PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ULIN BANJARMASIN

INSTALASI FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL
Jl. Jend A. Yani 43 Telp (0511) 3252180 – 3257470
Banjarmasin 70233

Pro – Justitia

VISUM et REPERTUM
VER/072/X/IGD/RSUD ULIN/2017

Saya yang bertandatangan dibawah ini, dr. Fauzan, Sp.F, sebagai dokter jaga Forensik Klinik
pada Rumah Sakit Umum Daerah Ulin Banjarmasin, beserta tim menerangkan bahwa atas
permintaan tertulis dari penyidik, Nama: Rizky P, Pangkat: BRIGADIR, NRP: 83110311,
Jabatan: Anggota jaga I sektor Banjarmasin Selatan, dengan nomor surat B/158/X/2017/SPKT,
tanggal satu Mei dua ribu tujuh belas, telah melakukan pemeriksaan di ruang Instalasi Gawat
Darurat Rumah Sakit Umum Daerah Ulin pada hari Kamis, tanggal satu Mei dua ribu tujuh
belas, pukul empat belas lewat tiga puluh menit Waktu Indonesia Tengah terhadap korban yang
menurut surat tersebut:-----------------------------------------------------------
Nama : ABUNAWAS BIN BUNYAMIN-------------------------
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI-------------------------------------------------------------
Tempat/Tgl lahir : BANJARMASIN, 11 OKTOBER 1987-----------------------------
Warga Negara : INDONESIA------------------------------------------------------------
Agama : ISLAM-------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : SWASTA (SUPIR)-----------------------------------------------------
Alamat : JL. KELAYAN A Gg. PELAMBOYAN RT 15 NO. 28 KEL.
MURUNG RAYA, KEC. BANJARMASIN SELATAN KOTA
BANJARMASIN.---------------------------------------------
Menurut surat penyidik orang tersebut diduga telah mengalami kecelakaan lalu lintas yang
terjadi di TKP Jl. Sukamaju Kel. Kelayan Timur Kec. Banjarmasin Selatan Kota Banjarmasin
pada hari kamis tanggal 1 Mei 2017 sekitar pukul 14.30.---------------------------------------------

1
-------------------------------------PADA PEMERIKSAAN TERDAPAT---------------------------
I. PEMERIKSAAN LUAR
1. Kronologis: Sekitar pukul sebelas tiga puluh Waktu Indonesia Tengah korban
menggunakan sepeda motor terjadi kecelakaan oleh korban di Jalan Anyar. Korban
melaju menggunakan kendaraan bermotor dengan kecepatan tinggi tanpa menggunakan
helm dan pada saat bersamaan, ada seorang bapak yang menyeberang jalan, korban
terkejut dan tidak sempat menghindar. Korban tersebut akhirnya menabrak bapak
tersebut. Korban terpelanting dan ditemukan pingsan di tempat kejadian. Korban
kemudian langsung dilarikan ke RSUD Ulin Banjarmasin.----------------------------------
2. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum: tampak sakit sedang.-------------------------------------------------------
b. Kesadaran: sadar.-------------------------------------------------------------------------------
c. Frekuensi napas: dua puluh empat kali per menit, normal.-------------------------------
d. Nadi: delapan puluh delapan kali per menit, normal.--------------------------------------
e. Suhu: tiga puluh tujuh koma dua derajat selsius, normal.---------------------------------
f. Tekanan darah: seratus sepuluh per delapan puluh milimeter air raksa, normal.-----
g. Kepala
- Dahi Kiri
Terdapat luka memar pada dahi kiri dengan diameter tiga koma lima sentimeter. Luka
terletak tiga koma lima sentimeter ke arah kiri dari sumbu tengah tubuh-----------------
h. Anggota gerak atas kiri
Terdapat luka lecet geser pada lengan bawah kanan dengan diameter tiga sentimeter.
Luka terletak dua sentimeter kearah kanan dari siku dan lima sentumeter dari sumbu
tengah lengan -------------------------------------------------------------------------------------

II. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tidak dilakukan pemeriksaan penunjang.--------------------------------------------------

III. KESIMPULAN
1. Telah diperiksa seorang laki-laki berusia tiga puluh tahun.----------------------------------
2. Saat diperiksa korban dalam keadaan sadar (I.2.b).-------------------------------------------
3. Terdapat luka memar pada dahi kiri akibat persentuhan benda tumpul (I.2.g).------------
4. Terdapat luka lecet geser pada lengan bawah kiri akibat persentuhan benda tumpul
(I.2.h).------------------------------------------------------------------------------------------------

2
 5. Kelainan pada poin tiga dan empat di atas tidak menimbulkan penyakit atau tidak
menganggu pekerjaan korban sehari-hari .------------------------------------------------------

IV. PENUTUP
Demikian VISUM et REPERTUM ini saya buat dengan sesungguhnya berdasarkan keilmuan

saya dan dengan mengingat sumpah jabatan dan berdasarkan lembaran Negara No. 350 tahun

1937 serta undang-undang No.8 tahun 1981.------------------------------------------------------------

Banjarmasin, 1 Mei 2017

Mengetahui,
Dokter Konsulen

dr. Fauzan, Sp.F,

NIP. 1312 1992