REKAM MEDIS RAWAT JALAN

R' ((((
 Nama :
Tgl :
Lahir/Umur :
ASESMEN MEDIS  No RM :
Jenis Kelamin :
PASIEN GERIATRI Tgl Masuk  :

DAFTAR ALERGI OBAT DAN REAKSI EFEK SAMPING OBAT

 Nama Obat Reaksi Tanggal/Tahun
1.
2.
3.

namnesa/lloanamnesis! "engan : ###############

############### $ubungan "engan %asien : ################ 
################ 

KELUHAN UTAMA
UTAMA :

PERJALANA N PENYAKIT SEKARANG :

(Lokasi, Onset dan Kronologis, Kualitas, Faktor Memperberat, Faktor Memperingan, Gejala Penyerta)

RIWAYAT PENYAKIT LAIN :

RIWAY
RIWAYAT PENYAKIT
PEN YAKIT KELUAR
KE LUARGA
GA :

RIWAY
RIWAYAT SOSIAL
SO SIAL EKONOMI
EKON OMI :

Obat-obatan
Obat-obatan yang !"ang "#$on%&# 'a#!n aat #n# :
1.
2.
3.

Lan&ut ke halaman 2

REKAM MEDIS RAWAT JALAN

 PEMERIKSAAN FISIK PASIEN
TANDA (ITAL
Tekanan "arah : #####mm$g )en*ut &antung ###/menit 'aturasi O 2 ###+ ,erna%asan ###/menit

'uhu : #### - Reguler/reguler Ti%e :

Kon"isi Umum : 0 aik 0 Tam%ak sakit
0 'esak 0 ,uat 0 Lemah 0 Ke&ang 0 Lainn*a
ambaran umum lainn*a :
 Nutrisi : #################### 4"ema : ############### lubbing 5inger : ################ 
$i"rasi : #################### ,uat : ############## Jaun"ie : ################  
PEMERIKSAAN FISIK TAMBAHAN :

PEMERIKSAAN PENUNJANG :

DIAGNOSIS KERJA :

TERAPI :

REN)ANA Ra6at na% Ruang : n"ikasi :

TINDAK  ),J, Ra6at na% :
LANJUT ,engantar ,asien : "a / Ti"ak! 7ila ti"ak8 ru&uk ke )inas 'osial9
Ru&uk ke : 0 R' ######################  0 ,uskesmas ###################### 
0 )okter Keluarga : ###################  0 )okter : ############## 0 $omeare
Kontrol Klinik / $omeare "i : Tanggal :
EDUKASI 4"ukasi 6al8 "isam%aikan tentang "iagnosis8 Renana "an Tu&uan Tera%i ke%a"a :
PASIEN 0 ,asien
0 Keluarga %asien8 nama : ################################ 
0 Ti"ak "a%at member e"ukasi ke%a"a %asien atau keluarga8 Karena ################## 
Tan"a tangan "an Nama Terang ),J, Tanggal ######## Jam #############;

