SURAT PERAKUAN GURU PENGIRING

MAKLUMAT GURU PENGIRING

Nama : ……………………………………………………………………………….. No.K/P : ………………………………………………

Alamat Tempat Bertugas : …………………………………………………………………………………………………………….......

…………………………………………………………………………… No.Telefon Sekolah : ……………………………………………

No. Telefon Rumah : ………………………………………….. No.Telefon Bimbit : ……………………………………………..

MAKLUMAT AKTIVITI / PROGRAM

Nama Aktiviti : …………………………………………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

Pengelola : …………………………………………………………………………………………………………………………………………

Tarikh : …………………………………………. Tempat : ……………………………………………………………………………………

Saya penama tersebut di atas dengan rela menerima tugas sebagai guru pengiring kepada peserta
program tersebut. Saya bagi pihak Jabatan Pendidikan Sabah atau pihak pengelola program akan
sedaya upaya saya mengambil segala langkah keselamatan terhadap semua peserta program di
bawah jagaan saya sepanjang program berjalan.

Sehubungan dengan itu,saya akan segera menghubungi ibu bapa/pihak berkenaan sekiranya berlaku
sebarang kemalangan atau kejadian terhadap peserta.

Saya juga akan cuba mendapatkan bantuan dari pihak berkenaan untuk memberikan rawatan
perubatan kepada peserta di bawah jagaan saya sekiranya perlu.

Tandatangan Guru Pengiring : ………………………………………………….. Tarikh : …………………………………………

Nama Penuh (Huruf Besar) : ………………………………………………………………………………………………………………

Disahkan oleh :

Tandatangan :

Nama Guru Besar/Penolong Kanan :

Jawatan :

Tarikh :