Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTEK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Puspita Dyah Ardyani Isnanto Putri

Tempat dan Tanggal Lahir : Semarang, 14 Januari 1989

Alamat : Perum. Sukolilo Dian Regency 2 Jl. Sukolilo Mulia III no. 41

Surabaya – Jawa Timur

Telepon : 081225106150

Dengan ini menyatakan bahwa saya memiliki tempat praktek di “Klinik MedicElle” yang
beralamat di Jalan Raya Gubeng no. 11 Surabaya , Telepon 031-30008008/031-3009009.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Surabaya, 27 Februari 2019


Yang Membuat Pernyataan,

dr. Puspita Dyah Ardyani Isnanto Putri

Anda mungkin juga menyukai