SURAT IZIN ORANG TUA

Pada Hari selasa tanggal 21 Agustus 2018, Saya yang bertanda tangan di bawah ini
:

Nama : SUBANDI

Tempat / Tanggal Lahir : Banyuwangi, 28 Nopember 1947

Alamat : Dusun Kerajan, Desa Sumbersari, RT 03/03,

Kecamatan Srono, Kabupaten Banyuwangi.

Dengan Ini Menyatakan Dengan Sebenar – benarnya bahwa sebagai Orang tua
memberikan ijin kepada :

Nama : KUKUK MUAWANAH

Tempat / tanggal Lahir : Banyuwangi, 04 Desember 1977

Alamat : Dusun Kerajan, Desa Sumbersari, RT 03/03,

Kecamatan Srono, Kabupaten Banyuwangi.

Untuk Bekerja di Taiwan sebagai Pembantu Rumah Tangga sesuai dengan

persyaratan dan ketentuan yang telah di tetapkan.

Demikian surat pernyataan ini di buat agar dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

TKI ORANG TUA

Kukuk Muawanah Subandi

Mengetahui

KEPALA DESA

Drs. Khamdan