Model Dokumentasi Keperawatan
Model Dokumentasi Keperawatan
KATA PENGANTAR
Segala puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena atas rahmat dan karunia-
Nya sehingga kami dapat menyelesaikan makalah Kebutuhan Dasar Manusia kami dengan judul
“Pendekatan Model Dokumentasi keperawatan”.
Dalam menyusun makalah ini, kami banyak menemui kesulitan dan hambatan sehingga kami tidak
terlepas dari segala bantuan, arahan, dorongan semangat dari berbagai pihak. Dan akhirnya kami
dapat menyelesaikan makalah ini. Oleh karena itu kami ingin menyampaikan ucapan terima kasih
dan penghargaan yang setinggi-tingginya kepada berbagai pihak yang telah membantu kami yang
tidak dapat kami sebutkan satu persatu. Terima kasih atas kesabaran dan keikhlasannya dalam
memberikan masukan, motivasi dan bimbingan selama penyusunan makalah ini.
Segala kemampuan dan daya upaya telah kami usahakan semaksimal mungkin, namun kami
menyadari bahwa kami selaku penulisan makalah ini masih jauh dari kesempurnaan. Oleh karena itu,
kami mengharapkan kritik dan saran yang bersifat membangun dari para pembaca. Penulis berharap
semoga hasil makalah ini memberikan manfaat bagi kita semua, Amin.
Penulis
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Proses profesionalisme bidang keperawatan merupakan proses berubah jangka panjang yang
melibatkan berbagai pihak, baik dari kalangan keperawatan sendiri ataupun dari kalangan non
keperawatan. Hal ini berarti bahwa perawat harus mau berubah dan mengikuti perubahan ke arah
yang lebih baik. Dengan demikian, perawat harus berani menghadapi konsekuensi-konsekuensi dan
implikasi-implikasi guna menampilkan ciri profesi dalam dirinya, yaitu sebagai perawat profesional.
Keperawatan di Indonesia telah mengalami perubahan konsep dan terjadi pergeseran yang sangat
penting. Salah satu pergeseran penting yang terjadi dalam proses profesionalisasi keperawatan
adalah dalam pelaksanaan tindakan keperawatan. Pada awalnya, penekanan lebih ke arah prosedur,
tanpa adanya penekanan terhadap landasan pengetahuan ilmiah dan metode ilmiah yang bersifat
logis dan sistematis. Sekarang keduanya berjalan seiring yang dikenal sebagai proses keperawatan.
Antara profesionalisme keperawatan dengan dokumentasi proses keperawatan saling terkait.
Tuntutan masyarakat terhadap pelayanan kesehatan sangatlah penting. Tuntutan profesi adalah
dokumentasi keperawatan yang bertanggung jawab, baik dari aspek etik maupun aspek hukum.
B. Rumusan masalah
3. Apa saja kerugian dan keuntungan dari masing-masing model dokumentasi keperawatan?
C. Tujuan
Tujuan kami mengangkat topik pendekatan model dokumentasi keperawatan adalah untuk
memberikan sedikit pemahaman tentang bagaimana model dokumentasi keperawatan. Selain itu
dengan mempelajari model dokumentasi keperawatan dapat menjamin tumbuhnya pandangan,
sikap, dan cara berpikir profesional pada setiap pemberian asuhan keperawatan. Membantu
mahasiswa dalam proses pembelajaran, sehingga mahasiswa dapat belajar ataupun
membandingkan antara teori dan praktik. Merupakan sumber data pendidikan dan pengajaran
karena berisi kronologis asuhan keperawatan dan merupakan referensi riset.
D. Metode Penulisan
Dalampenulisanmakalahinipenyusunmenggunakanmetode:
1. Perpustakaan
2. Diskusi Kelompok
3. Literatur internet
E. Sistematika
Bab I Pendahuluan
A. LatarBelakang
B. Rumusan Masalah
C. TujuanPenulisan
D. MetodePenulisan
E. Sistematika
Bab II Pembahasan
Bab III Penutup
A. Kesimpulan
B. Saran
BAB II
PEMBAHASAN
Aspek komunikasi, dokumentasi keperawatan dan standar dokumentasi merupakan tiga aspek
penting dalam pendokumentasian. Perawat harus memahami aspek tersebut dalam
mendokumentasikan asuhan keperawatan demi upaya meningkatkan kualitas pendokumentasian
keperawatan.
a. Komunikasi
Komunikasi yang efektif memungkinkan perawat untuk mengkomunikasikan kepada rekan sejawat
atau tenaga kesehatan lainnya tentang apa yang sudah, sedang dan yang akan dilakukan.
b. Dokumentasi keperawatan
c. Standar dokumentasi
Standar dokumentasi merupakan standar yang dibuat untuk mengukur kualitas dan kuantitas
dokumentasi keperawatan. Standar ini juga bisa dimanfaatkan sebagai pedoman praktik dalam
memberikan tindakan keperawatan.
Model dokumentasi keperawatan merupakan model dokumentasi dimana data-data klien
dimasukan kedalam suatu format, catatan dan prosedur dengan tepat yang dapat memberikan
gambaran perawatan secara lengkap dan akurat. Dalam catatan ini dapat diketahui secara jelas siapa
yang mencatat, dimana catatan dibuat, bagaimana cara mencatat, kapan catatan dibuat dan
dibutuhkan, dan dalam bentuk apa catatan tersebut dibuat. Sedangkan teknik dokumentasi
keperawatan merupakan cara menggunakan dokumentasi keperawatan kedalam proses
keperawatan.
Model dokumentasi SOR ini dapat dibuat dengan formulir grafik, format pemberian obat, format
catatan perawat termasuk riwayat penyakit klien, riwayat perawatan perawatan dan perkembangan
pasien, pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan diagnostik, formulir masuk Rumah sakit dan
formulir untuk tindakan operasi yang ditandatangani oleh pasien dan keluarga.
Model dokumentasi SOR terdiri dari 5 kompnen, yaitu:
d. Catatan perawat.
Tanggal
Waktu
Sumber
Catatan Perkembangan
Waktu Intervensi
P/D/F/G
Meliputi:
- Pengkajian Keperawatan
- Diagnosa Keperawatan
- Rencana Keperawatan
- Tindakan Keperawatan
- Evaluasi Keperawatan
Tanda Tangan
Sumber : P : perawat
D : dokter
F : fisioterapi
G : ahli gigi
c. Memerlukan pengkajian data dari beberapa sumber untuk menentukan masalah dan intervensi
yang akan diberikan kepada klien.
a. Data dasar
Data dasar merupakan kumpulan informasi tentang klien yang berisi semua informasi-informasi yang
telah dikaji dari klien sejak pertama kali masuk Rumah Sakit. Data dasar ini meliputi: riwayat klien
tentang keadaan umum klien, riwayat keluarga, keadaan penyakit yang dialami pasien, tindakan
keperawatan yang pernah diberikan, pemeriksaan fisik, dan data-data penunjang (laboratorium dan
diagnostik).
b. Daftar masalah
Daftar masalah merupakan hasil penafsiran dari data dasar atau hasil analisis dari perubahan data.
Daftar ini mencerminkan keadaan atau nilai yang tidak normal dari data yang didapat dengan
menggunakan urutan prioritas yang dituliskan ke dalam daftar masalah dan diberikan pada setiap
pergantian shift.
· Data yang telah teridentifikasi dari data dasar disusun sesuai dengan tanggal identifikasi
masalah.
· Daftar masalah ditulis pertama kali oleh perawat yang pertama kali bertemu dengan klien
ataupun orang yang diberi tanggungjawab untuk menuliskannya.
· Tiap masalah diberikan tanggal, nomor, rumusan masalah, serta nama perawat yang
menemukan masalah tersebut.
Tgl
No
Masalah Klien
Diidentifikasi oleh
Masalah Klien
1.
(perawat yang mengidentifikasi masalah klien)
Daftar rencana awal merupakan rencana yang dapat dikembangkan secara spesifik untuk setiap
masalah.
Daftar rencana awal asuhan keperawatan terdiri dari tiga komponen, yaitu:
1. Pemeriksaan diagnostik.
2. Manajemen kasus atau disebut juga usulan terapi (pengobatan, kegiatan yang tidak boleh
dilakukan, diet, penanganan khususdan observasi yang harus dilakukan).
d. Catatan perkembangan
Catatan perkembangan merupakan catatan tentang perkembangan dari keadaan klien yang
didasarkan pada setiap masalah yang ditemukan pada klien. Revisi atau pembaharuan rencana dan
tindakan mengikuti perubahan dari keadaan klien. Catatan perkembangan ini berisi perkembangan
atau kemajuan dari setiap masalah kesehatan klien.
1. SOAP, yaitu Subjective (data subjektif), Objective (data objektif), Analisist(analisa), Planning
(perencanaan).
2. SOAPIER, yaitu Subjective (data subjektif), Objective (data objektif), Analisist(analisa), Planning
(perencanaan), Implementation (implementasi atau tindakan), Evaluation(evaluasi), dan
Reassessment (penaksiran/ peninjauan kembali/ pengkajian ulang).
Data dasar
Daftar masalah
Rencan intervensi
Catatan perkembangan
DS :
DO:
1.
1.
2.
3.
DS :
DO:
2.
Dst
1.
2.
3.
S
O
1. Fokus catatan asuhan keperawatan lebih menekankan pada masalah klien dan proses
penyelesaiannya dan proses penyelesaian masalah.
1. Dapat menimbulkan kebingungan jika setiap hal harus dimasukkan dalam daftar masalah.
Dibawah ini merupakan jenis-jenis catatan yang dapat digunakan dalam model keperawatan POR
(progress-oriented-record) yaitu:
a. Catatan perawatan
1. Pengkajian satu orang atau lebih tenaga keperawatan tentang keadaan klien.
1. Hasil observasi yang dilakukan perawat, pengukuran yang dilakukan secara berulang, dan yang
tidak perlu ditulis secara naratif.
2. Catatan klinik, catatan keseimbangan cairan dalam 24 jam, catatan pengobatan dan catatan
harian tentang asuhan keperawatan.
2. Pengobatan terakhir.
6. Jaringan dukungan.
8. Agama.
Þ Informasi untuk profesi kesehatan yang akan melanjutkan perawatan klien selanjutnya,
mencakup:
3. Identifikasi tindakan pencegahan yang perlu diikuti atau dilaksanakan klien ketika melakukan
asuhan keperawatan mandiri.
4. Pemeriksaan tanda dan gejala komplikasi yang perlu dilaporkan klien jika dialami klien
nantinya.
5. Pemberian daftar nama dan nomor telpon tenaga kesehatan yang bisa dihubungi klien.
1. Data dasar didokumentasikan untuk setiap klien dan disimpan sebagai catatan yang permanen.
2. Daftar diagnosis keperawatan ditulis ketika klien pertama kali masuk Rumah sakit dan
menyediakan daftar isian untuk semua diagnosis keperawatan.
4. SOAPIER digunakan sebagai catatan respon klien terhadap intervensi yang akan diberikan
kepada klien .
2. Data masalah dipergunakan untuk asuhan keperawatan dalam waktu yang lama dan juga untuk
masalah yang kronis.
7. Keadaan klien sebagai pengaruh dari intervensi, dibuat denga simbol “E (evaluation)”.
Tanggal
Jam
Pendokumentasian (Remarks)
............
............
............
............
..........
..........
..........
..........
P# 1.................
I# 1.................
2..................
E# S................
O................
A................
P.................
Model dokumentasi POS (process-oriented-system) yang disebut juga dengan model dokumentasi
fokus adalah suatu model dokumentasi yang berorientasi pada proses keperawatan mulai dari
pengumpulan data klien, diagnosis keperawatan (masalah yang muncul), penyebab masalah, atau
definisi karakteristik yang dinyatakan sesuai dengan keadaan klien.
Catatan perkembangan pada model dokumentasi Fokus ditulis dengan menggunakan format DAR,
yaitu:
2. Action (A), yaitu: tindakan keperawatan yang segera atau yang akan dilakukan.
3. Response (R), yaitu respon klien terhadap tindakan medis dan tindakan keperawatan yang telah
diberikan kepada klien.
2. Sifatnya fleksibel.
1. Dapat membingungkan, khususnya antara intervensi yang belum dan sudah dilakukan.
Þ Format Model Dokumentasi Process-Oriented-System adalah :
Masalah
Tanggal :
Tanda Tangan
1. .............
Datum :
Action :
Response :
Sistem dokumentasi core merupakan sistem dokumentasi pusat yang merupakan bagian terpenting
dari sistem dokumentasi dalam proses keperawatan. Catatan perkembangan pada Model
Dokumentasi Core, ditulis dengan menggunakan Format DAE, yaitu:
2. Action (A), yaitu: tindakan keperawatan yang segera atau yang akan dilakukan.
3. Evaluation (E) : evaluasi untuk melihat respon klien terhadap tindakan medis dan tindakan
keperawatan yang telah diberikan kepada klien.
2. Flow sheet.
3. Masalah keperawatan
Diagnosis Keperawatan
Tanggal :
Tanda Tangan
1.............
Data :
Action :
Evaluation :
PENUTUP
A. KESIMPULAN
Sebagai seorang calon tenaga medis khususnya dalam bidang keperawatan asuhan keperawatan
sangatlah harus diperhatikan. Asuhan keperawatan berkaitan erat dengan dokumentasi
keperawatan. Dalam pendokumentasian keperawatan terdiri dari beberapa macam model, yaitu:
B. SARAN