Formulir Laporan Insiden Keselamatan Pasien di Puskesmas/Klinik

LAPORAN INSIDEN
(SifatRahasia, tidak boleh difotocopy, wajib dilaporkan paling lambat 2 x 24 jam)

I. DATA PASIEN:
Nama : Ny. Ani Sutrisna
Tanggal lahir : 01 Januari 1954
Nomor Rekam Medis : 01.47.0030
Jenis Kelamin :Perempuan
Penanggungjawab biaya : BPJS
Jenis pasien :Rawat jalan, rawat inap, Gawat Darurat
Tanggal masuk :19 Mei 2016

II. RINCIAN KEJADIAN:

1. Tanggal dan waktu kejadian : 19 Mei 2016 pukul 12.15
2. Deskripsi singkat kejadian :
Ny. Ani Sutrisna usia 65 tahun mengalami koma selama 2 minggu dirawat di ICU
RS akibat kesalahan mendapatkan obat Glikazid 80 mg dengan dosis obat 3 kali
sehari
3. Kronologis terjadinya kejadian :
 Pada hari kamis tanggal 19 Mei 2016 Ny. Ani mendapatkan rujuk balik
dari dokter THT ke Puskesmas X diantar oleh anaknya. Dilakukan
pemeriksaan oleh dr. Slamet dan diberikan terapi Prednisolone 5 mg tiga
kali sehari sehubungan dengan rhinitis alergi yang dideritanya
 dr. Slamet menuliskan nama Ani S pada resep Ny. Ani Sutrisna yang
kebetulan juga ada pasien lain bernama Ny. Ani Saputra yang pada resep
obatnya tertulis nama Ani S juga
 Pada pukul 12.15 seorang petugas cleaning service yang bernama Retno
menyiapkan dan menyerahkan obat kepada Ny. Ani Sutrisna yang
tertukar dengan resep Ny. Ani Saputra
 Ny. Ani Sutrisna mengalami koma dan dirawat di ICU RS selama 2 minggu
akibat kesalahan pemberian obat yang diberikan tiga kali sehari oleh
Puskesmas X

4. Jenis Kejadian: KTD

5. Orang pertama yang melaporkan kejadian: Rumah Sakit Daerah
6. Tempat kejadian: Puskesmas X
7. Unit kerja yang terkait dengan kejadian: Ruang Pemeriksaan Umum
8. Akibat kejadian: Pasien koma dan dirawat di ICU RS
 9. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian dan hasilnya : Mengunjungi
keluarga pasien
10. Tindakan tersebut dilakukan oleh: Kepala Puskesmas
11. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di tempat kejadian, kapan dan
tindakan apa yang telah diambil : pernah terjadi di Puskesmas X dan pernah
terjadi tiga kali dalam kurun waktu tiga bulan terakhir
12. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di tempat kerja yang lain : -

Pelapor: Nama: Ketua Mutu

Paraf
Tanggal penyampaian laporan:

Penerimalaporan:
Nama: dr Andri ( Kepala Puskesmas X)
Paraf:
Tanggal menerima laporan:
Grading Risiko terhadap Kejadian: Merah, Kuning, Hijau, Biru
Lampiran 2.

LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

KE
DINAS KESEHATAN KABUAPATEN/KOTA
(SIFAT RAHASIA)

I. DATA PASIEN:
1. NAMA PASIEN : Ny. Ani Sutrisna
2. TANGGAL LAHIR : 01 Januari 1954
3. JENIS KELAMIN : Perempuan
4. PENANGGUNG JAWAB BIAYA : BPJS
5. TANGGAL MASUK FKTP : 19 Mei 2016

II. RINCIAN KEJADIAN;

1. Tanggal dan waktu kejadian: 19 Mei 2016 , 12.15
2. Diskripsi singkat kejadian: Ny. Ani Sutrisna usia 65 tahun mengalami
koma selama 2 minggu dirawat di ICU RS akibat kesalahan mendapatkan
obat Glikazid 80 mg dengan dosis obat 3 kali sehari
3. Jenis Kejadian : KTD
4. Grading risiko: kuning
5. Kronologis kejadian;
 Pada hari kamis tanggal 19 Mei 2016 Ny. Ani mendapatkan rujuk balik
dari dokter THT ke Puskesmas X diantar oleh anaknya. Dilakukan
pemeriksaan oleh dr. Slamet dan diberikan terapi Prednisolone 5 mg tiga
kali sehari sehubungan dengan rhinitis alergi yang dideritanya
 dr. Slamet menuliskan nama Ani S pada resep Ny. Ani Sutrisna yang
kebetulan juga ada pasien lain bernama Ny. Ani Saputra yang pada resep
obatnya tertulis nama Ani S juga
 Pada pukul 12.15 seorang petugas cleaning service yang bernama Retno
menyiapkan dan menyerahkan obat kepada Ny. Ani Sutrisna yang
tertukar dengan resep Ny. Ani Saputra
 Ny. Ani Sutrisna mengalami koma dan dirawat di ICU RS selama 2 minggu
akibat kesalahan pemberian obat yang diberikan tiga kali sehari oleh
Puskesmas X
 6. Orang pertama yang melaporkan kejadian; Rumah Sakit Daerah
7. Insiden terjadi pada:
a. Pasien : Ny. Ani Sutrisna kesalahan pemberian obat
b. lain-lain:…………………………
8. Tempat kejadian : Puskesmas X
9. Unit kerja yang terkait dengan kejadian; ruangan pemeriksaan umum dan
ruangan farmasi
10. Akibat kejadian : koma
11. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian dan hasilnya :
mengunjungi rumah pasien
12. Tindakan dilakukan oleh; Kepala Puskesmas X
13. Apakah kejadian pernah terjadi sebelumnya di unit kerja yang sama,
kapan, dan langkah apa yang telah dilakukan : pernah terjadi di
Puskesmas X dan pernah terjadi tiga kali dalam kurun waktu tiga bulan
terakhir , belum ada SOP
14. Apakah kejadian pernah terjadi sebelumnya di unit kerja yang lain, kapan,
dan langkah apa yang telah dilakukan :-

III. ANALISIS PENYEBAB KEJADIAN:

A. Faktor Penyebab langsung;
1) dr. Slamet tidak menuliskan nama pasien dengan nama lengkap
2) Pemberian obat tidak dilakukan oleh petugas farmasi
3) Petugas Apoteker tidak melakukan pengawasan kepada petugas yang
membantu melayani obat
B. Akar masalah:
Dalam menganalisis factor penyebab langsung atau akar masalah dapat
memperhatikan factor-faktor di bawah ini:
1. Faktor di luar FKTP : -
2. Faktor organiasi dan manajemen : belum ada SOP yang disah kan
3. Faktor lingkungan kerja : pada hari kejadian jumlah pasien banyak karena
bertepatan dengan hari pasaran
4. Faktor tim :
5. Faktor petugas : kurangnya tenaga farmasi , tenaga yang menyerahkan
obat tidak kompeten
6. Faktor pasien : -
7. Faktor komunikasi :
8. Faktor ketersediaan sumberdaya :
9. Faktor lain
IV. SOLUSI DAN REKOMENDASI TINDAK LANJUT
PELAPOR

KEPALA FKTP