MENU U

BOS-K7 TW1 BOS-K7A TW1

BOS-K7 TW2 BOS-K7A TW2

PILIH
SESUAI BOS-K7 TW3 BOS-K7A TW3
TRIWULAN

Nama Sekolah :
Alamat :
Desa : BOS-K7 TW4 BOS-K7A TW4
Kecamatan :
Kabupaten : LAMPIRAN BOS-K7
Provinsi :
Nama KS : BOS-K7A 1 TAHUN
NIP KS :
Nama Bendahara :
NIP Bendahara :
LAPOR 3 BELANJA 1 TAHUN
Komite Sekolah :
Pengurus Barang :
NIP Peng. Brg :
ENU UTAMA
BOS-K7A TW1 BOS-09 TW1

BOS-K7A TW2 BOS-09 TW2

BOS-K7A TW3 BOS-09 TW3

BOS-K7A TW4 BOS-09 TW4

BOS-K7

TAHUN

JA 1 TAHUN
 REALISASI PENGGUNAAN DANA TIAP JENIS ANGGARAN
TAHUN ANGGARAN 2018
Periode Tanggal : 02 Januari 2018 s.d. 31 Maret 2018 (Triwulan ke Satu)

Nama Sekolah : Formulir BOS-K7

Kecamatan : Diisi oleh Sekolah
Kabupaten : Dikirim ke Tim Manajemen Kab/Kota
Provinsi :

Penggunaan dana per sumber dana

No.
Uraian Kegiatan Jumlah Bantuan
Kode Rutin Pusat Provinsi Kab/Kota
Lain

1 2 3 4 5 6 7 8
A Penerimaan terdiri dari :
Saldo Tahun Lalu + Bunga Bank
Bantuan Operasional Sekolah Triwulan I
Bunga Bank -
-
-
Total Penerimaan -

B Penggunaan Dana :
I Program Sekolah
1 Pengembangan Kompetensi Lulusan -
1 1.1
2 1.1
3 1.1
4 1.1
5 1.1
6 1.1
7 1.1
8 1.1
9 1.1
10 1.1
11 1.1
12 1.1
13 1.1
14 1.1
15 1.1
16 1.1
17 1.1
18 1.1
19 1.1
20 1.1
21 1.1
22 1.1

2 Pengembangan Standar Isi -

1 1.2
2 1.2
3 1.2
4 1.2
5 1.2
 Penggunaan dana per sumber dana
No.
Uraian Kegiatan Jumlah Bantuan
Kode Rutin Pusat Provinsi Kab/Kota
Lain

1 2 3 4 5 6 7 8
6 1.2
7 1.2
8 1.2
9 1.2
10 1.2
11 1.2
12 1.2
13 1.2
14 1.2
15 1.2
16 1.2
17 1.2
18 1.2
19 1.2
20 1.2
21 1.2
22 1.2
23 1.2
24 1.2
25 1.2
26 1.2
27 1.2
28 1.2
29 1.2
30 1.2
31 1.2
32 1.2
33 1.2

3 Pengembangan Standar Proses -

1 1.3
2 1.3
3 1.3
4 1.3
5 1.3
6 1.3
7 1.3
8 1.3
9 1.3
10 1.3
11 1.3
12 1.3
13 1.3
14 1.3
15 1.3
16 1.3
17 1.3
18 1.3
19 1.3
 Penggunaan dana per sumber dana
No.
Uraian Kegiatan Jumlah Bantuan
Kode Rutin Pusat Provinsi Kab/Kota
Lain

1 2 3 4 5 6 7 8
20 1.3
21 1.3
22 1.3
23 1.3
24 1.3
25 1.3
26 1.3
27 1.3
28 1.3
29 1.3
30 1.3
31 1.3
32 1.3
33 1.3
34 1.3
35 1.3
36 1.3
37 1.3
38 1.3
39 1.3
40 1.3
41 1.3
42 1.3

4 Pengembangan Pendidik Dan Tenaga Kependidikan -

1 1.4
2 1.4

5 Pengembangan Sarana Dan Prasarana Sekolah -

1 1.5
2 1.5
3 1.5
4 1.5
5 1.5
6 1.5
7 1.5
8 1.5
9 1.5
10 1.5
11 1.5
12 1.5
13 1.5
14 1.5
15 1.5
16 1.5

6 Pengembangan Standar Pengelolaan -

1 1.6
2 1.6
 Penggunaan dana per sumber dana
No.
Uraian Kegiatan Jumlah Bantuan
Kode Rutin Pusat Provinsi Kab/Kota
Lain

1 2 3 4 5 6 7 8
3 1.6
4 1.6
5 1.6
6 1.6
7 1.6

7 Pengembangan Standar Pembiayaan -

1 1.7
2 1.7
3 1.7
4 1.7
5 1.7
6 1.7
7 1.7
8 1.7
9 1.7
10 1.7
11 1.7
12 1.7
13 1.7
14 1.7
15 1.7
16 1.7
17 1.7
18 1.7
19 1.7
20 1.7
21 1.7
22 1.7
23 1.7
24 1.7
25 1.7
26 1.7
27 1.7
28 1.7
29 1.7
30 1.7
31 1.7
32 1.7
33 1.7
34 1.7

8 Pengembangan Dan Implementasi Sistem Penilaian -

1 1.8
2 1.8
3 1.8
4 1.8
 Penggunaan dana per sumber dana
No.
Uraian Kegiatan Jumlah Bantuan
Kode Rutin Pusat Provinsi Kab/Kota
Lain

1 2 3 4 5 6 7 8
Sub Total Penggunaan Dana -

II Penggunaan Dana Lainnya

2.1 Belanja ……….. -
2.2 Belanja ……….. -
2.3 Belanja ……….. -

Sub Total Penggunaan Dana Lainnya -

Total Penggunaan Dana Triwulan 1 -

Sisa Dana = A - B -

Mengetahui, Mengetahui, Nganjuk, 31 Maret 2018

Komite Sekolah Kepala Sekolah Bendahara

0 0 0
NIP. NIP.
 ulir BOS-K7
oleh Sekolah
Manajemen Kab/Kota

mber dana
Sumber
Pendapat-
an Lain
9
mber dana
Sumber
Pendapat-
an Lain
9
mber dana
Sumber
Pendapat-
an Lain
9
mber dana
Sumber
Pendapat-
an Lain
9
mber dana
Sumber
Pendapat-
an Lain
9
 REKAPITULASI REALISASI PENGGUNAAN DANA
Periode Tanggal : 02 Januari 2018 s.d. 31 Maret 2018 (Triw
Tahun Anggaran 2018

Nama Sekolah :
Desa/Kecamatan :
Kab/Kota :
Provinsi :

Penggunaan

No. Penerimaan Kegiatan

Program/Kegiatan Pengembangan Kegiatan Evaluasi Pengelolaan
Urut Peserta Didik Pembelajaran dan
Perpustakaan Pembelajaran Sekolah
Baru Ekstrakurikuler

1.1 Pengembangan Kompetensi Lulusan

1.2 Pengembangan Standar Isi

1.3 Pengembangan Standar Proses

1.4 Pengembangan Pendidikan dan Tenaga Pendidik

1.5 Pengembangan Sarana dan Prasarana Sekolah

1.6 Pengembangan Standar Pengelolaan

1.7 Pengembangan Standar Pembiayaan

1.8 Pengembangan dan Implementasi Sistem Penilaian

Total - - - - -

SALDO AWAL 2018 -

BUNGA BANK -

ALOKASI ANGGARAN TRIWULAN 1 -

SISA ANGGARAN -
1 2 3 4 5
Mengetahui,
Kepala Sekolah

0
NIP.
 NGGUNAAN DANA BOS SD Formulir BOS-K7a
Diisi oleh Sekolah
. 31 Maret 2018 (Triwulan ke Satu) Dikirim ke Tim Manajemen BOS Kabupaten
aran 2018

Penggunaan Dana BOS

Pengembangan Pemeliharaan dan

Pembelian/
Profesi Guru dan Perawatan
Langganan Daya Pembayaran Perawatan Alat Biaya
Tenaga Kependidikan, Sarana dan Jumlah
dan Jasa Honor Multi Media Lainnya
serta Pengembangan Prasarana
Pembelajaran
Manajemen Sekolah Sekolah

- - - - - - -

6 7 8 9 10 11
Nganjuk, 31 Maret 2018
Bendahara

0
NIP.
Rekapitulasi Pembelian Barang Inventaris di Sekolah
Tahun 2018 (Triwulan I) Format BOS - 09
Dibuat oleh Sekolah
Sekolah : diserahkan ke Disdik Kab / Kota
Status : Swasta
Desa/Kecamatan :
Kab/Kota :
Provinsi :

No Barang Jumlah Unit Jumlah Dana Total Dana

1 2 3 4 5
-

Total 0 - -

Kepala Sekolah

0
NIP.
 LAPORAN REALISASI BELA
PERIODE TANGGAL : 02 JANUARI 2018 S
TAHU

Realisasi Belanja Modal

No. Lembaga
Kode Rekening Uraian Kegiatan/ Pengadaan Nilai

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Nganjuk, 31 Maret 2018

Bendahara

0.00
NIP.
AN REALISASI BELANJA MODAL DARI DANA BOS
02 JANUARI 2018 S.D. 31 MARET 2018 (TRIWULAN KE SATU)
TAHUN 2018

Rincian Barang

Merk/ Jml.
Nama Barang Bahan Warna Judul Buku Pengarang Satuan
type Brg

Pengurus Barang

0
NIP.
Mengetahui,
Kepala Sekolah
 Rincian Barang

Merk/ Jml.
Nama Barang Bahan Warna Judul Buku Pengarang Satuan
type Brg

0
NIP.
 Harga Jumlah Ket
Satuan Harga

us Barang
 PENGGUNAAN DANA BOS UNTUK 3 (TIGA) BELANJA
PERIODE TANGGAL : 02 JANUARI 2018 S.D. 31 MARET 2018 (TRIWULAN KE SATU)
DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN NGANJUK
PROVINSI JAWA TIMUR
TAHUN 2018
Penerimaan Pengeluaran Saldo Akhir Triwulan I
Pendapatan Belanja Non Belanja
Saldo Awal Penerimaan Jumlah Saldo lebih Salur Saldo Lebih salur
No Lembaga Bunga Bank Pajak Pendapatan 2017 yang Pengeluaran Pajak yang yang belum
Tahun 2018 Belanja Matematis Tunai Saldo Bank Saldo BKU
Penerimaan di (Bunga-Pajak Jumlah Triwulan I dan Belanja Belanja Belanja Belanja Aset dikembalikan Tw I pajak 2017 yang Pengeluaran pajak Jumlah Non belum disetor dikembalika
2018 penerimaan Belanja jasa Perjalanan Jumlah belanja 2018 belanja n
Rekening Bank Jagir-Biaya Pendapatan Pegawai Persediaan Pemeliharaan Tetap disetor Tw I Triwulan I 2018
Dinas
Adminstrasi) 2018
1 2 3 4 5 6=4+5 7 8=6+7 9 10 11 12 13 14 15 = 9+10+11+12+13+14 16 17 18 19 = 16+17+18 20= 3+8-15-19 21 22 23 24=23+22+21 25

1 - - - - - - - - - - -

Mengetahui, Nganjuk, ............................2018

Kepala Sekolah Bendahara

0 0
NIP. NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK
DINAS PENDIDIKAN
Jl. Dermojoyo No. 19 Telp. (0358) 321667 Fax. (0358) 326477
NGANJUK

SURAT PERMINTAAN PENGESAHAN PENDAPATAN DAN BELANJA

(SP3B)
SATUAN PENDIDIKAN NEGERI
Nomor : / / /2018

Kepala UPTD SDN/SMPN..... Kabupaten Nganjuk memohon kepada :

Bendahara Umum Daerah selaku PPKD agar mengesahkan dan membukukan pendapatan
dan belanja BOS Sekolah Dasar/Sekolah Menengah Pertama Negeri sejumlah :
1. Saldo Awal Rp -
2. Pendapatan Rp -
3. Belanja Rp -
4. Saldo Akhir Rp -
Untuk bulan Januari s/d Maret Tahun Anggaran 2018
Dasar Pengesahan : Rekapitulasi Penggunaan Dana BOS Lembaga SDN/SMPN

PENDAPATAN BELANJA
Kode Rekening Jumlah Kode Rekening Jumlah
Rp - Rp -
Jumlah Pendapatan Rp - Jumlah Belanja Rp -

Catatan
- Saldo Akhir sebesar Rp -
- Saldo BKU sebesar Rp -
Rp -

- Saldo lebih Salur 2017 yang dikembalikan Triwulan I 2018 Rp -

- Pengeluaran pajak atas hutang pajak 2017 yang dikeluarkan Triwulan I 2018 Rp -
- Saldo pajak Triwulan I 2018 yang belum disetor sebesar Rp -
Rp -

Nganjuk, 2018

KEPALA SEKOLAH
SDN/SMPN.........
Nama
Jabatan
NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK
DINAS PENDIDIKAN
UPTD SMP NEGERI 2 KERTOSONO
Jl. Langsep No. 24 A Telp. 0358-551258 Kode Pos 64314 Kertosono
N GAN J U K

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

PENERIMAAN DANA BOS TRIWULAN I TAHUN 2018
SATUAN PENDIDIKAN NEGERI
Nomor : / / /

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jabatan :
NIP :
Pangkat / Gol :
Nama Lembaga :
Alamat :

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa :

1. Telah menerima transfer Dana Bantuan Operasional Sekolah ( BOS ) Triwulan I Tahun Anggaran 2018 ( Januari s.d
Maret )
Sebesar : Rp 75,000,000
( Tujuh Puluh Lima Juta Rupiah )
2. Dana belanja Bantuan Operasional tersebut, diperuntukkan dalam rangka sekolah dan tidak untuk keperluan
pribadi sesuai dengan rencana kegiatan dan anggaran sekolah ( RKAS BOS) yang telah disusun

3. Apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak sesuai dengan keadaan yang sebenarnya, kami bersedia dikenakan
sanksi administrasi dan /atau dituntut ganti rugi dan /atau tuntutan lainnya sesuai dengan perundang undangan
yang berlaku

Surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan bermaterai cukup untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan : Kertosono
Tanggal : Maret 2018
Yang menyatakan
Kepala SDN/SMPN......
Nama
NIP.-
 REALISASI PENGGUNAAN DANA TIAP JENIS ANGGARAN
TAHUN ANGGARAN 2018
Periode Tanggal : 01 April 2018 s.d. 30 Juni 2018 (Triwulan ke Dua)

Nama Sekolah : Formulir BOS-K7

Kecamatan : Diisi oleh Sekolah
Kabupaten : Dikirim ke Tim Manajemen Kab/Kota
Provinsi :

Penggunaan dana per sumber dana

No.
Uraian Kegiatan Jumlah Bantuan
Kode Rutin Pusat Provinsi Kab/Kota
Lain

1 2 3 4 5 6 7 8
A Penerimaan terdiri dari :
Saldo Triwulan I -
Bantuan Operasional Sekolah Triwulan II
Bunga Bank -
-
-
Total Penerimaan -

B Penggunaan Dana :
I Program Sekolah
1 Pengembangan Kompetensi Lulusan -
1 1.1
2 1.1
3 1.1
4 1.1
5 1.1
6 1.1
7 1.1

2 Pengembangan Standar Isi -

1 1.2
2 1.2

3 Pengembangan Standar Proses -

1 1.3
2 1.3
3 1.3
4 1.3
5 1.3
6 1.3
7 1.3
8 1.3
9 1.3
10 1.3
11 1.3
12 1.3
13 1.3
14 1.3

4 Pengembangan Pendidik Dan Tenaga Kependidikan -

 Penggunaan dana per sumber dana
No.
Uraian Kegiatan Jumlah Bantuan
Kode Rutin Pusat Provinsi Kab/Kota
Lain

1 2 3 4 5 6 7 8

5 Pengembangan Sarana Dan Prasarana Sekolah -

1 1.5
2 1.5
3 1.5
4 1.5
5 1.5
6 1.5
7 1.5
8 1.5
9 1.5
10 1.5
11 1.5
12 1.5
13 1.5
14 1.5
15 1.5
16 1.5
17 1.5
18 1.5
19 1.5
20 1.5
21 1.5
22 1.5
23 1.5
24 1.5
25 1.5
26 1.5
27 1.5
28 1.5
29 1.5
30 1.5
31 1.5
32 1.5
33 1.5
34 1.5
35 1.5
36 1.5
37 1.5
38 1.5
39 1.5
40 1.5
41 1.5
42 1.5
43 1.5
44 1.5
45 1.5
46 1.5
 Penggunaan dana per sumber dana
No.
Uraian Kegiatan Jumlah Bantuan
Kode Rutin Pusat Provinsi Kab/Kota
Lain

1 2 3 4 5 6 7 8
47 1.5
48 1.5

6 Pengembangan Standar Pengelolaan -

1 1.6
2 1.6
3 1.6

7 Pengembangan Standar Pembiayaan -

1 1.7
2 1.7
3 1.7
4 1.7
5 1.7
6 1.7
7 1.7
8 1.7
9 1.7
10 1.7
11 1.7
12 1.7
13 1.7
14 1.7

8 Pengembangan Dan Implementasi Sistem Penilaian -

1 1.8
2 1.8
3 1.8

Sub Total Penggunaan Dana -

II Penggunaan Dana Lainnya

2.1 Belanja ………..
2.2 Belanja ………..
2.3 Belanja ………..

Sub Total Penggunaan Dana Lainnya -

Total Penggunaan Dana Triwulan II -

Sisa Dana = A - B -

Mengetahui, Mengetahui, Nganjuk, 30 Juni 2018

Komite Sekolah Kepala Sekolah Bendahara
 Penggunaan dana per sumber dana
No.
Uraian Kegiatan Jumlah Bantuan
Kode Rutin Pusat Provinsi Kab/Kota
Lain

1 2 3 4 5 6 7 8
0 0 0
NIP. NIP.
 ulir BOS-K7
oleh Sekolah
Manajemen Kab/Kota

mber dana
Sumber
Pendapat-
an Lain
9
mber dana
Sumber
Pendapat-
an Lain
9
mber dana
Sumber
Pendapat-
an Lain
9
 REKAPITULASI REALISASI PENGGUNAAN DANA B
Periode Tanggal : 01 April 2018 s.d. 30 Juni 2018 (Triwu
Tahun Anggaran 2018

Nama Sekolah :
Desa/Kecamatan :
Kab/Kota :
Provinsi :

Penggunaan

No. Penerimaan Kegiatan

Program/Kegiatan Pengembangan Kegiatan Evaluasi Pengelolaan
Urut Peserta Didik Pembelajaran dan
Perpustakaan Pembelajaran Sekolah
Baru Ekstrakurikuler

1.1 Pengembangan Kompetensi Lulusan

1.2 Pengembangan Standar Isi

1.3 Pengembangan Standar Proses

1.4 Pengembangan Pendidikan dan Tenaga Pendidik

1.5 Pengembangan Sarana dan Prasarana Sekolah

1.6 Pengembangan Standar Pengelolaan

1.7 Pengembangan Standar Pembiayaan

1.8 Pengembangan dan Implementasi Sistem Penilaian

Total - - - - -

SALDO TRIWULAN I -

BUNGA BANK -

ALOKASI ANGGARAN TRIWULAN II -

SISA ANGGARAN -
1 2 3 4 5
Mengetahui,
Kepala Sekolah

0
NIP.
NGGUNAAN DANA BOS SD Formulir BOS-K7a

30 Juni 2018 (Triwulan ke Dua) Diisi oleh Sekolah

Dikirim ke Tim Manajemen BOS Kabupaten
ran 2018

Penggunaan Dana BOS

Pengembangan Pemeliharaan dan

Pembelian/
Profesi Guru dan Perawatan
Langganan Daya Pembayaran Perawatan Alat Biaya
Tenaga Kependidikan, Sarana dan Jumlah
dan Jasa Honor Multi Media Lainnya
serta Pengembangan Prasarana
Pembelajaran
Manajemen Sekolah Sekolah

- - - - - - -

6 7 8 9 10 11
Nganjuk, 30 Juni 2018
Bendahara

0
NIP.
Rekapitulasi Pembelian Barang Inventaris di Sekolah
Tahun 2018 (Triwulan II) Format BOS - 09
Dibuat oleh Sekolah
Sekolah : diserahkan ke Disdik Kab / Kota
Status : Swasta
Desa/Kecamatan :
Kab/Kota :
Provinsi :

No Barang Jumlah Unit Jumlah Dana Total Dana

1 2 3 4 5
1 -
2 -
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
10 -
11 -
12 -
13 -
14 -
15 -
16 -
17 -
18 -
19 -
20 -
21 -
22 -
23 -
24 -
25 -
26 -
27 -
28 -
29 -
30 -
31 -
32 -
33 -
34 -
35 -
36 -
37 -
38 -
Total 0 - -

Kepala Sekolah

0
NIP.
 LAPORAN REALISASI BELA
PERIODE TANGGAL : 01 APRIL 2018
TAHU

Realisasi Belanja Modal

No. Lembaga
Kode Rekening Uraian Kegiatan/ Pengadaan Nilai

1 0
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Nganjuk, 30 Juni 2018

Bendahara

0.00
NIP.
AN REALISASI BELANJA MODAL DARI DANA BOS
AL : 01 APRIL 2018 S.D. 30 JUNI 2018 (TRIWULAN KE DUA)
TAHUN 2018

Rincian Barang

Merk/ Jml.
Nama Barang Bahan Warna Judul Buku Pengarang Satuan
type Brg

Pengurus Barang

0
NIP.
Mengetahui,
Kepala Sekolah
 Rincian Barang

Merk/ Jml.
Nama Barang Bahan Warna Judul Buku Pengarang Satuan
type Brg

0
NIP.
 Harga Jumlah Ket
Satuan Harga

- -

us Barang
 PENGGUNAAN DANA BOS UNTUK 3 (TIGA) BELANJA
PERIODE TANGGAL : 01 APRIL 2018 S.D. 30 JUNI 2018 (TRIWULAN KE DUA)
DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN NGANJUK
PROVINSI JAWA TIMUR
TAHUN 2018
Penerimaan Pengeluaran Saldo Akhir Triwulan II
Pendapatan Belanja Non Belanja
Saldo Triwulan Penerimaan Jumlah Saldo Lebih salur
No Lembaga Bunga Bank Pajak Pendapatan Saldo lebih Pengeluaran Pajak yang yang belum
II Belanja Matematis Saldo Tunai Saldo Bank Saldo BKU
Penerimaan di (Bunga-Pajak Jumlah Triwulan II dan Belanja Belanja Belanja Belanja Aset Salur Tw I yang pajak Tw I Pengeluaran pajak Jumlah Non belum disetor dikembalika
2018 penerimaan Belanja jasa Perjalanan Jumlah belanja dikembalikan Tw yang disetor belanja n
Rekening Bank Jagir-Biaya Pendapatan Pegawai Persediaan Pemeliharaan Tetap Triwulan II 2018
Dinas II 2018
Adminstrasi) Tw II 2018
1 2 3 4 5 6=4+5 7 8=6+7 9 10 11 12 13 14 15 = 9+10+11+12+13+14 16 17 18 19 = 16+17+18 20= 3+8-15-19 21 22 23 24=23+22+21 25

1 - - - - - - - - - - -

Mengetahui, Nganjuk, ............................2018

Kepala Sekolah Bendahara

0 0
NIP. NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK
DINAS PENDIDIKAN
Jl. Dermojoyo No. 19 Telp. (0358) 321667 Fax. (0358) 326477
NGANJUK

SURAT PERMINTAAN PENGESAHAN PENDAPATAN DAN BELANJA

(SP3B)
SATUAN PENDIDIKAN NEGERI
Nomor : / / /2018

Kepala UPTD SDN/SMPN..... Kabupaten Nganjuk memohon kepada :

Bendahara Umum Daerah selaku PPKD agar mengesahkan dan membukukan pendapatan
dan belanja BOS Sekolah Dasar/Sekolah Menengah Pertama Negeri sejumlah :
1. Saldo Awal Rp -
2. Pendapatan Rp -
3. Belanja Rp -
4. Saldo Akhir Rp -
Untuk bulan April s/d Juni Tahun Anggaran 2018
Dasar Pengesahan : Rekapitulasi Penggunaan Dana BOS Lembaga SDN/SMPN

PENDAPATAN BELANJA
Kode Rekening Jumlah Kode Rekening Jumlah
Rp - Rp -
Jumlah Pendapatan Rp - Jumlah Belanja Rp -

Catatan
- Saldo Akhir sebesar Rp -
- Saldo BKU sebesar Rp -
Rp -

- Saldo lebih Salur Triwulan I yang dikembalikan Triwulan II 2018 Rp -

- Pengeluaran pajak atas hutang Triwulan I yang dikeluarkan Triwulan II 2018 Rp -
- Saldo pajak Triwulan II 2018 yang belum disetor sebesar Rp -
Rp -

Nganjuk, 2018

KEPALA SEKOLAH
SDN/SMPN.........
Nama
Jabatan
NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK
DINAS PENDIDIKAN
UPTD SMP NEGERI 2 KERTOSONO
Jl. Langsep No. 24 A Telp. 0358-551258 Kode Pos 64314 Kertosono
N GAN J U K

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

PENERIMAAN DANA BOS TRIWULAN II TAHUN 2018
SATUAN PENDIDIKAN NEGERI
Nomor : / / /

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jabatan :
NIP :
Pangkat / Gol :
Nama Lembaga :
Alamat :

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa :

1. Telah menerima transfer Dana Bantuan Operasional Sekolah ( BOS ) Triwulan II Tahun Anggaran 2018 ( April s.d
Juni )
Sebesar : Rp 75,000,000
( Tujuh Puluh Lima Juta Rupiah )
2. Dana belanja Bantuan Operasional tersebut, diperuntukkan dalam rangka sekolah dan tidak untuk keperluan
pribadi sesuai dengan rencana kegiatan dan anggaran sekolah ( RKAS BOS) yang telah disusun

3. Apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak sesuai dengan keadaan yang sebenarnya, kami bersedia dikenakan
sanksi administrasi dan /atau dituntut ganti rugi dan /atau tuntutan lainnya sesuai dengan perundang undangan
yang berlaku

Surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan bermaterai cukup untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan : Kertosono
Tanggal : Juni 2018
Yang menyatakan
Kepala SDN/SMPN......
Nama
NIP.-
 REALISASI PENGGUNAAN DANA TIAP JENIS ANGGARAN
TAHUN ANGGARAN 2018
Periode Tanggal : 01 Juli 2018 s.d. 30 September 2018 (Triwulan ke Tiga)

Nama Sekolah : Formulir BOS-K7

Kecamatan : Diisi oleh Sekolah
Kabupaten : Dikirim ke Tim Manajemen Kab/Kota
Provinsi :

Penggunaan dana per sumber dana

No.
Uraian Kegiatan Jumlah Bantuan
Kode Rutin Pusat Provinsi Kab/Kota
Lain

1 2 3 4 5 6 7 8
A Penerimaan terdiri dari :
Saldo Triwulan II -
Bantuan Operasional Sekolah Triwulan III
Bunga Bank -
-

Total Penerimaan -

B Penggunaan Dana :
I Program Sekolah
1 Pengembangan Kompetensi Lulusan -
1 1.1
2 1.1
3 1.1

2 Pengembangan Standar Isi -

1 1.2
2 1.2
3 1.2
4 1.2
5 1.2
6 1.2
7 1.2
8 1.2

3 Pengembangan Standar Proses -

1 1.3
2 1.3
3 1.3
4 1.3
5 1.3
6 1.3
7 1.3
8 1.3
9 1.3

4 Pengembangan Pendidik Dan Tenaga Kependidikan -

1 1.4
 Penggunaan dana per sumber dana
No.
Uraian Kegiatan Jumlah Bantuan
Kode Rutin Pusat Provinsi Kab/Kota
Lain

1 2 3 4 5 6 7 8

5 Pengembangan Sarana Dan Prasarana Sekolah -

1 1.5
2 1.5
3 1.5
4 1.5
5 1.5
6 1.5
7 1.5
8 1.5
9 1.5
10 1.5
11 1.5
12 1.5
13 1.5
14 1.5
15 1.5
16 1.5
17 1.5
18 1.5
19 1.5
20 1.5
21 1.5
22 1.5
23 1.5
24 1.5
25 1.5
26 1.5
27 1.5
28 1.5
29 1.5
30 1.5
31 1.5
32 1.5
33 1.5
34 1.5
35 1.5
36 1.5
37 1.5
38 1.5
39 1.5
40 1.5
41 1.5
42 1.5
43 1.5
44 1.5
45 1.5

6 Pengembangan Standar Pengelolaan -

 Penggunaan dana per sumber dana
No.
Uraian Kegiatan Jumlah Bantuan
Kode Rutin Pusat Provinsi Kab/Kota
Lain

1 2 3 4 5 6 7 8
1 1.6
2 1.6
3 1.6
4 1.6
5 1.6
6 1.6
7 1.6
8 1.6
9 1.6

7 Pengembangan Standar Pembiayaan -

1 1.7
2 1.7
3 1.7
4 1.7
5 1.7
6 1.7
7 1.7
8 1.7
9 1.7
10 1.7
11 1.7

8 Pengembangan Dan Implementasi Sistem Penilaian -

1 1.8
2 1.8

Sub Total Penggunaan Dana -

II Penggunaan Dana Lainnya

2.1 Belanja ………..
2.2 Belanja ………..
2.3 Belanja ………..

Sub Total Penggunaan Dana Lainnya -

Total Penggunaan Dana Triwulan III -

Sisa Dana = A - B -

Mengetahui, Mengetahui, Nganjuk, 30 September 2018

Komite Sekolah Kepala Sekolah Bendahara

0 0 0
NIP. NIP.
 ulir BOS-K7
oleh Sekolah
Manajemen Kab/Kota

mber dana
Sumber
Pendapat-
an Lain
9
mber dana
Sumber
Pendapat-
an Lain
9
mber dana
Sumber
Pendapat-
an Lain
9

30 September 2018
 REKAPITULASI REALISASI PENGGUNAAN DANA
Periode Tanggal : 01 Juli 2018 s.d. 30 September 2018 (Tr
Tahun Anggaran 2018

Nama Sekolah :
Desa/Kecamatan :
Kab/Kota :
Provinsi :
Penggunaan

No. Penerimaan Kegiatan

Program/Kegiatan Pengembangan Kegiatan Evaluasi Pengelolaan
Urut Peserta Didik Pembelajaran dan
Perpustakaan Pembelajaran Sekolah
Baru Ekstrakurikuler

1.1 Pengembangan Kompetensi Lulusan

1.2 Pengembangan Standar Isi

1.3 Pengembangan Standar Proses

1.4 Pengembangan Pendidikan dan Tenaga Pendidik

1.5 Pengembangan Sarana dan Prasarana Sekolah

1.6 Pengembangan Standar Pengelolaan

1.7 Pengembangan Standar Pembiayaan

1.8 Pengembangan dan Implementasi Sistem Penilaian

Total - - - - -

SALDO TRIWULAN II -

BUNGA BANK -

ALOKASI ANGGARAN TRIWULAN III -

SISA ANGGARAN -
1 2 3 4 5
Mengetahui,
Kepala Sekolah

0
NIP.
NGGUNAAN DANA BOS SD Formulir BOS-K7a
Diisi oleh Sekolah
September 2018 (Triwulan ke Tiga) Dikirim ke Tim Manajemen BOS Kabupaten
ran 2018

Penggunaan Dana BOS

Pengembangan Pemeliharaan dan

Pembelian/
Profesi Guru dan Perawatan
Langganan Daya Pembayaran Perawatan Alat Biaya
Tenaga Kependidikan, Sarana dan Jumlah
dan Jasa Honor Multi Media Lainnya
serta Pengembangan Prasarana
Pembelajaran
Manajemen Sekolah Sekolah

- - - - - - -

6 7 8 9 10 11
Nganjuk, 30 September 2018
Bendahara

0
NIP.
Rekapitulasi Pembelian Barang Inventaris di Sekolah
Tahun 2018 (Triwulan III) Format BOS - 09
Dibuat oleh Sekolah
Sekolah : diserahkan ke Disdik Kab / Kota
Status : Swasta
Desa/Kecamatan :
Kab/Kota :
Provinsi :

No Barang Jumlah Unit Jumlah Dana Total Dana

1 2 3 4 5
1 -
2 -
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
10 -
11 -
12 -
13 -
14 -
15 -
16 -
17 -
18 -
19 -
20 -
21 -
22 -
23 -
24 -
25 -
26 -
27 -
28 -
29 -
30 -
31 -
32 -
33 -
34 -
35 -
36 -
37 -
38 -
39 -
40 -
Total 0 - -

Kepala Sekolah

0
NIP.
 LAPORAN REALISASI BELA
PERIODE TANGGAL : 01 JULI 2018 S.D. 3
TAHU

Realisasi Belanja Modal

No. Lembaga
Kode Rekening Uraian Kegiatan/ Pengadaan Nilai

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
 Realisasi Belanja Modal
No. Lembaga
Kode Rekening Uraian Kegiatan/ Pengadaan Nilai

31
32
33
34
35
36
37
38
39

Nganjuk, 30 September 2018

Bendahara

0.00
NIP.
AN REALISASI BELANJA MODAL DARI DANA BOS
01 JULI 2018 S.D. 30 SEPTEMBER 2018 (TRIWULAN KE TIGA)
TAHUN 2018

Rincian Barang

Merk/ Jml.
Nama Barang Bahan Warna Judul Buku Pengarang Satuan
type Brg
 Rincian Barang

Merk/ Jml.
Nama Barang Bahan Warna Judul Buku Pengarang Satuan
type Brg

Pengurus Barang

0
NIP.
Mengetahui,
Kepala Sekolah

0
NIP.
Harga Jumlah Ket
Satuan Harga

-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
 Harga Jumlah Ket
Satuan Harga

-
-
-
-
-
-
-
-
-
- -

us Barang
 PENGGUNAAN DANA BOS UNTUK 3 (TIGA) BELANJA
PERIODE TANGGAL : 01 JULI 2018 S.D. 30 SEPTEMBER 2018 (TRIWULAN KE TIGA)
DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN NGANJUK
PROVINSI JAWA TIMUR
TAHUN 2018
Penerimaan Pengeluaran Saldo Akhir Triwulan III
Pendapatan Belanja Non Belanja
Saldo Triwulan Penerimaan Jumlah Saldo lebih Saldo Lebih salur
No Lembaga Bunga Bank Pajak Pendapatan Salur Tw II yang Pengeluaran Pajak yang yang belum
III Belanja Matematis Saldo Tunai Saldo Bank Saldo BKU
Penerimaan di (Bunga-Pajak Jumlah Triwulan III dan Belanja Belanja Belanja Belanja Aset dikembalikan Tw pajak Tw II Pengeluaran pajak Jumlah Non belum disetor dikembalika
2018 penerimaan Belanja jasa Perjalanan Jumlah belanja III 2018 belanja n
Rekening Bank Jagir-Biaya Pendapatan Pegawai Persediaan Pemeliharaan Tetap yang disetor Triwulan III 2018
Dinas
Adminstrasi) Tw III 2018
1 2 3 4 5 6=4+5 7 8=6+7 9 10 11 12 13 14 15 = 9+10+11+12+13+14 16 17 18 19 = 16+17+18 20= 3+8-15-19 21 22 23 24=23+22+21 25

1 - - - - - - - - - -

Mengetahui, Nganjuk, ............................2018

Kepala Sekolah Bendahara

0 0
NIP. NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK
DINAS PENDIDIKAN
Jl. Dermojoyo No. 19 Telp. (0358) 321667 Fax. (0358) 326477
NGANJUK

SURAT PERMINTAAN PENGESAHAN PENDAPATAN DAN BELANJA

(SP3B)
SATUAN PENDIDIKAN NEGERI
Nomor : / / /2018

Kepala UPTD SDN/SMPN..... Kabupaten Nganjuk memohon kepada :

Bendahara Umum Daerah selaku PPKD agar mengesahkan dan membukukan pendapatan
dan belanja BOS Sekolah Dasar/Sekolah Menengah Pertama Negeri sejumlah :
1. Saldo Awal Rp -
2. Pendapatan Rp -
3. Belanja Rp -
4. Saldo Akhir Rp -
Untuk bulan Juli s/d September Tahun Anggaran 2018
Dasar Pengesahan : Rekapitulasi Penggunaan Dana BOS Lembaga SDN/SMPN

PENDAPATAN BELANJA
Kode Rekening Jumlah Kode Rekening Jumlah
Rp - Rp -
Jumlah Pendapatan Rp - Jumlah Belanja Rp -

Catatan
- Saldo Akhir sebesar Rp -
- Saldo BKU sebesar Rp -
Rp -

- Saldo lebih Salur Triwulan II yang dikembalikan Triwulan III 2018 Rp -

- Pengeluaran pajak atas hutang Triwulan II yang dikeluarkan Triwulan III 2018 Rp -
- Saldo pajak Triwulan III 2018 yang belum disetor sebesar Rp -
Rp -

Nganjuk, 2018

KEPALA SEKOLAH
SDN/SMPN.........
Nama
Jabatan
NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK
DINAS PENDIDIKAN
UPTD SMP NEGERI 2 KERTOSONO
Jl. Langsep No. 24 A Telp. 0358-551258 Kode Pos 64314 Kertosono
N GAN J U K

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

PENERIMAAN DANA BOS TRIWULAN III TAHUN 2018
SATUAN PENDIDIKAN NEGERI
Nomor : / / /

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jabatan :
NIP :
Pangkat / Gol :
Nama Lembaga :
Alamat :

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa :

1. Telah menerima transfer Dana Bantuan Operasional Sekolah ( BOS ) Triwulan III Tahun Anggaran 2018 ( Juli s.d
September )
Sebesar : Rp 75,000,000
( Tujuh Puluh Lima Juta Rupiah )
2. Dana belanja Bantuan Operasional tersebut, diperuntukkan dalam rangka sekolah dan tidak untuk keperluan
pribadi sesuai dengan rencana kegiatan dan anggaran sekolah ( RKAS BOS) yang telah disusun

3. Apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak sesuai dengan keadaan yang sebenarnya, kami bersedia dikenakan
sanksi administrasi dan /atau dituntut ganti rugi dan /atau tuntutan lainnya sesuai dengan perundang undangan
yang berlaku

Surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan bermaterai cukup untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan : Kertosono
Tanggal : September 2018
Yang menyatakan
Kepala SDN/SMPN......
Nama
NIP.-
 REALISASI PENGGUNAAN DANA TIAP JENIS ANGGARAN
TAHUN ANGGARAN 2018
Periode Tanggal : 02 Oktober 2018 s.d. 30 Desember 2018 (Triwulan ke Empat)

Nama Sekolah : Formulir BOS-K7

Kecamatan : Diisi oleh Sekolah
Kabupaten : Dikirim ke Tim Manajemen Kab/Kota
Provinsi :

Penggunaan dana per sumber dana

No.
Uraian Kegiatan Jumlah Bantuan
Kode Rutin Pusat Provinsi Kab/Kota
Lain

1 2 3 4 5 6 7 8
A Penerimaan terdiri dari :
Saldo Triwulan III -
Bantuan Operasional Sekolah Triwulan IV
Bunga Bank -
-
-
Total Penerimaan -

B Penggunaan Dana :
I Program Sekolah
1 Pengembangan Kompetensi Lulusan -
1 1.1
2 1.1

2 Pengembangan Standar Isi -

1 1.2

3 Pengembangan Standar Proses -

1 1.3
2 1.3
3 1.3
4 1.3
5 1.3
6 1.3
7 1.3
8 1.3
9 1.3
10 1.3

4 Pengembangan Pendidik Dan Tenaga Kependidikan -

5 Pengembangan Sarana Dan Prasarana Sekolah -

1 1.5
2 1.5
3 1.5
4 1.5
5 1.5
6 1.5
7 1.5
 Penggunaan dana per sumber dana
No.
Uraian Kegiatan Jumlah Bantuan
Kode Rutin Pusat Provinsi Kab/Kota
Lain

1 2 3 4 5 6 7 8
8 1.5
9 1.5
10 1.5
11 1.5
12 1.5
13 1.5
14 1.5
15 1.5
16 1.5
17 1.5
18 1.5
19 1.5
20 1.5
21 1.5
22 1.5
23 1.5
24 1.5
25 1.5
26 1.5
27 1.5
28 1.5
29 1.5
30 1.5
31 1.5
32 1.5
33 1.5
34 1.5
35 1.5
36 1.5
37 1.5
38 1.5
39 1.5
40 1.5
41 1.5
42 1.5

6 Pengembangan Standar Pengelolaan -

1 1.6
2 1.6
3 1.6
4 1.6

7 Pengembangan Standar Pembiayaan -

1 1.7
2 1.7
3 1.7
4 1.7
5 1.7
 Penggunaan dana per sumber dana
No.
Uraian Kegiatan Jumlah Bantuan
Kode Rutin Pusat Provinsi Kab/Kota
Lain

1 2 3 4 5 6 7 8
6 1.7
7 1.7
8 1.7
9 1.7
10 1.7
11 1.7

8 Pengembangan Dan Implementasi Sistem Penilaian -

1 1.8
2 1.8
3 1.8
4 1.8

Sub Total Penggunaan Dana -

II Penggunaan Dana Lainnya

2.1 Belanja ………..
2.2 Belanja ………..
2.3 Belanja ………..

Sub Total Penggunaan Dana Lainnya -

Total Penggunaan Dana Triwulan IV -

Sisa Dana = A - B -

Mengetahui, Mengetahui, Nganjuk, 30 Desember 2018

Komite Sekolah Kepala Sekolah Bendahara

0 0 0
NIP. NIP.
 ulir BOS-K7
oleh Sekolah
Manajemen Kab/Kota

mber dana
Sumber
Pendapat-
an Lain
9
mber dana
Sumber
Pendapat-
an Lain
9
mber dana
Sumber
Pendapat-
an Lain
9

30 Desember 2018
 REKAPITULASI REALISASI PENGGUNAAN DANA
Periode Tanggal : 02 Oktober 2018 s.d. 30 Desember 2018 (T
Tahun Anggaran 2018

Nama Sekolah :
Desa/Kecamatan :
Kab/Kota :
Provinsi :

Penggunaan

No. Penerimaan Kegiatan

Program/Kegiatan Pengembangan Kegiatan Evaluasi Pengelolaan
Urut Peserta Didik Pembelajaran dan
Perpustakaan Pembelajaran Sekolah
Baru Ekstrakurikuler

1.1 Pengembangan Kompetensi Lulusan

1.2 Pengembangan Standar Isi

1.3 Pengembangan Standar Proses

1.4 Pengembangan Pendidikan dan Tenaga Pendidik

1.5 Pengembangan Sarana dan Prasarana Sekolah

1.6 Pengembangan Standar Pengelolaan

1.7 Pengembangan Standar Pembiayaan

1.8 Pengembangan dan Implementasi Sistem Penilaian

Total - - - - -

SALDO TRIWULAN III -

BUNGA BANK -

ALOKASI ANGGARAN TRIWULAN IV -

SISA ANGGARAN -
1 2 3 4 5
Mengetahui,
Kepala Sekolah

0
NIP.
NGGUNAAN DANA BOS SD Formulir BOS-K7a
Diisi oleh Sekolah
Desember 2018 (Triwulan ke Empat) Dikirim ke Tim Manajemen BOS Kabupaten
an 2018

Penggunaan Dana BOS

Pengembangan Pemeliharaan dan

Pembelian/
Profesi Guru dan Perawatan
Langganan Daya Pembayaran Perawatan Alat Biaya
Tenaga Kependidikan, Sarana dan Jumlah
dan Jasa Honor Multi Media Lainnya
serta Pengembangan Prasarana
Pembelajaran
Manajemen Sekolah Sekolah

- - - - - - -

6 7 8 9 10 11
Nganjuk, 30 Desember 2018
Bendahara

0
NIP.
Rekapitulasi Pembelian Barang Inventaris di Sekolah
Tahun 2018 (Triwulan IV) Format BOS - 09
Dibuat oleh Sekolah
Sekolah : diserahkan ke Disdik Kab / Kota
Status : Swasta
Desa/Kecamatan :
Kab/Kota :
Provinsi :

No Barang Jumlah Unit Jumlah Dana Total Dana

1 2 3 4 5
1 -
2 -
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
10 -
Total 0 - -

Kepala Sekolah

0
NIP.
 LAPORAN REALISASI BELANJA M
PERIODE TANGGAL : 02 OKTOBER 2018 S.D. 30 D
TAHUN 201

Realisasi Belanja Modal

No. Lembaga Uraian Kegiatan/
Kode Rekening Nilai
Pengadaan

Nganjuk, 30 Desember 2018

Bendahara

0.00
NIP.
RAN REALISASI BELANJA MODAL DARI DANA BOS
02 OKTOBER 2018 S.D. 30 DESEMBER 2018 (TRIWULAN KE EMPAT)
TAHUN 2018

Rincian Barang

Merk/ Jml.
Nama Barang Bahan Warna Judul Buku Pengarang Satuan
type Brg

Jumlah

Pengurus Barang

0
NIP.
Mengetahui,
Kepala Sekolah

0
NIP.
 Harga Jumlah Ket.
Satuan Harga

- -

s Barang
 PENGGUNAAN DANA BOS UNTUK 3 (TIGA) BELANJA
PERIODE TANGGAL : 02 OKTOBER 2018 S.D. 30 DESEMBER 2018 (TRIWULAN KE EMPAT)
DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN NGANJUK
PROVINSI JAWA TIMUR
TAHUN 2018
Penerimaan Pengeluaran Saldo Akhir Triwulan IV
Pendapatan Belanja Non Belanja
Saldo Awal Penerimaan Jumlah Saldo lebih Saldo Lebih salur
No Lembaga Bunga Bank Pajak Pendapatan Salur Tw III yang Pengeluaran Pajak yang yang belum
Triwulan IV Belanja Matematis Saldo Tunai Saldo Bank Saldo BKU
Penerimaan di (Bunga-Pajak Jumlah Triwulan IV dan Belanja Belanja Belanja Belanja Aset dikembalikan Tw pajak Tw III Pengeluaran pajak Jumlah Non belum disetor dikembalika
2018 penerimaan Belanja jasa Perjalanan Jumlah belanja IV 2018 belanja n
Rekening Bank Jagir-Biaya Pendapatan Pegawai Persediaan Pemeliharaan Tetap yang disetor Triwulan IV 2018
Dinas
Adminstrasi) Tw IV 2018
1 2 3 4 5 6=4+5 7 8=6+7 9 10 11 12 13 14 15 = 9+10+11+12+13+14 16 17 18 19 = 16+17+18 20= 3+8-15-19 21 22 23 24=23+22+21 25

1 - - - - - - - - - -

Mengetahui, Nganjuk, ............................2018

Kepala Sekolah Bendahara

0 0
NIP. NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK
DINAS PENDIDIKAN
Jl. Dermojoyo No. 19 Telp. (0358) 321667 Fax. (0358) 326477
NGANJUK

SURAT PERMINTAAN PENGESAHAN PENDAPATAN DAN BELANJA

(SP3B)
SATUAN PENDIDIKAN NEGERI
Nomor : / / /2018

Kepala UPTD SDN/SMPN..... Kabupaten Nganjuk memohon kepada :

Bendahara Umum Daerah selaku PPKD agar mengesahkan dan membukukan pendapatan
dan belanja BOS Sekolah Dasar/Sekolah Menengah Pertama Negeri sejumlah :
1. Saldo Awal Rp -
2. Pendapatan Rp -
3. Belanja Rp -
4. Saldo Akhir Rp -
Untuk bulan Oktober s/d Desember Tahun Anggaran 2018
Dasar Pengesahan : Rekapitulasi Penggunaan Dana BOS Lembaga SDN/SMPN

PENDAPATAN BELANJA
Kode Rekening Jumlah Kode Rekening Jumlah
Rp - Rp -
Jumlah Pendapatan Rp - Jumlah Belanja Rp -

Catatan
- Saldo Akhir sebesar Rp -
- Saldo BKU sebesar Rp -
Rp -

- Saldo lebih Salur Triwulan III yang dikembalikan Triwulan IV 2018 Rp -

- Pengeluaran pajak atas hutang Triwulan III yang dikeluarkan Triwulan IV 2018 Rp -
- Saldo pajak Triwulan IV 2018 yang belum disetor sebesar Rp -
Rp -

Nganjuk, 2018

KEPALA SEKOLAH
SDN/SMPN.........
Nama
Jabatan
NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK
DINAS PENDIDIKAN
UPTD SMP NEGERI 2 KERTOSONO
Jl. Langsep No. 24 A Telp. 0358-551258 Kode Pos 64314 Kertosono
N GAN J U K

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

PENERIMAAN DANA BOS TRIWULAN IV TAHUN 2018
SATUAN PENDIDIKAN NEGERI
Nomor : / / /

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jabatan :
NIP :
Pangkat / Gol :
Nama Lembaga :
Alamat :

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa :

1. Telah menerima transfer Dana Bantuan Operasional Sekolah ( BOS ) Triwulan IV Tahun Anggaran 2018 ( Oktober s.d
Desember )
Sebesar : Rp 75,000,000
( Tujuh Puluh Lima Juta Rupiah )
2. Dana belanja Bantuan Operasional tersebut, diperuntukkan dalam rangka sekolah dan tidak untuk keperluan
pribadi sesuai dengan rencana kegiatan dan anggaran sekolah ( RKAS BOS) yang telah disusun

3. Apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak sesuai dengan keadaan yang sebenarnya, kami bersedia dikenakan
sanksi administrasi dan /atau dituntut ganti rugi dan /atau tuntutan lainnya sesuai dengan perundang undangan
yang berlaku

Surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan bermaterai cukup untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan : Kertosono
Tanggal : Desember 2018
Yang menyatakan
Kepala SDN/SMPN......
Nama
NIP.-
 REKAPITULASI REALISASI PENGGUNAAN DANA
Periode Tanggal : 02 Januari 2018 s.d. 30 Desember 201
Tahun Anggaran 2018

Nama Sekolah :
Desa/Kecamatan :
Kab/Kota :
Provinsi :

Penggunaa

No. Kegiatan
Program/Kegiatan Penerimaan Kegiatan
Urut Pengembangan Pembelajaran Pengelolaan
Peserta Didik Evaluasi
Perpustakaan dan Sekolah
Baru Pembelajaran
Ekstrakurikuler

1.1 Pengembangan Kompetensi Lulusan - - - - -

1.2 Pengembangan Standar Isi - - - - -

1.3 Pengembangan Standar Proses - - - - -

1.4 Pengembangan Pendidikan dan Tenaga Pendidik - - - - -

1.5 Pengembangan Sarana dan Prasarana Sekolah - - - - -

1.6 Pengembangan Standar Pengelolaan - - - - -

1.7 Pengembangan Standar Pembiayaan - - - - -

1.8 Pengembangan dan Implementasi Sistem Penilaian - - - - -

Total - - - - -

SALDO TAHUN LALU + BUNGA BANK -

BUNGA BANK -

ALOKASI ANGGARAN 1 TAHUN -

SISA ANGGARAN -

1 2 3 4 5
Mengetahui,
Kepala Sekolah

0
NIP.
NGGUNAAN DANA BOS SD Formulir BOS-K7a
Diisi oleh Sekolah
. 30 Desember 2018 (Satu Tahun) Dikirim ke Tim Manajemen BOS Kabupaten
ran 2018

Penggunaan Dana BOS

Pengembangan
Pemeliharaan
Profesi Guru dan Pembelian/
dan Perawatan
Tenaga Langganan Pembayaran Perawatan Alat
Sarana dan Biaya Lainnya Jumlah
Kependidikan, serta Daya dan Jasa Honor Multi Media
Prasarana
Pengembangan Pembelajaran
Sekolah
Manajemen Sekolah

- - - - - - -

- - - - - - -

- - - - - - -

- - - - - - -

- - - - - - -

- - - - - - -

- - - - - - -

- - - - - - -

- - - - - - -

6 7 8 9 10 11
Nganjuk, 30 Desember 2018
Bendahara

0
NIP.
 Lampiran Formulir BOS K-7
Dibuat oleh Sekolah
Dikirim ke Tim Manajemen BOS Kab/Kota

PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : 0
Jabatan : Kepala SDN
Alamat : 0

dengan ini menyatakan bahwa :

1. Belanja Bantuan Operasional Sekolah (BOS) telah digunakan dalam rangka

mendukung operasional sekolah dan tidak untuk keperluan pribadi.
2. Penggunaan Belanja Bantuan Operasional Sekolah (BOS) adalah sebagai
berikut :

No Waktu Penerimaan Penggunaan

Saldo Tahun 2017 -

1. Triwulan I - -

2. Triwulan II - -

3. Triwulan III - -

4. Triwulan IV - -

Jumlah - -

3. Apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak sesuai dengan keadaan yang
sebenarnya, saya bersedia dikenakan sanksi administrasi dan/atau dituntut
ganti rugi dan/atau tuntutan lainnya sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan bermaterai cukup
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Nganjuk, 31 Desember 2018

Kepala SDN
 0
NIP.
 PENGGUNAAN DANA BOS UNTUK 3 (TIGA) BELANJA
PERIODE TANGGAL : 02 JANUARI 2018 S.D. DESEMBER 2018 (1 SATU TAHUN)
DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN NGANJUK
PROVINSI JAWA TIMUR
TAHUN 2018
Penerimaan Pengeluaran Saldo Akhir 2018
Pendapatan Belanja Non Belanja
Penerimaan Jumlah Lebih salur
Saldo Awal Saldo lebih Saldo
No Lembaga Bunga Bank Pajak Pendapatan Salur 2017 yang Pengeluaran Pajak yang yang belum
Tahun 2018 Belanja Matematis Saldo Tunai Saldo Bank Saldo BKU
Penerimaan di (Bunga-Pajak Jumlah Triwulan I dan Belanja Belanja Belanja Belanja Aset dikembalikan Tw pajak 2017 Pengeluaran pajak Jumlah Non belum disetor dikembalika
2018 penerimaan Belanja jasa Perjalanan Jumlah belanja I 2018 belanja n
Rekening Bank Jagir-Biaya Pendapatan Pegawai Persediaan Pemeliharaan Tetap yang disetor Triwulan I 2018
Dinas
Adminstrasi) Tw I 2018
15 =
1 2 3 4 5 6=4+5 7 8=6+7 9 10 11 12 13 14 9+10+11+12+13+1 16 17 18 19 = 16+17+18 20= 3+8-15-19 21 22 23 24=23+22+21 25
4

1 - - - - - - - - - - - - - - - -

Mengetahui, Nganjuk, ............................2018

Kepala Sekolah Bendahara

0 0
NIP. NIP.