PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA UTARA

D I N A S P E N D I D I K A N
SEKOLAH MENENGAH ATAS (SMA) NEGERI 3 PANYABUNGAN
Jl. Prof. Andi Hakim (Komplek STAIM) Desa Pidoli Lombang Kecamatan Panyabungan Kota,
Kodepos 22915 Website : www.sman3pyb.sch.id e-mail : sman3pyb@gmail.com

KUITANSI

Telah diterima dari : Bendahara Pembantu Pengeluaran SMAN 3 Panyabungan

(Kegiatan Bimtek Kurikulum 2013 )
Banyaknya Uang : 85 JP x Rp. 150.000 = Rp. 12.750.000
Terbilang : Dua Belas Juta Tujuh Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah
Untuk keperluan : Honorarium Narasumber/Pemateri

Setuju Dibayar Lunas dibayar Panyabungan, 24 April 2019

Kepala SMAN 3 Panyabungan Bendahara Pengeluaran Yang Menerima

Materai
Rp. 6000

Dra. Hj. Lesnatarida, MM Anita Rahmadona, S.Pd Drs. Mahmud Arifin, M.Pd
NIP. 19670302 199203 2 004 NIP. 19800430 200604 2 023 NIP.19640201 198901 1 001
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
DINAS PENDIDIKAN
Jalan Pemuda 134 Semarang 50132 Telp (024) 3515301,
Faximile (024) 3520071

KUITANSI

Telah diterima dari : Kuasa Pengguna Anggaran Satker Dinpendik Prov. Jateng (03)
(Kegiatan Penjaminan Kepastian Layanan Pendidikan SMP)
Banyaknya Uang : Rp. ......................................................................
Terbilang : .............................................................................
Untuk keperluan : Pemberian Dana Bantuan Sosial Pelatihan Sekolah Tingkat SMP

Setuju Dibayar Lunas dibayar Semarang, September 2015

Pejabat Pembuat Komitmen Bendahara Pengeluaran Yang Menerima
Kegiatan Pembantu Kepala Sekolah
SMPN ...............
Kab/Kota .....

Drs. Tri Handoyo, M. Pd Mulyoko Prabowo, S.Pd ...........................................................

NIP. 19600131 198103 1 007 NIP. 19610730 198302 1 00 NIP. ..............................................

Catatan:
- Kuitansi ini akan berlaku jika Blockgrant sudah ditransfer ke Rekening.
- Kuitansi tanpa materai diserahkan Dinas Pendidikan Kabupaten/kota dan Arsip Sekolah
- *) coret yang tidak perlu
 KOP SEKOLAH

PERNYATAAN PERTANGGUNGJAWABAN MUTLAK

Yang bertanda tangan dibawah ini saya,

Nama : .........................................................
Jabatan : Kepala SMPN ..................................
Sebagai : Sekolah Induk/Imbas*
Alamat Lembaga : Jl. ..................................................
Kabupaten/Kota : ................................
Telepon Sekolah : (.....) .......................
Nomor HP Kasek : ..................................

Bertanggung jawab mutlak atas penggunaan Dana Bantuan Sosial Pelatihan Sekolah Tingkat SMP
dari Dinas Pendidikan Provinsi ke sekolah, meliputi seluruh pelaksanaan kegiatan, yang
dilaksanakan di sekolah, substansi kegiatan, bukti administrasi kegiatan, penggunaan keuangan,
sesuai dengan Petunjuk Teknis Pelatihan Sekolah Tingkat SMP.
Apabila dalam pelaksanaan kegiatan terjadi penyimpangan dan/atau penyelewengan terhadap
penggunaan dana bantuan maka saya siap menjalani proses hukum, sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.

Semarang, 25 September 2015

Yang menyatakan
Kepala Sekolah
SMPN ......................

Materai
Rp. 6000

..............................................................
NIP. ...................................................

Catatan :
- *) coret yang tidak perlu;
- Sekolah membuat 2 (dua) rangkap (bermaterai) dikirimkan ke Dinas Pendidikan Provinsi dan
Kabupaten/kota.
 KOP SEKOLAH

Pernyataan Kesanggupan
Dana Bantuan Sosial Pelatihan Sekolah Tingkat SMP
Tahun 2015

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .........................................................
Jabatan : Kepala SMPN ..................................
Sebagai : Sekolah Induk/Imbas*
Alamat Lembaga : Jl. ..................................................
Kabupaten/Kota : ................................
Telepon Sekolah : (.....) .......................
Nomor HP Kasek : ..................................

Berdasarkan Surat Perjanjian Pemberian Bantuan Pemberian Dana Bantuan Sosial Pelatihan
Sekolah Tingkat SMP Nomor : 002/A/2000/IX/2015 tanggal 25 September 2015, antara Pejabat
Pembuat Komitmen Kegiatan Penjaminan Kepastian Layanan Pendidikan SMP Dinas Pendidikan
Provinsi Jawa Tengah dengan Kepala Bidang yang menangani SMP Dinas Pendidikan Kab/Kota
....................., dengan ini menyatakan hal-hal sebagai berikut :
1. Bantuan Pemberian Dana Bantuan Sosial Pelatihan Sekolah Tingkat SMP yang kami terima,
digunakan untuk membiayai kegiatan Pelaksanaan Pelatihan Sekolah Tingkat SMP Tahun
2015;
2. Kami sanggup melaksanakan Kegiatan Pelatihan Sekolah Tingkat SMP, sesuai dengan Panduan
Pelaksanaan Pelatihan Sekolah Tingkat SMP Tahun 2015.
3. Kami sanggup membuat Laporan Pertanggungjawaban Kegiatan Pelatihan Sekolah Tingkat
SMP dengan benar, dan diserahkan kepada Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Tengah, serta
tembusan kepada Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota.
4. Kami bertanggungjawab sepenuhnya terhadap seluruh penyelengaraan kegiatan sesuai
Panduan Pelatihan Sekolah Tingkat SMP Tahun 2015.
5. Kami bersedia diaudit dan dikenakan sanksi sesuai ketentuan hukum yang berlaku, termasuk
pemblokiran dana dan pengembalian dana yang telah diterima jika terbukti terjadi
penyimpangan.
Demikianlah surat pernyataan kesanggupan ini kami buat dengan sadar dan penuh rasa tanggung
jawab.
Semarang, 25 September 2015
Yang menyatakan
Kepala Sekolah
SMPN .........................................
Materai
Rp. 6000

............................................................
.
NIP. ..................................................
Keterangan :
- *) coret yang tidak perlu;
- Sekolah membuat 2 (dua) rangkap (bermaterai) dikirimkan ke Dinas Pendidikan Provinsi dan
Kabupaten/kota.
KETERANGAN PENGISIAN :
1. Silahkan mengisi format yang masih kosong (.................);
2. *) Coret/hilangkan yang tidak diperlukan;
3. Hilangkan “catatan” pada lembar kuitansi dan lembar lainnya pada saat
akan diprint;