KUISIONER PASIEN RAWAT INAP & RAWAT JALAN d.Kejelasan memberikan informasi c.

Toilet
2 DOKTER d.Halaman Parkir
Nama Pasien : ..................................................... a.Keramahan & Kesopanan e.Kantin
b.Perhatian & Ketanggapan f.Tempet Ibadah
Nama Pengisi : ..................................................... c.Respon saat melayani Lain-lain sebutkan (...................)
d.Kejelasan memberikan informasi 1. Dari manakah anda mendapat informasi tentang RS ISLAM
Hub dgn Pasien : ..................................................... 3 KEPERAWATAN KARAWANG ?
a.Keramahan & Kesopanan
Alamat : ..................................................... b.Perhatian & Ketanggapan a.Rujukan asuransi b. Rekomendasi Perusahaan
c.Respon saat melayani
Ruangan : ..................................................... d.Kejelasan memberikan informasi c.Rekomendasi kerabat/klrga d. Rekomendasi teman e. Spanduk /
NO BAGIAN BS B C K Leaflet
Nama Dokter : ..................................................... 4 LABORATORIUM
a.Keramahan & Kesopanan
f. Lain-lain sebutkan :..................................
b.Perhatian & Ketanggapan
Tanggal : .....................................................
c.Respon saat melayani
2.Jika anda membutuhkan pelayanan kesehatan, apakah anda bersedia
d.Kejelasan memberikan informasi
Pendidikan : ..................................................... untuk datang kembali
5 RADIOLOGI
a.Keramahan & Kesopanan
Penanggung a. YA b. TIDAK
b.Perhatian & Ketanggapan
c.Respon saat melayani
a.PT b. Asuransi c. Pribadi d. Lain-lain d.Kejelasan memberikan informasi 3. Jika anda membutuhkan pelayanan kesehatan apakah anda bersedia
6 FARMASI untuk datang kembali ?
Assalamu’alaikum Wr. Wb. a.Keramahan & Kesopanan
b.Perhatian & Ketanggapan a. YA b. TIDAK
Kami mengucapkan terimakasih atas pilihan anda beserta keluarga c.Respon saat melayani
untuk mempercayakan pelayanan kesehatan diRumah Sakit Islam 4. berapalamakah anda menunggu obat dari farmasi ?
d.Kejelasan memberikan informasi
karawang kami berharap anda dan keluarga memperoleh pelayanan
7 FISIOTERAPI
kesehatan yang memuaskan baik di bidang medis maupun non medis.
a.Keramahan & Kesopanan a. < dari 5 menit b. 5-10 menit c. 10-15 menit
Untuk meningkatkan kualitas pelayanan kami, maka kami mohon
sejenak waktu anda untuk memberitahukan pengalaman anda selama b.Perhatian & Ketanggapan d. 15-30 menit e. >30 menit
merasakan pelayanan di rs islam karawang dengan mengisi kuisioner c.Respon saat melayani
yang kami sediakan dan memasukan nya kekotak saran. Atas masukan d.Kejelasan memberikan informasi saran dan komentar anda:
saran dan kerjasamanya, kami ucapkan banyak terimakasih NO BAGIAN BS B C K
8 KASIR -----------------------------------------------------------------------------------------------
Wassalam a.Keramahan & Kesopanan -----------------------------------------------------------------------------------------------
b.Perhatian & Ketanggapan
-----------------
Berapakali anda dirawat di RS ISLAM KARAWANG? c.Respon saat melayani
d.Kejelasan memberikan informasi
a.Pertama kali b. 2-4 kali c. 5-7 kali d. Lebih dari 7 9 PETUGAS KEAMANAN
a.Keramahan & Kesopanan
mohon beri tanda ceklis pada jawaban yang anda pilih : b.Perhatian & Ketanggapan
c.Respon saat melayani
keterangan : d.Kejelasan memberikan informasi
10 PETUGAS KEBERSIHAN
BS : Baik Sekali B : Baik C : Cukup K : Kurang a.Keramahan & Kesopanan Terimakasih atas perhatian dan kerja samanya
b.Perhatian & Ketanggapan
O BAGIAN BS B C K c.Respon saat melayani HORMAT KAMI
1 PETUGAS PENDAFTARAN 11 SARANA DAN PRA SARANA
a.Keramahan & Kesopanan a.Ruang tunggu PEMASARAN DAN HUMAS RS ISLAM KARAWANG
b.Perhatian & Ketanggapan b.Kamar Periksa
c.Respon saat melayani