ANALISIS TINDAKAN KEPERAWATAN DOPS

1. Tindakan keperawatan yang dilakukan :

Perawatan luka
Nama Klien : Tn. F
Diagnosa Medis : Post Decompresi + Stabilisasi Posterior

2. Diagnosa Keperawatan : Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan

Gangguan neuromuskular

3. Prinsip tindakan dan rasional :

 Perawat melakukan cuci tangan
Rasional : Mengurangi transmisi mikrooganisme
 Perawat membaca Bismillah dan Do’a
Rasional : Bertawakal dan berserah diri kepada Allah SWT agar tindakan
yang dilakukan berjalan lancar dan dipermudahkan.
 Perawat menyiapkan alat
Rasional : Melengkap alat-alat yang dibutuhkan
 Perawat memasang APD (masker dan handscoon)
Rasional : Untuk melindungi diri
 Perawat memberikan salam kepada klien
Rasional : Guna membina hubungan saling percaya
 Perawat memberikan posisi yang nyaman kepada klien
Rasional : Memberikan posisi yang nyaman kepada klien dan
mempermudah tindakan
 Perawat menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan
Rasional : Agar klien mengetahui maksud dan tujuan tindakan
 Perawat memasang perlak/pengalas dibawah luka klien
Rasional : Agar memberikan kenyamanan kepada pasien
 Perawat meletakkan bengkok atau kantong plastik didekat klien
Rasional : Mempermudah dalam proses tindakan
 Buka balutan luka dengan menggunakan gunting verban. Bila balutan
lengket pada luka, basahi balutan yang menempel pada luka dengan NaCl
0,9% dan angkat balutan dengan pinset secara hati-hati.
Rasional : Memberikan rasa nyaman kepada klien
 Kaji kondisi luka serta kulit sekitar luka:
1) Lokasi luka dan jaringan tubuh yang rusak, ukuran luka meliputi luas
dan kedalaman luka (arteri, vena, otot, tendon dan tulang).
2) Kaji ada tidaknya sinus
3) Kondisi luka kotor atau tidak, ada tidaknya pus, jaringan nekrotik, bau
pada luka, ada tidaknya jaringan granulasi (luka berwarna merah muda
dan mudah berdarah).
4) Kaji kulit sekitar luka terhdap adanya maserasi, inflamasi, edema dan
adanya gas gangren yang ditandai dengan adanya krepitasi saat
melakukan paplpasi di sekitar luka.
5) Kaji adanya nyeri pada luka
Rasional : Untuk memberikan rasa nyaman kepada klien dan memantau
keadaan luka klien guna memberikan pengobatan lanjut.
 Cuci perlahan-lahan kulit disekitar ulkus dengan sabun khusus untuk
mencuci luka (Cutisoft) kemudian bilas dengan cairan Nacl, keringkan
perlahan-lahan dengan cara mengusapkan secara hati-hati dengan kasa
kering
Rasional : Memberikan rasa nyaman kepada klien dan menjaga kebersihan
luka klien.
 Perawat mengganti sarung tangan dengan sarung tangan steril
Rasional : Menjaga kesterilan dalam perawatan luka
 Bersihkan luka:
1) Bila luka bersih dan berwarna kemerahan gunakan cairan NaCl 0,9%
2) Bila luka infeksi, gunakan cairan NaCl 0,9% dan antiseptik iodine 10%
3) Bila warna luka kehitaman:. Ada jaringan Nekrotik, gunakan NaCl
0,9%. Jaringan nekrotik dibuang dengan cara digunting sedikit demi
sedikit sampai terlihat jaringan granulasi.
4) Bila luka sudah berwarna merah, hindari jangan sampai berdarah
5) Bila ada gas gangren, lakukan masase ke arah luka
Rasional : Memberikan rasa nyaman kepada klien dan mengurangi
terjadinya infeksi
 Bila terdapat sinus lubang, lakukan irigasi dengan menggunakan Nacl
0,9% dengan sudut kemiringan 45° sampai bersih, irigasi sampai
kedalaman luka karena pada sinus terdapat banyak kuman
Rasional : Untuk mengurangi terjadinya infeksi
 Lakukan penutupan luka:
a. Cara Konvensional:
- Bila luka bersih, tutup luka dengan 2 lapis kain kasa yang telah
dibasahi dengan NaCl 0,9% dan diperas sehingga kasa menjadi
lembab. Pasang kasa lembab sesuai kedalaman luka (hindari mengenai
jaringan sehat di pinggir luka), lalu tutup dengan kain kasa kering dan
jangan terlalu ketat.
- Bila luka infeksi, tutup luka dengan 2 lapis kasa lembab dengan NaCl
0,9% dan betadin 10%, lalu tutup dengan kasa kering.
b. Bila menggunakan balutan modern
a) Transparant film: balutan yang dapat mendukung terjadinya
autolitik debridement dan digunakan pada luka partial
thickness.
b) Kontraindikasi pada luka dengan eksudat banyak dan sinus
c) Hidroaktif gel: digunakan untuk mengisi jaringan
mati/nelrotik,mendukung terjadinya autolitik debridement,
membuat kondisi lembab pada luka ynag kering/nelrotik, luka
ynag berwarna kuning dengan eksudat minimal.
d) Hidroselulosa Digunakan untuk menyerap cairan (hidrofiber)
dan membentuk gel yang lembut, mendukung proses autolitik
debridement, meningkatkan proses granulasi dan reepitelisasi,
meningkatkan kenyamanan pasien dengan mengurangi rasa
sakit, menahan stapilococcus aureus agar tidk masuk ke dalam
luka.
e) Calsium Alginate Digunakan sebagai absorban, mendukung
granulasi pada luka. Digunakan pada warna luka merah,
eksudat dan mudah berdarah.
f) METCOVASIN Digunakan untuk memproteksi kulit,
mendukung proses autolisis debridement pada luka dengan
kondisi nekrotik atau granulasi / superfisial.
g) MYCOSTATINE DAN METRONIDAZOLE Berguna untuk
melindungi kulit akibat candida, untuk mengurangi bau akibat
jamurdan bakteri anaerob, mengurangi nyeri dan peradangan.
 Bila pembuluh darah vena mengalami kerusakan, lakukan kompresi
dengan menggunakan verban elastis.
 Rasional : menghindari terjadinya perdarahan
 Merapikan alat
Rasional : Merapikan peralatan
 Membuka sarung tangan dan mencuci tangan
Rasional : Mencegah transmisi mikroorganisme
 Mengevaluasi respon pasien baik secara verbal maupun nonverbal
Rasional : Untuk mengevaluasi keadaan pasien
 Menyusun rencana tindak lanjut : jadwal pengantian balutan yang akan
datang dan rencana edukasi kepada klien dan keluarga.
Rasional : untuk pengobatan lanjut klien dan memberikan informasi
mengenai keadaan klien.
 Dokumentasi tindakan dan hasil evaluasi perkembangan keadaan luka
1) Ukuran luka
2) Kondisi luka
3) Kondisi kulitsekitar luka
4) Rasa nyeri pada luka
5) Jenis balutan yang digunakan

4. Tujuan tindakan :
- Untuk proses penyembuhan luka
- Mencegah terjadinya infeksi dan kerusakan kuit lebih lanjut
- Meningkatkan rasa nyaman klien

5. Bahaya yang mungkin terjadi akibat tindakan tersebut dan cara

pencegahannya :
No Bahaya-bahaya Pencegahannya
1. Terjadi perdarahan apabila kurang Lebih berhati-hati dalam melakukan
berhati-hati dalam melakukan tindakan
tindakan
2. Terjadi nyeri apabila perawat Secara perlahan melakukan tindakan
terlalu keras dalam melakukan
tindakan

6. Evaluasi (hasil yang didapat dan maknanya) :

- Klien mengatakan merasa lebih nyaman
- Luka klien menjadi bersih
 Banjarmasin, 3 Oktober 2018
Ners muda,

(M. Noor Huda, S.Kep)

Preseptor klinik,

(Abdul Wahab, S.Kep.,Ns)