PRESENTASI KASUS

FIBROSARCOMA FEMUR SINISTRA

Pembimbing:
dr. Lopo Triyanto, SpB (K) Onk

Disusun oleh:
Ziyan Bilqis Amran G4A018003

SMF ILMU BEDAH

RSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARJO
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
PURWOKERTO

2019
 HALAMAN PENGESAHAN

FIBROSARCOMA FEMUR SINISTRA

Disusun oleh:

Ziyan Bilqis Amran G4A018003

Kasus ini telah dipresentasikan dan disahkan sebagai salah satu syarat mengikuti
ujian kepaniteraan klinik bagian Ilmu Bedah RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo
Purwokerto

Purwokerto, 20 April 2019

Pembimbing

dr. Lopo Triyanto, Sp.B (K) Onk

 I. LAPORAN KASUS

A. Identitas Pasien

Nama : Tn. S
Usia : 48 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Kendaga 2/3, Banjarnegara
Pendidikan Terakhir : SMP
Pekerjaan : Supir angkutan umum
Agama : Islam
Status Perkawinan : Menikah
Tanggal Masuk : 15 April 2019
Tanggal Periksa : 16 April 2019
No. Catatan Medik : 02083298

B. Anamnesis
Keluhan utama:
Luka di paha kiri

Riwayat penyakit sekarang:

Pasien datang ke Poliklinik Bedah Onkologi rujukan dari RSUD B dengan
diagnosis fibrosarcoma femur sinistra, dengan keluhan terdapat luka di paha kiri.
Sejak 4 bulan sebelum masuk RSMS. Luka berbetuk bulat diameter 5 cm, tidak
semakin besar ukurannya. Pasien juga mengeluh pegal pada tungkai kiri apabila
berjalan lama, tidak ada nyeri pada luka atau kulit sehat sekitar luka.
Sebelumnya muncul luka, pasien mengeluh muncul benjolan di paha kiri
sebesar diameter 0,5 cm. Benjolan semakin besar hingga mencapai diameter 10
cm. Pasien telah menjalani operasi pengangkatan benjolan pada Oktober 2018 di
RSUD B. jaringan yang diangkat sudah diperiksa dan pasien mengetahui
penyakitnya adalah kanker kaki. Setelah operasi dilakukan, beberapa hari
kemudian muncul jaringan yang keluar dari dalam kulit, sehingga pasien berobat
ke RSMS dan dilakukan pemotongan jaringan di ruang tindakan Poliklinik
Bedah RSMS pada November 2018.
Pasien juga memiliki riwayat kemoterapi yang sudah diselesaikan sebanyak 3
kali, yakni pada Februari, Maret, April 2019.

Riwayat penyakit dahulu:

 Riwayat kemoterapi diakui.
Pasien juga memiliki riwayat kemoterapi yang sudah diselesaikan
sebanyak 3 kali, yakni pada Februari, Maret, April 2019.
 Riwayat operasi diakui, di RSUD B
Pasien telah menjalani operasi pengangkatan benjolan pada Oktober 2018
di RSUD B. Jaringan yang diangkat sudah diperiksa dan pasien mengetahui
penyakitnya adalah kanker kaki.
Setelah operasi, muncul jaringan yang keluar dari dalam kulit. Pasien
berobat ke RSMS dan dilakukan pemotongan jaringan di ruang tindakan
Poliklinik Bedah RSMS pada November 2018.
 Riwayat hipertensi disangkal  Riwayat penyakit ginjal disangkal
 Riwayat diabetes mellitus disangkal  Riwayat stroke disangkal
 Riwayat asma disangkal  Riwayat penyakit jantung disangkal
 Riwayat alergi disangkal

Riwayat penyakit keluarga:

 Keluhan serupa disangkal  Riwayat alergi disangkal
 Riwayat hipertensi disangkal  Riwayat penyakit ginjal disangkal
  Riwayat diabetes mellitus disangkal  Riwayat stroke disangkal
 Riwayat asma disangkal  Riwayat penyakit jantung disangkal

Riwayat sosial dan ekonomi:

Pasien tinggal bersama istri, 2 anak dan 1 cucu. Pasien tinggal di
lingkungan pedesaan. Jarak antar rumah cukup berdekatan. Hubungan pasien
dengan keluarga dan tetangga sekitar baik.
Kebiasaan makan sehari-hari yaitu makan 3x/hari dengan karbohidrat,
protein, dan sayuran. Pasien sudah mengatur pola makan dengan menghindari
makanan yang memiliki kadar gula tinggi. Pasien jarang melakukan olah raga.
Pasien tidak merokok dan tidak mengonsumsi alkohol.
Pendidikan terakhir pasien adalah SMP. Pasien bekerja sebagai supir
angkutan umum.

C. Pemeriksaan Fisik
Dilakukan di Bangsal Edelweis RSMS, 16 April 2019
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 64 kali/menit
Pernapasan : 16 kali/menit
Suhu badan : 36.5 ºC
Status generalis
Kepala
- Bentuk : mesosefal, simetris
- Rambut : warna hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut
- Mata : Kedua mata simetris, konjungtiva anemis, sklera tidak
ikterik, pupil bulat isokor diameter 3mm, refleks
 cahaya positif, lensa jernih, iris shadow test negatif
pada kedua mata
- Telinga : Tidak ada deformitas, otore, ataupun nyeri tekan
- Hidung : Tidak keluar sekret
- Mulut : Tidak tampak bibir sianosis
- Leher : Tidak tampak pembesaran kelenjar tiroid
Status vegetatif
Buang air besar (+), buang air kecil (+), flatus (+)
Pemeriksaan thorax
Paru
- Inspeksi : Bentuk dada simetris, pergerakan dada simetris (tidak ada
gerakan nafas yang tertinggal), tidak ada retraksi spatium
intercostalis.
- Palpasi : Gerakan dada simetris, vokal fremitus kanan sama dengan
kiri.
- Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru.
- Auskultasi : Suara dasar nafas vesikuler, tidak terdapat ronki basah kasar
di parahiler dan ronkhi basah halus di basal pada kedua lapang
paru, dan tidak ditemukan wheezing.
Jantung
- Inspeksi : Tidak tampak pulsasi ictus cordis pada dinding dada sebelah
kiri atas.
- Palpasi : Teraba ictus cordis, tidak kuat angkat di SIC VI, 1 jari medial
Linea Midklavikula Sinistra
- Perkusi : Batas jantung kanan atas SIC II Linea Parasternal Dextra
Batas jantung kanan bawah SIC IV Linea Parasternal Dextra
Batas jantung kiri atas SIC II Linea Parasternal Sinistra
Batas jantung kiri bawah SIC V Linea Midklavikula Sinistra
 - Auskultasi : S1>S2 reguler, tidak ditemukan murmur, tidak ditemukan
gallop.
Pemeriksaan abdomen
- Inspeksi : Datar
- Auskultasi : Bising usus (+) normal
- Perkusi : Timpani, pekak sisi (-)
- Palpasi : Nyeri tekan keempat kuadran (-), undulasi (-)
- Hepar : Tidak teraba
- Lien : Tidak teraba
Pemeriksaan ekstremitas
Ekstremitas superior : tidak tampak sianosis maupun edema, akral hangat
Ekstremitas inferior : tidak tampak sianosis maupun edema, akral hangat,
terdapat luka di paha kiri
Pemeriksaan lokalis regio femur sinistra
Tampak ulkus berbentuk bulat dengan batas ireguler, diameter 5 cm, tepi tampak
kulit eritema, dasar jaringan ikat, berisi pus, berbau, disertai nyeri tekan.

Foto klinis Tn. S

Pemeriksaan Lab RSMS 15 April 2019

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan

Darah Lengkap
Hemoglobin L 11,2 g/dL 13,2 – 17,3
Leukosit L 1580 /uL 3800 – 10600
Hematokrit L 35 % 35 – 47
Eritrosit L 4,0 106/uL 4,4 – 5,9
Trombosit 202.000 /uL 150.000 - 440.000
MCV 86,0 fL 80 - 100
MCH 27,9 pg 26 - 34
MCHC 32,5 % 32 - 36
RDW H 17,6 % 11.5 – 14.5
MPV 9,5 fL 9,4 – 12,4
PT L 9,5 detik 9,9 – 11,8
APTT 30,6 detik 26,4 – 37,5
Kimia Klinik
Ureum L 9,25 Mg/dl 14,98 – 38,52
Creatinin 0,75 Mg/dl 0,70 – 1,30
Glukosa Sewaktu H 579 mg/dL ≤ 200
Natrium 143 mEq/L 134 – 146
Kalium 4,2 mEq/L 3,4 – 4,5

Pemeriksaan Patologi Anatomi RSMS 19 Oktober 2019

Makroskopis : sediaan yang diterima berupa jaringan ukuran 10 x 8 x 5
cm dan keeping jaringan volume 10 cc, warna putih,
konsistensi agak kenyal.
Mikroskopis : sediaan dari region femur menunjukka tumor mesenkimal
hiperseluler tersuusn atas sel-sel atipik polimorfik dalam
berkas-berkas membentuk storiform pattern. Inti oval dan
spindle vesikuler, nucleoli prominen, disertai mitosis.
Tampak perdarahan dan sedikit nekrosis.
Kesimpulan : sesuai dengan fibrosarcoma.
D. Diagnosis
Fibrosarcoma Femur Sinistra

E. Penatalaksanaan
1. Nonfarmakologi
IVFD RL 20tpm
Rawat luka, ganti balut tiap hari
2. Farmakologi
Inj. Ondansentron 2x2 mg
3. Monitoring
GCS, tanda vital
Kebersihan luka

F. Prognosis
Ad vitam : dubia ad malam
Ad sanam : dubia ad malam
Ad functionam : dubia ad bonam
HASIL FOLLOW UP PASIEN DI RSMS

Ruangan/ Perkembangan Terapi yang Assessment

Tanggal diberikan
Edelweis Luka di paha kiri IVFD RL 20 tpm Fibrosarcoma
15 April Mual, muntah 3x sejak semalam, Injeksi ondansentron femur sinistra
2018 muntah berisi cairan kuning 2 x 2 mg
pkl 06.00 Pro eksisi massa
KU/Kes:Baik/E4M6V5 (Selasa 16 April
Vital sign : 2018)
TD: 120/70 mmHg
N: 102x/menit, reguler
RR: 18x/menit
S: 36,7 0C
Status lokalis: regio femur sinistra:
Tampak ulkus berbentuk bulat
dengan batas ireguler, diameter 5
cm, tepi tampak kulit eritema, dasar
jaringan ikat, berisi pus, berbau,
disertai nyeri tekan.
Edelweis Luka di paha kiri IVFD RL 20 tpm Fibrosarcoma
16 April Mual berkurang Injeksi ondansentron femur sinistra
2018 2 x 2 mg
Pkl 06.00 KU/Kes : Baik/ E4M6V5 Pro eksisi massa hari
Vital sign : ini (16 April 2018)
TD: 110/70 mmHg
N: 94x/menit, reguler
RR: 18x/menit
S: 36,5 0C
Status lokalis: regio femur sinistra:
Tampak ulkus berbentuk bulat
dengan batas ireguler, diameter 5
cm, tepi tampak kulit eritema, dasar
jaringan ikat, berisi pus, berbau,
disertai nyeri tekan.
Edelweiss Nyeri paha kiri setelah operasi. IVFD RL 20 tpm Fibrosarcoma
17 April Mual jika melihat makanan. Injeksi ondansentron femur sinistra
2018 2x2mg post eksisi
Pkl 06.00 Injeksi ceftriaxone massa H+1
1x1000 mg
KU/Kes : Baik/ E4M6V5
Injeksi ketorolac
Vital sign :
2x30 ampul
TD: 130/70 mmHg
N: 101x/menit, reguler
RR: 18x/menit
S: 36,5 0C

Status lokalis region femur sinistra:

Bekas luka operasi, jahitan, tertutup
kassa, kassa tidak rembes.
Nyeri tekan daerah bekas operasi.
Edelweiss Nyeri paha kiri setelah operasi. Amoksisilin Fibrosarcoma
18 April Mual jika melihat makanan. 3x500mg femur sinistra
2018 Asam mefenamat post eksisi
Pkl 06.00 KU/Kes : Baik/ E4M6V5 3x500mg massa H+2
Vital sign :
TD: 130/70 mmHg
N: 101x/menit, reguler
RR: 18x/menit
S: 36,5 0C
Status lokalis region femur sinistra:
Bekas luka operasi, jahitan, tertutup
kassa, kassa tidak rembes.
Nyeri tekan daerah bekas operasi.
 II. MATERI PUSTAKA

A. Definisi
Sarkoma jaringan lunak (SJL) adalah tumor ganas yang berasal dari
jaringan mesenkim yang terdapat pada kerangka tubuh, kepala, leher dan
ekstremitas kecuali tulang dan tulang rawan. Dalam kategori jaringan lunak
termasuk otot, tendon, fasia, ligament, lemak, pembuluh darah, pembuluh
limfe, saraf perifer, saraf autonom, ganglion, bursa, synovia, kartilago
palpebra, kartilango telinga dan lain-lain, namun tidak termasuk tulang,
kartilago, sumsum, kartilago hidung, mamae dan jaringan lunak dalam organ
(Sjamsuhidayat, 2014).
Berikut adalah klasifikasi keganasan jaringan lunak menurut
histopatologi (Sjamsuhidayat, 2014):
Jaringan Asal Bentuk Maligna
Fibrosa Fibrosarcoma
Fibrohistiosistik Malignan fibrous histiocytoma
Lipomatous Liposarcoma
Otot polos Leomyosarcoma
Otot skelet Rhabdomyosarcoma
Pembuluh darah Angiosarcoma
Pembuluh limfe Lymphangiosarcoma
Perivaskular Malignant hemangio pericytoma
Synovial Synovial sarcoma
Paraganglion Malignant paraganglioma
Mesotel Malignant schwannoma
Extra skeletal cartilaginous and Extraskeletal chondrosarcoma
osseus Extra skeletal osteosarcoma
Pluripotential mesenchymal Malignant mesenchymoma
 Saraf Neuroblastoma
Extrasekeletal Ewing’s sarcoma
Miscellaneous Alveolar soft part sarcoma
Epithelioid sarcoma
Malignant extrarenal rhabdoid tumor
Desmoplastic small cell tumor

Fibrosarcoma merupakan keganasan jaringan lunak yang berasal dari

jaringan ikat fibrosa dan fibroblas yang berkembang tidak sempurna, atau dari
sel spindel anaplastik yang tidak berdiferensiasi (Ferreira et al., 2013).
Fibrosarcoma merupakan tumor ganas yang langka, berasal dari sel
mesenkim, yakni fibroblas berbentuk spindle yang bertransformasi secara
patologis dengan tingkat pembelahan tinggi. Menurut WHO, fibrosarcoma
didefinisikan sebagian bagian dari sarcoma fibroblastic atau miofibroblastik
(Augsburger et al., 2017).
Terdapat 2 tipe fibrosarkoma, yakni fibrosarkoma congenital dan
fibrosarkoma tipe dewasa. Menurut WHO, fibrosarkoma kongenital jarang
metastasis, sedangkan fibrosarkoma tipe dewasa tergolong tumor ganas yang
bias metastasis (Ferreira et al., 2013).
B. Epidemiologi
Fibrosarcoma sering mengenai pasien usia 40 dan 50 tahun (Ferreira et
al., 2013). Menurut National Cancer Institute fibrosarcoma terjadi pada
orang dewasa usia 25 – 79 tahun (Augsburger et al., 2017). Fibrosarkoma
lebih sering terjadi pada laki-laki (Folpe, 2013).
C. Etiologi
Tidak ada penyebab pasti terjadinya fibrosarkoma, namun ada
beberapa faktor yang sering berkontribusi seperti faktor radiasi yang
menyebabkan adanya perubahan genetik dan translokasi kromosom. Mutasi
 genetik dan faktor predisposisi lainnya mempengaruhi munculnya
fibrosarcoma, seperti fraktur tulang, penyakit paget, dan operasi patah tulang
juga dapat menimbulkan fibrosarkoma sekunder (Arini and Sitanggang,
2014).
Fibrosarkoma sering dihubungkan masalah genetik seperti sindroma
Li-Fraumeni dan Familial adenomatous polyposis. Fibrosarkoma juga
dihubungkan dengan faktor lingkungan seperti paparan radiasi (Baldini,
2013).
D. Patomekanisme
Sarkoma jaringan lunak sendiri berasal dari sel mesenkim multipoten
yang berdiferensiasi terus menerus selama proses transformasi
pertumbuhannya. Penyebab terjadinya sarkoma jaringan lunak sampai saat ini
masih belum jelas. Dari penelitian hanya didapatkan bahwa dari orang- orang
yang memiliki faktor risiko tertentu dapat berkembang menjadi suatu
keganasan.
faktor-faktor resiko tersebut mempengaruhi perubahan pada DNA dari
sel–sel pada jaringan lunak. Secara umum, DNA manusia terdiri dari
komponen gen. Ada 2 gen yang berperan penting dalam perkembangan
kanker, yaitu protoonkogen, yang berfungsi dalam menginisiasi pembelahan
sel, dan gen supresor, yang berfungsi untuk menekan pembelahan sel. Suatu
keganasan terjadi oleh karena adanya defek atau mutasi pada DNA yang
menyebabkan terjadinya perubahan fungsi pengaturan gen–gen tersebut. Pada
kasus sarcoma jaringan lunak ini, terjadi oleh karena memiliki gen supresor
yang telah termutasi, yang didapatkan secara herediter.
Umumnya tumor tumbuh secara lokal pada satu kompartemen yang
memiliki batas tertentu. Akan tetapi kompartemen tersebut memiliki suatu
batas anatomis, dan tumor pada stadium lanjut dapat tumbuh melebihi batas
tersebut. Bila terjadi pada keadaan ini, maka akan berpengaruh pada struktur
saraf dan pembuluh darah, dimana tumor akan merusak atau menginvasi
 struktur–struktur tersebut. Pertumbuhan ini menyebabkan terbentuknya
neovaskularisasi dan rusaknya batas kompartemen tadi, dimana tumor yang
tumbuh di luar kompartemen tadi akan lebih cepat berkembang secara massif
dibandingkan dengan yang berada di dalam kompartemen.
E. Manifestasi Klinis
Gejala pada fibrosarkoma pada awal mulanya sering tidak tampak atau
tanpa dirasakan adanya nyeri. Biasanya tumor baru tampak setelah teraba
suatu benjolan. Pada lesi yang besar terjadi peregangan pada kulit dan nampak
mengkilat berwarna keunguan. Pada massa yang sangat besar terjadi
pelebaran pembuluh darah vena. Tanda dan gejala pada fibrosarkoma sulit
dibedakan dari tumor lainnya sehingga diperlukan pemerikasaan patologi
anatomi untuk mengetahui grade fibrosarkoma (Arini and Sitanggang, 2014).
Fibrosarcoma paling sering mengenai jaringan ikat dalam pada
ekskremitas, kepala, dan leher. Fibrosarkoma muncul sebagai massa dengan
atau tanpa rasa nyeri (Folpe, 2013). Menurut MDACC (2018), fibrosarkoma
paling sering dijumpai pada ekskremitas bawah (46%), ekskremitas atas
(15%), di retroperitoeal (15%), di kepala dan leher (8%).
F. Penegakkan Diagnosis
1. Anamnesis
Keluhan tergantung lokasi tumor tumbuh. Keluhan utama pasien
dengan sarcoma di ekskremitas adalah benjolan yang tidak nyeri. Namun
nyeri baru terasa apabila ada trauma di lokasi tumor. Dalam mendiagnosis
adanya sarkoma jaringan lunak sering terlambat. Gejala klinis seperti
nyeri, warna kulit, perubahan tekstur sangat jarang timbul pada sarkoma
jaringan lunak sehingga sulit untuk mendiagnosis lebih awal. Sarkoma
bisa timbul di kedua eksremitas atas ataupun bawah. Pada umunya, tidak
ada pemeriksaan fisik yang ditemukan untuk mendiagosis suspek sarcoma
(Sjamsuhidayat, 2014).
2. Pemeriksaan fisik
 Pemeriksaan status generalis untuk menilai keadaan umum dan adanya
metastasi ke paru, hati, dan tulang (Sjamsuhidayat, 2014).
Pemeriksaan status lokalis meliputi
a. Tumor primer
Lokasi tumor, ukuran tumor, batas tumor tegas atau tidak, konsistensi
dan mobilitas, tanda-tanda infiltrasi senhingga diperiksa fungsi
motorik dan sensorik, tanda-tanda bendungan pembuluh darah,
obstruksi usus.
b. Metastasis regional
Diperiksa adanya pembesaran kelenjar getah bening regional.
3. Pemeriksaan penunjang
Bila dari anamnesis dan pemeriksaan fisik sudah mengarah ke tumor
jaringan lunak, maka langkah selanjutnya adalah pemeriksaan radiologi
untuk mengkonfirmasi diagnosis (Sjamsuhidayat, 2014):
a. Darah lengkap
b. Fungsi hati dan ginjal
c. Foto thorax, untuk menilaia danya metastasis ke paru
d. Foto polos, untuk menilai adanya infiltrasi pada tulang
e. Biopsi
Biopsi diperlukan untuk mengetahui grade tumor. Untuk ukuran tumor
< 3 cm dianjurkan untuk eksisi biopsi, sedangkan ukuran tumor > 3 cm
dianjurkan insisi biopsi.
G. Diagnosis Banding
Diagnosis banding fibrosarcoma (Arini and Sitanggang, 2014) adalah
sebagai berikut:
1. Malignant fibrous histocytoma
Mallignant fibrous histocytoma (MFH) merupakan sarcoma jaringan
lunak yang banyak ditemukan terutama pada ekstremitas, yaitu 70%-75%
Munculnya berupa massa kelenjar tumor jaringan lunak, besar, dan tidak
 nyeri. Keadaan ini lebih sering ditemukan pada orang kulit putih
dibandingkan dengan kulit hitam. untuk diagnosis yang definitif
diperlukan biopsi yang adekuat, dan untuk eksistensi tumor digunakan
CT-Scan/MRI.
2. Giant cell tumor
Giant cell tumor merupakan tumor yang agresif tetapi merupakan
tumor jinak pada metafisis/epsifisis pada tulang panjang.
3. Osteolytic osteosarcoma
Osteolytic osteosarcoma adalah keganasan yang paling umum dari
tulang belakang multiple myeloma, 50% kasus terjadi di sekitar lutut.
H. Tatalaksana
Prosedur terapi sarcoma jaringan lunak dilakukan tergantung pada
lokasi tumor, yaitu di eksremitas, visceral/retroperitoneal, dan metastasis jauh.
Pengelolaan sarcoma jaringan lunak di eksremitas sedapat mungkin haruslah
dengan tindakan "the limb-sparring operation" dengan atau tanpa terapi
adjuvant (radiasi/kemoterapi). Tindakan amputasi harus ditempatkan sebagai
pilihan terakhir. Tindakan yang dapat dilakukan selain tindakan operasi
adalah dengan keemoterapi intra arterial atau dengan hyperthermia dan "limb
perfusion" (Sjamsuhidayat, 2014).
I. Prognosis
Pada penderita fibrosarkoma dengan lesi medula high grade harapan
hidup selama 5 tahun mendekati 30% sedangkan pada penderita fibrosarkoma
di permukaaan tubuh dan derajat rendah harapan hidup selama 5 tahun ke
depan 50-80% (Krygier, 2009).
Faktor lain yang berhubungan dengan usia harapan hidup yang buruk
adalah usia >40 tahun, tumor primer di axial skeleton, lesi eksentris, dan
stadium penyakit saat ditemukan. Tidak ada data kondusif yang dapat
membedakan antara tumor primer dan tumor sekunder (Krygier, 2009).
 DAFTAR PUSTAKA

Arini, V. and Sitanggang, Y. (2014) ‘Fibrosarkoma’, FK Universitas Malahayati,

1(1), pp. 1–13.

Augsburger, D. et al. (2017) ‘Current diagnostic and treatment of fibrosarcoma -

perpesctives for future therapeutic targets and strategies’, Oncotarget, 8(61), pp.
104638–104653.

Baldini, E. (2013) ‘Management of Soft Tissue Sarcoma’, Associate Professor of

Radiation Oncology Dana-Farber dan Women’s Hospital Harvard Medical School,
1(1), pp. 1–7.

Ferreira, C. et al. (2013) ‘Fibrosarcoma: a challenging diagnosis’, Autopsy and Case

Reports, 3(3), pp. 21–29.

Folpe, A. (2013) ‘fibrosarcoma: Where do we stand we know?’, Mayo Clinic, 1(1),

pp. 1–55.

Krygier, J. (2009) ‘fibrosarcoma of bone: review of a rare primart malignancy of

bone’, San Jose, 1(1), pp. 1–15.

Sjamsuhidayat (2014) Buku ajar ilmu bedah sistem organ dan tindak bedahnya. 4th
edn. Jakarta: EGC.