DATA DASAR

PROFIL DESA
KECAMATAN LAHAT SELATAN

DESA : ..............................
KECAMATAN : LAHAT SELATAN
KABUPATEN : LAHAT
PROVINSI : SUMATERA UTARA

TAHUN 2017
 DAFTAR ISIAN
DATA DASAR PROFIL DESA/ KELURAHAN

I. KEADAAN UMUM WILAYAH DESA

A. BATAS WILAYAH DESA

LETAK BATAS DESA/KELURAHAN KET

Sebelah Utara
Sebelah Selatan
Sebelah Timur
Sebelah Barat

B. LUAS WILAYAH DESA MENURUT PENGGUNAANNYA

NO. PENGGUNAAN LUAS ( HA )

1 2 3

1. Pemukiman
a. Pemukiman Pejabat Pemerintah
b. Pemukiman ABRI
c. Pemukiman Real Estate
d. Pemukiman KPR-BTN
e. Pemukiman Umum

2. Untuk Bangunan
a. Perkantoran
b. Sekolah
c. Pertokoan/Perdagangan
d. Pasar
e. Terminal
f. Tempat Peribadatan ( Mesjid,Gereja,Pura,
Vihara, Dll )
g. Kuburan / Makam
h. Jalan
i. Lain-lain

Lanjutan B
 1 2 3

3. Pertanian / Sawah
a. Sawah Pengairan Teknis ( irigasi )
b. Sawah Pengairan Setengah Teknis
c. Sawah Tadah Hujan
d. Sawah Pasang Surut
Jumlah Luas sawah

4. Ladang/ Tegalan

5. Perkebunan
a. Perkebunan Rakyat
b. Perkebunan Negara
c. Perkebunan Swasta
Jumlah Luas Perkebunan

6. Padang Rumput.Stepa/Ladang Gembalaan/

Pangonan

7. Hutan
a. Hutan Milik Warga Masyarakat
b. Hutan Asli
c. Hutan Sekunder
d. Hutan Buatan
e. Hutan Suaka
f. Hutan Lindung
g. Hutan Produksi
h. Hutan Mangrove ( Hutan Bakau )

8. Rekreasi dan Olah Raga

a. Lapangan Sepak Bola
b. Lapangan Vooly
c. Lapangan Basket
d. Lapangan Golf
e. Taman Rekreasi
f. Dll
Jumlah Luas tempat Rekreasi dan OIah Raga

9. Perikanan Darat / Air Tawar

a. Tambak
b. Kolam
c. Empang/ Tebat
Jumlah Luas Perikanan

C. 1. ORBITASI,WAKTU TEMPUH DAN LETAK DESA

NO. ORBITASI JARAK DAN TEMPUH KET

1 2 3

1. Jarak Ke Ibukota Kecamatan

2. Jarak Ke Ibukota Kabupaten
3. Jarak Ke Ibukota Provinsi
4. Waktu Tempuh Ke Ibukota Kecamatan
5. Waktu Tempuh Ke Ibukota Kabupaten
 6. Waktu Tempuh Ke Pusat Fasilitas
7. ( Ekonomi, Kesehatan, Pemerintahan )

Catatan :
Diukur dengan mempergunakan alat Transport yang digunakan
masyarakat umum di Desa bersangkutan.

2. KETERSEDIAAN ALAT ANGKUTAN UMUM

NO. KETERANGAN ADA/ TIDAK ADA

1 2 3

1. Setiap Saat ( Menit ) / Tiap jam

2. Setiap Hari
3. Setiap Minggu

D. TOPOGRAFI ATAU BENTANG LAHAN

NO. ORBITASI JARAK DAN TEMPUH KET

1 2 3

1. Dataran
2. Perbukitan / Pegunungan

E. KONDISI GEOGRAFIS

NO. ORBITASI JARAK DAN TEMPUH KET

1 2 3

1. Tinggi tempat dari Permukaan Laut

2. Curah Hujan rata-rata pertahun
3. Keadaan suhu rata-rata

F. KESUBURAN TANAH

NO. ORBITASI JARAK DAN TEMPUH KET

1 2 3

1. Sangat Subur
2. Subur
3. Sedang
4. Tidak Subur

G. TINGKAT EROSI TANAH

NO. TINGKAT EROSI LUAS ( HA )

1 2 3

1. Tidak Ada Erosi

2. Erosi Ringan
3. Erosi Sedang
4. Erosi Berat

H. KEDALAMAN SOLUM TANAH

( Ketebalan Kulit Bumi/ Tanah yang Mengandung Hara )

NO. KEDALAMAN ( CM ) LUAS ( HA )

1 2 3

1. Lebih dari 200

2. Kurang dari 50

Jumlah

II. KEPENDUDUKAN DAN TRANSMIGRASI

A. KEPENDUDUKAN
1. Jumlah Penduduk Seluruhnya : Jiwa
2. Jumlah Kepala Keluarga : KK
3. Jumlah Penduduk dirinci menurut golongan,usia,jenis klamin

JENIS KLAMIN
NO. GOLONGAN UMUR LK PR JUMLAH

1. 0-12 Bulan
2. 13 Bln-4 Tahun
3. 5-6 Tahun
4. 7-12 Tahun
5. 13-15 Tahun
6. 16-18 Tahun
7. 19-25 Tahun
8. 26-35 Tahun
9. 36-45 Tahun
10 46-50 Tahun
11. 51-60 Tahun
12. 61-75 Tahun
13. 76 Tahun Keatas

B. KEPADATAN PENDUDUK

NO KETERANGAN JUMLAH
1. LAKI-LAKI
2. PEREMPUAN
3. JUMLAH SELURUHNYA
4. KEPADATAN PENDUDUK

C. PERUBAHAN PENDUDUK

JUMLAH
NO. PERUBAHAN LK PR

1. LAHIR
2. MENINGGAL
3. PENDUDUK MASUK ( DATANG )
4. PENDUDUK KELUAR ( PERGI )

D. STRUKTUR MATA PENCAHARIAN PENDUDUK

1. Sektor Pertanian Tanaman Pangan

NO. STATUS JUMLAH ( ORANG )

1. Pemilik Tanah Sawah

2. Pemilik Tanah Tegal/Ladang
3. Penyewa/ Penggarap
4. Penyakap
5. Buruh Tani

Jumlah

2. Sektor Perkebunan/ Perladangan

NO. STATUS JUMLAH ( ORANG )

1. Pemilik Tanah Perkebunan

2. Buruh Perkebunan

Jumlah

3. Sektor Peternakan

NO. STATUS JUMLAH ( ORANG )

1. Jumlah Pemilik Ternak Sapi

2. Jumlah Pemilik Ternak Kambing
3. Jumlah Pemilik Ternak Ayan
4. Jumlah Pemilik Ternak Kerbau
5. Jumlah Pemilik Ternak Kuda
6. Jumlah Pemilik Ternak Itik
7. Jumlah Pemilik Ternak Domba
8. Jumlah Buruh Peternak

Jumlah

4. Sektor Perikanan / Kenelayanan

NO. STATUS JUMLAH ( ORANG )

1. Jumlah Pemilik Kapal

2. Jumlah Pemilik Perahu / sampan
3. Jumlah Pemilik Penanam Rumput Laut
4. Jumlah Pemilik Kolam
5. Jumlah Pemilik Tambak
6. Jumlah Pemilik Keramba Sejenisnya
7. Jumlah Buruh Perikanan / Kenelayanan

Jumlah

5. Sektor Pertambangan Galian C

NO. STATUS JUMLAH ( 0RANG )

1. Jumlah Pemilik Usaha Pertambangan

2. Galian C
3. Jumlah Pemilik Perdagangan Hasil
Galian C
Jumlah Buruh Usaha Pertambangan
Galian C

Jumlah

6. Sektor Industri Kecil / Kerajinan

NO. STATUS JUMLAH ( 0RANG )

1. Jumlah Pemilik Usaha Kerajinan

2. Pemilik Usaha Industri Rumah Tangga
3. Pemilik Usaha Industri Kecil
4. Jumlah Buruh Industri
Kecil/Kerajinan/Rumah Tangga

Jumlah
 7. Sektor Industri Besar / Sedang

NO. STATUS JUMLAH ( 0RANG )

1. Jumlah Pemilik Usaha Industri Besar

2. Jumlah Pemilik Usaha Industri Sedang
3. Jumlah Buruh Industri

Jumlah

8. Perdagangan

NO. STATUS JUMLAH ( 0RANG )

1. Jasa Pemerintahan / Non Pemerintahan

a. Pegawai Negeri Sipil
1. Pegawai Kelurahan
2. Guru
3. Pegawai Negeri Sipil
4. Kepolisian
5. TNI - AD
6. TNI - AL
7. TNI - AU
8. Bidan
9. Perawat
b. Pensiunan ABRI/ Kepolisian/ PNS
c. Pegawai Swasta
d. Pegawai BUMN
e. Pensiunan Swasta

2. Jasa Lembaga Keuangan

a. Perbankan
b. Perkreditan Rakyat
c. Pegadaian
d. Asuransi

3. Jasa Perdagangan
a. Pasar Desa
b. Warung
c. Kios
d. Kios Warnet
e. Toko

4. Jasa Penginapan
a. Losmen
b. Hotel
c. Wisma
 d. Asrama Pondokan

5. Jasa Komunikasi dan Angkutan

a. Angkutan tak bermotor
b. Angkutan sepeda Motor
c. Angkuitan Umum
d. Perahu
e. Kapal Motor Laut ( KM )

6. Jasa Pelayanan Hukum dan Nasihat

a. Notaris
b. Pengacara
c. Konsultan

7. Jasa Keterampilan
a. Tukang Kayu
b. Tukang Batu
c. Tukang Jahit/ Bordir
d. Tukang Cukur

8. Jasa Lainnya
a. Listrik, Gas
b. Depot Air Minum
c. Konstruksi
d. Jasa Persewaan
e. Jasa Kemasyarakatan Umum dan
Perorangan
9.
Jasa yang lain – lain
a.
b.
c.
d.
e.

Jumlah

9. Struktur Pemilikan Tanah

NO. LUAS PEMILIKAN TANAH JUMLAH ( 0RANG )

1. Kurang dari 0,1 Ha

2. 0,1 – 0,5 Ha
3. 0,6 – 1,0 Ha
4. 1,1 – 1,5 Ha
5. 1,6 – 2,0 Ha
6. 3 – 5 Ha
7. 6 – 10 Ha
8. Lebih dari 10 Ha

Jumlah

E. ANGKATAN KERJA

1. Angkatan Kerja

NO. ANGKATAN KERJA JUMLAH ( ORANG )

1. Penduduk Usia Kerja

2. Penduduk Usia Kerja yang Bekerja
3. Penduduk Usia Kerja yang Belum Bekerja

Jumlah

2. Kualitas Angkatan Kerja dirinci menurut Pendidikan yang

ditamatkan

NO. ANGKATAN KERJA JUMLAH ( ORANG )

1. Buta Aksara dan Angka

2. Tidak Tamat SD
3. Tamat SD
4. Tamat SLTP
5. Tamat SLTA
6. Tamat Akademik ( D1-D3 )
7. Sarjana S1
8. Sarjana S2
9. Sarjana S3

Jumlah
III. PEMASYARAKATAN P4 , KESADARAN BERBANGSA DAN
BERPEMERINTAHAN

A. KESADARAN BERPEMERINTAHAN DAN BERBANGSA

1. Pelunasan Pajak Bumi dan Bangunan

NO. URAIAN KETERANGAN

1. Jumlah Wajib Pajak PBB

2. Jumlah Wajib Pajak PBB yang bermukim
3. diluar Desa
4. Target Penerimaan Pajak PBB
5. Jumlah Wajib Pajak yang telah melunasi
Realisasi Penerimaan Pajak PBB

2. Toleransi dan keharmonisan antar Suku,Adat, Ras, dan Agama

NO. URAIAN JLH.KEJADIAN

1. Perpecahan umat intern agama -

2. Pertentangan antar umat beragama -
3. Perbedaan antar ras -
4. Kejadian perang antar suku -

3. Peran serta penduduk dalam kegiatan pemilu pada dua

periode PEMILU yang lalu

PEMIL PEMIL
NO. URAIAN U U KETERANGAN
TAHUN TAHUN

1. Jumlah Penduduk yang telah -

memiliki hak pilih -
2. Jumlah Penduduk yang -
menggunakan hak pilihnya -

4. Kesadaran Masyarakat

NO. URAIAN KETERANGAN

1. Kepatuhan masyarakat dalam berlalu lintas -

2. Kesadaran masyarakat dalam memperingati -
3. hari – hari raya Nasional -
4. Kesadaran masyarakat dalam memelihara -
kebersihan lingkungan
Kesadaran dalam mengkonsumsi barang
produk dalam Negeri

5. Partisipasi Masyarakat dalam Pembangunan

a. Partisipasi masyarakat dalam Pengambilan Keputusan

NO. JENIS KEPUTUSAN JUMLAH

1. Keputusan Desa -
2. Keputusan Kepala Desa -
3. Jumlah Seluruh Keputusan -

b. Partisipasi masyarakat dalam Kegiatan Pembangunan

 KEADAAN
NO. KEGIATAN PEMBANGUNAN
SWADAYA LAINNYA TOTAL

1.
2.
3.

c. Realisasi Rencana Pembangunan Tahunan Desa

NO. RENCANA KEGIATAN KETERANGAN

1. -
2. -
3. -

d. Partisipasi masyarakat dalam Perencanaan Kegiatan

Pembangunan

NO. URAIAN JUMLAH

1. Seluruh Kegiatan Pembangunan Tahun ini -

2. Kegiatan Pembangunan yang usulannya dari -
masyarakat -

e. Pelestarian Pembangunan ( dari Pemerintah / Swadaya )

BIAYA
NO. KEGIATAN PEMBANGUNAN MASIH MANFAAT
BERJALAN/ ADA/TDK
TERHENTI ADA

1. Gedung Sekolah
2. Tempat Peribadatan
3. Gedung Serba Guna
Bendungan, Waduk, Dam
Saluran Air
 Jalan, Jembatan Desa
Sumber Air Minum
Pelestarian Lingkungan
Lain-lain

f. Lembaga Kegotong royongan

STATUS
JENIS LEMBAGA KEGOTONG
NO. TIDAK
ROYONGAN AKTIF
AKTIF

1. Gotong royong dalam

membuat rumah
2. Gotong royong dalam
mengolah tanah
3. Gotong royong dalam
perbaikan fasilitas umum

g. Partisipasi Masyarakat dalam Pembangunan Kesehatan

NO. URAIAN ADA/TDK ADA

1. Dana Sehat
2. Penerimaan per Tahun

h. Swadaya Masyarakat dalam Pembiayaan Kegiatan

POSYANDU

BIAYA
NO. KEGIATAN POSYANDU
TOTAL SWADAYA

1. Penyuluhan
2. Pendaftaran
3. Penimbangan
4. Pemberian Makan Tambahan
5. Lain-lain
 i. Hasil Kegiatan POSYANDU

NO. HASIL KEGIATAN JUMLAH / ORANG

1. Jumlah bayi yang didaftar

2. Jumlah balita yang didaftar
3 Jumlah ibu hamil yang didaftar
4. Jumlah bayi dan balita yang peroleh KMS
5. Jumlah bayi dan balita yang aktif dating di
POSYADU
6. Jumlah bayi dan balita yang naik
7. timbangannya
Jumlah bayi dan balita kurang gizi

IV. PEMERINTAH DESA / KELURAHAN

A. PELAKSANAAN PEMERINTAH DESA / KELURAHAN

1. Pemantapan Pelaksanaan Undang-undang No. 5 Tahun 1979

NO. URAIAN KETERANGAN

1. Penetapan Kepala Desa

2. BPD
3. LKMD
4. Pemerintahan Desa/ Kelurahan
5. TP. PKK Desa
FKPM / Polmas Desa

2. Aparat / Perangkat Pemerintahan Desa

NO. URAIAN KETERANGAN

1. Kepala Desa
2. Sekretaris Desa
3. Kaur Pemerintahan
4. Kaur Umum
5. Kaur Pembangunan
6. Kaur Keuangan / Bendahara Desa
7. Kepala Dusun

3. Adsministrasi Pemerintah Desa / Kerlurahan

NO. ADMINISTRASI PEMERINTAHAN KETERANGAN

1. Buku Administrasi Umum
a. Model A1 Keputusan Desa
b. Model A2 Kekayaan/Inventaris Desa
c. Model A3 Agenda

2. Buku Administrasi Penduduk

a. B1 Data Induk Penduduk
b. B2 Data Rekap Akhir Bulan

3. Buku Administrasi Keuangan

a. C1 Anggaran Desa
b. C2 Buku Kas Umum
c. C3 Buku Kas Pembantu

4. Buku Administrasi PBB

4. Pendidikan Aparat / Perangkat Desa

NO. JABATAN APARAT PERANGKAT DESA TAMATAN

1. Kepala Desa SLTA

2. Sekretaris Desa S1
3. Kaur Pemerintahan SLTA
4. Kaur Umum SLTA
5. Kaur Pembangunan SLTA
6. Kaur Keuangan / Bendahara Desa S1
7. Kepala Dusun I SLTP
8. Kepala Dusun II SLTP
9. Kepala Dusun III SLTA

5. Badan Permusyawaratan Desa ( BPD )

NO. URAIAN KETERANGAN

1. Tanggal, Bulan dan Tahun Pembentukan

2. Jumlah Anggota BPD
3. Keputusan yang dibuat/ disahkan

6. Fasilitas Prasaran Pemerintahan Desa

KETERANGA
NO. JENIS PRASARANA ADA
N

1. Kantor Desa √ Menyewa

2. Ruang Kerja Kepala Desa √ Baik
3. Ruang Sekretaris Desa √ Baik
4. Ruang Staf √ Baik
5. Ruang BPD √ Baik
6. Ruang LKMD √ Baik
7. Ruang TP. PKK Desa √ Baik
8. Ruang FKPM √ Baik
9. Ruang Rapat √ Baik
10. Meja Kerja √ 6 Buah
11. Kursi Kerja √ 6 Uah
12. Mesin Ketik √ 3 Unit
13. Komputer √ 2 Unit
14. Lemari Arsip √ 4 Buah
15. Papan Data √ Baik
16. Kursi Plastik √ 50 Buah

B. LEMBAGA KEMASYARAKATAN
1. Lembaga Ketahanan Masyarakat Desa ( LKMD )
a. Surat Keputusan
Organisasi Kepengurusan LKMD

b. Tingkat Pendidikan Pengurus LKMD

NO. JABATAN NAMA TAMATAN

1. Ketua Umum Eka Dharmayanto, SE S1

2. Ketua I Harmansyah SLTA
3. Ketua II M. Amin SLTA
4. Ketua III Rudiatun SLTA
5. Sekretaris Tumiren SLTA
6. Bendahara Syaiful SLTA
7. Ketua Seksi Agama Alfi Syahri SLTA
8. Ketua Seksi Abdul Razak SLTP
9. Kamtibmas Syahreni S1
Ketua Seksi Pendidikan
10. Seni dan Budaya Zulhairi SLTA
Ketua Seksi
11. Pembangunan Sulistiarini SLTA
Ekonomi dan
12. Lingk.hidup Ismail Jalal SLTA
Ketua Seksi Kesehatan
13. Kependudukan dan KB Aulia Rahman S1
Ketua Seksi
14. Kesejahteraan dan Sofawiyah SLTA
Sosial
Ketua Seksi Pemuda
dan
Olah Raga
Ketua Seksi
Pemberdayaan
Kesejahteraan
Keluarga

C. Administrasi LKMD

NO. KEGIATAN JUMLAH ANGGOTA KETERANGAN

1. Buku Tamu
2. Buku Ekspedisi
3. Buku Kas
4. Daftar Pengurus
5. Bukui Kader
6. Buku Tamu
7. Buku Notulen Rapat
8. Buku Inventaris
9. Buku Kegiatan
10. Buku Inventaris Proyek

1. Pemberdayaan Kesejahteraan Keluarga ( PKK )

BESARAN
NO. KEGIATAN JUMLAH ANGGOTA
BIAYA

1. Arisan
2. Simpan Pinjam
3. Pertemuan Rutin
4. Kursus Memasak
5. Kursus Menjahit
6. Simulasi P4
7. Posyandu
8. Penyuluhan
9. Apotek Hidup
10. Pemanfaatan
Pekarangan

2. Pelayanan Terpadu

NO. KEGIATAN SUMBER DANA

1. Memberikan Makanan Tambahan

2. Pemeriksaan Ibu Hamil
3. Penimbangan Bayi/ Balita
4. Penyuluhan Kesehatan
5. Imunisasi
6. Dasa Wisma

3. Lembaga Kemasyarakatan Lainnya yang ada

NO. NAMA LEMBAGA KEMASYARAKATAN AKTIF/TIDAK AKTIF

1. Kelompok Tani
2. Karang Taruna
3. Kelompok Remaja Mesjid
4.
 4. Sarana Pembelanjaan yang ada

JENIS SARANA
NO. ADA/TIDAK JUMLAH
PEMBELANJAAN

1. Pasar Desa
2. Toko
3. Kios Koperasi
4. Kios Perorangan
5. Warung/Toko serba ada
6. Pasar Swalayan
7. Pasar Hewan

5. Kepemilikan Kendaraan yang ada

NO. URAIAN JUMLAH

1. Pemilikan Kendaraan Bermotor Roda

2. Empat
3. Pemilikan Kendaraan Bermotor Roda Tiga
4. Pemilikan Kendaraan Bermotor Roda Dua
Pemilikan Kapal Motor Tempel

6. Bahan Bakar yang digunakan Rumah Penduduk

NO. URAIAN JUMLAH

1. Rumah Tangga yang menggunakan

Minyak Tanah untuk bahan baker

2. Rumah Tangga yang menggunakan Kayu

untuk bahan bakar

3. Rumah Tangga yang menggunakan Gas

untuk bahan bakar

4. Rumah Tangga yang menggunakan Batu

Bara untuk bahan bakar

7. Penerangan yang digunakan Penduduk

NO. KEGIATAN JUMLAH

1. Rumah Tangga Menggunakan Lampu

2. Minyak
3. Rumah Tangga Menggunakan Listrik
Rumah Tangga Menggunakan Listrik
Tenaga
a. Sumber Tenaga Diesel
b. Sumber Tenaga Surya
c. Sumber Tenaga Air
 D. PENATAAN DESA / KELURAHAN

1. Peta Tata Ruang Pedesaan

a. Tahun Pembuatan :
b. Tahun Pengesahan :
c. Nomor Pengesahan :

2. Jenis Peta Desa

NO. KEGIATAN JUMLAH

1. Peta Tipologi Desa

2. Peta Potensi Desa
Peta Pola Pengembangan Desa

3. Ketersediaan Kawasan ( Tata Ruang Pedesaan )

NO. URAIAN LUASA HA

1. Kawasan Perdagangan
2. Kawasan Industri
3. Kawasan Peternakan
4. Kawasan Pemukiman
5. Kawasan Pertanian
6. Kawasan Lindung
7. Lainnya

4. Keadaan Desa memerlukan perhatian khusus

NO. URAIAN LUASA HA

1. Daerah Perumahan Kumuh

2. Daerah Padat Penduduk
3. Daerah kritis / tandus
4. Daerah lahan belum diusahakan
5. Daerah Potensi Sumber Daya Alam
6. Daerah Lokasi Potensial
7. Lainnya
 V. PEMBINAAN POLITIK DAN KEAMANAN

A. PEMBINAAN POLITIK
1. Organisasi Sosial dan Kemasyarakatan

NO. URAIAN JUMLAH

1. Jumlah Organisasi Sosial

2. Jumlah Organisasi Kemasyarakatan
3. Jumlah Tokoh Masyarakat
4. Jumlah Organisasi Profesi

1. Pemilihan Umum Tahun 2009

NO. URAIAN JUMLAH

1. Jumlah TPS
2. Jumlah Pemilih dari DPT
3. Jumlah Pemilih Laki-laki
4. Jumlah Pemilih Perempuan
5. Yang Menggunakan hak pilih

B. KEAMANAN, KETENTRAMAN, DAN KETERTIBAN

1. Pos Keamanan

NO. JENIS SARANA JUMLAH KETERANGAN

1. Pos Kamling Desa 6 Baik

2. Satuan Pengamanan dan Pengamanan dan Pertahanan

NO. URAIAN JUMLAH

1. Petugas Desa
2. Anggota Hansip
3. Satuan Pengamanan
4. Security
 3. Pelanggaran hukum dan Peraturan Perundang - undangan

NO. URAIAN ADA/TDK ADA JUMLAH

A. PERISTIWA PIDANA
1. Perampokan
2. Pembunuhan
3. Pencurian
4. Penodongan
5. Bunuh diri
6. Percobaan Pembunuhan
7. Perkelahian
8. Penculikan
9. Perjudian
10. Perkosaan
11. Penipuan/Penggelapan
12. Lain-lain

B. PERISTIWA PERDATA
1. Sengketa Tanah,Rumah
dll
2. Utang piutang
3. Masalah warisan
4. Masalah Jual beli
5. Perceraian
6. Lain-lain

4. Kenakalan Remaja

NO. URAIAN STATUS

1. Kejadian Perkelahian Ramaja

2. Kebiasaan Mabuk
3. Penggunaan Obat terlarang
4. Pemerkosaan

VI. SEKTOR PERTANIAN

A. PERTANIAN TANAMAN PANGAN

1. Luas Sawah

NO. URAIAN JUMLAH

1. Sawah Irigasi
2. Sawah ½ Teknis
3. Sawah Tadah Hujan
4. Sawah Pasang Surut
Luas Seluruhnya

2. Pemilikan Tanah Sawah Menurut Luasnya

NO. URAIAN JUMLAH

1. Tanah Sawah
2. Kurang dari 0,2 Ha
3. 0,2 – 0,5 Ha
4. 0,6 – 1,0 Ha
5. 1,1 – 2,0 Ha
6. 3 – 5 Ha
7. 6 – 10 Ha
8. Lebih dari 10 Ha

B. PERKEBUNAN/ PERLADANGAN
1. Luas Perkebunan Ladang

NO. URAIAN JUMLAH

1. Perkebunan
2. a. Negara
3. b. Swasta
4. c. Kebun inti rakyat
d. Perkebunan Rakyat

2. Kepemilikan Perkebunan

NO. STATUS JUMLAH

1. Pemilik Tanah Perkebunan

2. Buruh Perkebunan

3. Luas Pemilikan Lahan Perkebunan/ Perladangan

NO. URAIAN JUMLAH

1. Kurang dari 0,2 Ha

2. 0,2 – 0,5 Ha
3. 0,6 – 1,0 Ha
4. 1,1 – 2,0 Ha
5. 3 – 5 Ha
6. 6 – 10 Ha
7. Lebih dari 10 Ha

C. PETERNAKAN
1. Jumlah Ternak Menurut Jenis

NO. JENIS TERNAK JUMLAH

1. Kerbau
2. Sapi
3. Kuda
4. Kambing
5. Domba
6. Ayam
7. Itik
8. Bebek
9. Angsa
10. Lain-lain

2. Ketersediaan Kawasan Pemeliharaan Ternak/ Penggembalaan

NO. KAWASAN LUAS (HA)

1. Milik Masyarakat Umum

2. Milik Perusahaan Peternakan
3. Milik Perorangan
4. Sewa pakai
5. Milik Pemerintah

3. Pemilikan Ternak

NO. STATUS JUMLAH

1. Pemilik Ternak Sapi

2. Pemilik Ternak Kambing
3. Pemilik Ternak Ayam
4. Pemilik Ternak Kerbau
5. Pemilik Ternak Kuda
6. Pemilik Ternak Itik
7. Pemilik Ternak Bebek
8. Pemilik Ternak Domba
 4. Mekanisme Pemasaran Hasil Ternak ( Ternak, Susu, Telur dll )

NO. URAIAN YA/ TIDAK

1. Langsung dijual ke Konsumen

2. Pasar Hewan
3. Dijual Melalui KUD
4. Dijual melalui Pengeceran

D. PERIKANAN/ KENELAYANAN
1. Potensi Perikanan

NO. POTENSI ADA/TIDAK

1. Danau
2. Kolam
3. Tambak
4. Keramba
5. Pantai
6. Laut
7. Lain-lain

2. Pemilikan Usaha Perikanan

NO. JENIS TERNAK JUMLAH

1. Pemilik Usaha Perikanan

2. Penyewa Perahu Penangkap Ikan
3. Buruh Penangkap Ikan
4. Lain - lain

3. Prasarana Kenelayanan

NO. JENIS PRASARANA JUMLAH

1. Kapa[ Penangkap Ikan

2. Perahu Motor
3. Sampan/Perahu Tak Bermotor
4. Tambak
5. Bagan Ternak Mutiara
6. Bagan/Larikan Rumput Laut
7. Tempat Pelelangan Ikan.

4. Hasil Tangkapan/Panen Hasil Laut/Kolam/Tambak/dll

NO. HASIL TANGKAPAN/PANEN JUMLAH

a. Perikanan Laut
1. Tongkol
2. Tenggiri
3. Kakap
4. Kembung
5. Tembang
6. Ikan Kecil
7. Ikan Besar
8. Lokan
9. Rumput Laut
10. Cumi – cumi
11. Teripang
12. Udang
b. Perikanan Darat/Air tawar
13. Danau
14. Sungai
15. Tambak
16. Kolam
17. Sawah/Minapadi

5. Teknologi Pengolahan Ikan

NO. JENIS PRASARANA JUMLAH

1. Pengeringan
a. Mesin Pengeringan
b. Matahari
c. Pengasapan
2. Pengawet
a. Tradisional
b. Es
c. Pengalengan
3. Lain-lain Pengolah
a. Pindang
b. Agar-agar
 5. Pemasaran Hasil Perikanan atau Hasil Laut

ADA/TIDAK
NO. URAIAN
ADA

1. Dijual langsung ke Konsumen

2. Dijual melalui KUD dan TPI
3. Dijual melalui Pengecer

VII. KEHUTANAN

1. Luas Areal Hutan

NO. JENIS LUAS HA

1. Hutan Asli
2. Hutan Lindung
3. Hutan Produksi
4. Hutan Mangrove ( Hutan Bakao )

2. Jenis Kayu Tanaman Hutan

NO. JENIS LUAS HA

1. Kayu Jati
2. Kayu Meranti
3. Kayu Cendana
4. Kayu Akasia
Kayu Cemara
Kayu Enau
Kayu Randu

3. Kondisi Hutan

NO. KONDISI LUAS HA

1. Luas Hutan yang kondisinya baik

2. Luas Huitan yang kondisinya Rusak
3. Luas Hutan Produksi

4. Pemeliharaan Hutan

NO. KONDISI LUAS HA

a. Luas Hutan yang Pengusahaan nya milik

 1) Rakyat
2) Perusahaan Swasta
3) Badan Usaha Milik Negara
4) Dikelola oleh
b. Dinas/Instansi Pemerintah
Luas hutan yang hak pengusahaan nya
Mendapat surat keputusan HPH

4. Pengolahan hasil Hutan

a.Pengolahan hasil hutan.

NO. URAIAN ADA/TIDAK

1. Di Kawasan Hutan
2. Di Luar Kawasan Hutan

b. Dampak yang timbul dari pengolahan hasil Hutan

NO. KEJADIAN ADA/TIDAK

1. Pencemaran Udara
2. Pencemaran Air
3. Longsor / Erosi
4. Bising
5. Terjadi kerusakan Lingkungan
6. Lain - lain

VIII. PERTAMBANGAN DAN ENERGI

1. Jenis Kekayaan Bahan Tambang Galian C yang ada

NO. JENIS BAHAN GALIAN LUAS HA

1. Batu Apung
2. Batu Granit
3. Batu Gamping
4. Batu Kapur
5 Batui Padas
6 Mangaan
7 Batu Marmer
8 Batu Trass
9 Batu Putih
10 Pasir Batu
11 Pasir
12 Tanah Liat
13 Tanah Urungan
14 Pasir Besi
15 Belarang
16 Kulit Kerang
17 Gips

1. Potensi Kekayaan Alam ( Bahan Tambang) yang ada di Desa

NO. JENIS TAMBANG KETERANGAN

1. Minyak Bumi
2. Gas Alam
3. Emas
4. Perak
5 Timah
6 Tembaga
7 Biji Besi
8 Uranium
9 Bouxit

3. Teknologi Pengolahan Hasil Tambang

NO. JENIS BAHAN GALIAN LUAS HA

1. Pemecahan Batu
2. Pembakaran Batu Kapur
3. Pembuatan Marmer
4. Pembuatan Urbin
5 Pembuatan Batu Bata
6 Pembuatan Genteng
7 Pembuatan Tegel
8 Pembuatan Porselin

4. Pemilik Pertambangan Galian C

NO. JENIS BAHAN GALIAN LUAS HA

1. Pemilik Pertambangan Galian C

2. Pemilik Usaha Perdagangan Hasil
Pertambangan Galian C
3. Buruh Usaha Pertambangan
4. Lain – Lain

5. Sumber Energi

NO. JENIS ENERGI KETERANGAN

1. PLN
2. Listrik Desa
3. Listrik Tenaga Uap
4. Listrik Tenaga Matahari
5. Lain – Lain

6. Perkiraan Nilai Produksi Hasil Pertambangan dan Galian C

NO. JENIS BAHAN GALIAN LUAS HA

1. Bahan Tambang
2. Galian C

7. Dampak ditimbulkan oleh Pengolahan Bahan Tambang/ Galian

C

NO. JENIS BAHAN GALIAN LUAS HA

1. Pencemaran Air
2. Pencemaran Udara
3. Tanah Longsor
4. Suara Bising
5. Kerusakan Lingkungan
6. Lain – Lain

IX. KERAJINAN DAN INDUSTRI

A. INDUSTRI SEDANG

1. Jenis Industri Sedang / Besar

NO. JENIS JUMLAH ( BUAH )

1. Tekstil
2. Konveksi
3. Karoseri
4. Farmasi
5. Perabot RumahTangga
6. Susu
7. Kue
8. Minuman
9. Perakitan Kendaraan Bermotor
10. Elektronika
11. Kertas
12. Percetakan
13. Pupuk
14. Pengolahan Kayu
15. Kulit
16. Karet
17. Semen
18. Batu Bata
19. Genteng
20. Lain-lain

2. Penyerapan Tenaga Kerja

NO. ASAL TENAGA KERJA JUMLAH

1. Orang Asing
2. Masyarakat Luar Desa
3. Masyarakat Dalam Desa

B. INDUSTRIKECIL / KERAJINAN

1. Jenis Industri Kecil / Kerajinan

NO. JENIS JUMLAH ( BUAH )

1. Tempe
2. Tahu
3. Gula Jawa
4. Batu Bata
5. Genteng
6. Keramik
7. Kulit
8. Perak
9. Bambu
10. Rotan
11. Tenun
12. Batik
13. Ukir
14. Meubel
15. Anyaman
16. Meubelair
17. Gula Aren
18. Gula Batu
19. Galeri
20. Lain-lain
 2. Ketersediaan Bahan Baku Industri Kecil/ Kerajinan

NO. JENIS BAHAN BAKU KETERANGAN

1. Bambu
2. Kayu
3. Kulit
4. Lain-lain

1. Pemilik Industri Kecil / Kerajinan

NO. STATUS JUMLAH ORANG

1. Pemilik Usaha Kerajinan

2. Usaha Industri Rumah Tangga
3. Pemilik Usaha Industri Kecil
4. Buruh Industri Kecil/ Kerajinan Rumah
Tangga

2. Mekanisme Pemasaran Hasil Industri Kecil / Kerajinan

NO. URAIAN KETERANGAN

1. Dijual Langsung ke Konsumen

2. Dijual melalui KUD
3. Dijual melalui Tengkulak
4. Dijual melalui Pengecer

3. Kualitas Lingkungan Fisik

KONDISI
NO. STATUS
TERCEMAR,BAIK

1. Sungai
2. Air Sumur
3. Udara
4. Hutan
5. Lahan Pertanian
6. Air Irigasi
7. Kumuh
 X. PEMASARAN TEKNOLOGI TEPAT GUNA
A. BIDANG ENERGI

NO. JENIS TEKNOLOGI TEPAT GUNA KETERANGAN

1. Listrik
2. Tenaga Angin
3. Tenaga Surya
4. Penyuling Air Energi Surya
5. Tungku Hemat Energi
6. Tungku Lorena
7. Tungku Sekam
8. Tungku Singer
9. Tungku Lawon
10. Gas Bio
11. Kamar Pengering Tenaga Surya
12. Pembangkit Tenaga Air
13. Mikro Hidro
14. Sepeda Kayu Penghasil Tenaga
15. Listrik
16.
17.
18.
19.
20.

A. BIDANG KONSTRUKSI

NO. JENIS TEKNOLOGI TEPAT GUNA KETERANGAN

1. Bak Penampung Air Hujan

2. Bak Air Bambu Semen
3. Pompa Hydram
4. Pompa Hisap
5. Pompa Tali
6. Perpipaan/ Grapitasi
7. Jembatan Batu
8. Pengerasan Jalan
9. Pembuatan Cincin Sumur
10.

C. BIDANG PANGAN

NO. JENIS TEKNOLOGI TEPAT GUNA KETERANGAN

1. Pembuatan Tahu
2. Pembuatan Tempe
3. Pembuatan Kerupuk
4. Pembuatan Telur Asin
5. Pembuatan Susu Kedelai
6. Pembuatan Sale Pisang
7. Pembuatan Kecap Air
8. Pembuatan Kecap Kedelai
9. Pembuatan Nata de Coco
10. Pembuatan Gula Semut
11. Pembuatan Anggur dari Buah
12. Pembuatan Minyak Kelapa
13. Pembuatan Dodol Pisang
14. Pembuatan Beras Jagung
15. Pembuatan Keripik Singkong
16. Pembuatan Keripik Pisang
17. Pembuatan Emping Melinjo
18. Pembuatan Toco
19. Pembuatan Asinan
20. Pembuatan Roti
21. Pembuatan Tape
22. Pengawetan Buah/ Manisan

D. BIDANG PERIKANAN

NO. JENIS TEKNOLOGI TEPAT GUNA KETERANGAN

1. Budi Daya Lele Dumbo

2. Pemeliharaan Ikan
3. Budidaya Ikan di Air Deras
4. Pembuatan Abon Ikan
5. Pembuatan Kerupuk Ikan
6. Pembuatan Dendeng Ikan
7. Pembuatan Kerupuk Kulit Ikan
8. Budi Daya Ikan Patin

E. BIDANG PETERNAKAN

NO. JENIS TEKNOLOGI TEPAT GUNA KETERANGAN

1. Peternakan Lebah Madu

2. Pengolahan Air Susu Sapi
3. Ternak Ayam Potong
4. Alat Penetas Telur
5. Pembuatan Kandang
6. Pemanfaatan Pupuk Kandang

F. BIDANG PERTANIAN

NO. JENIS TEKNOLOGI TEPAT GUNA KETERANGAN

1. Pembuatan Kompos
2. Penanaman Jamur
3. Pembuat Luku
4. Penunggal
5. Pemisah Gabah
6. Pengupas Kacang Tanah
Perajang Singkong
Pembuat Bibit Tanaman

G. BIDANG KESEHATAN

NO. JENIS TEKNOLOGI TEPAT GUNA KETERANGAN

1. Penjernihan Air Sederhana

2. Yodiumisasi Air Bersih

H. BIDANG RUMAH TANGGA

NO. JENIS TEKNOLOGI TEPAT GUNA KETERANGAN

1. Pemerasan Santan Kelap

2. Anyaman Bambu
3. Anyaman Rotan
4. Anyaman Sabut Kelapa
5. Pembuatan Sikat Ijuk
6. Pembuatan Sapu Lidi
7. Anyaman Tikar Daun Pandan
8. Pembuatan Kesetan Kaki
9. Sulaman Kain ( Bordir )
10. Merangkai Bunga
11. Saringan Santan Kelapa
12. Hiasan Gantungan Kunci
13. Kerajinan Tempurung Kelapa
14. Jala
15. Sangkar Burung
16. Bulu Ayam
17. Bingkai Gambar
18. Keranjang Roti
19. Topi8 dari Kain
20. Sarung Tenun
21. Batik Tulis
22. Kompor
23. Kain Rajutan
24. Perahu
25. Alat Musik
26. Stempel Huruf
27. Ukiran Kayu
28. Minyak Wangi
29. Minyak Rambut
30. Sabun
31. Mainan Anak Anak
32. Pot Bunga
33. Batu Nisan
34. Atap Sabut Semen
35. Pembuatan Kapur
36. Kusen Rumah
37. Batu Nisan

XI. KESEHATAN MASYARAKAT DAN KELUARGA BERENCANA

A. KESEHATAN MASYARAKAT
1. Kesehatan Bayi dan Balita
Jumlah Bayi : Orang
Jumlah Balita : Orang

2. Tingkat Kematian Bayi

Jumlah Bayi ( Lahir Meninggal )
Jumlah Bayi Meninggal
Jumlah Bayi Lahir Hidup

3. Imunisasi

NO. KETERANGAN JUMLAH ORANG

1. Ibu Hamil
2. Ibu Hamil yang dapat Pemeriksaan
3. Ibu Hamil mendapat Suntikan
4. Jumlah Bayi mendapat imunisasi
5. Jumlah Balita

4. Pengurus dan Pembina Posyandu

NO. URAIAN JUMLAH ORANG

1. Pengurus Dasa Wisma

2. Kader Posyandu
3. Pembina Posyandu
 5. Status Gizi Bayi - Balita

NO. URAIAN JUMLAH ORANG

1. Balita ditimbang
2. Bayi Kurang Berat Badan
3. Jumlah Pemberian Makanan
Tambahan

6. Pelayanan Ibu Hamil

NO. URAIAN JUMLAH ORANG

1. Ibu Hamil
2. Ibu Hamil memeriksakan ke
3. Posyandu
4. Ibu Hamil memeriksakan ke
5. Puskesmas
6. Ibu Hamil memeriksakan ke Dokter
Ibu Hamil memeriksakan ke Rumah
Sakit
Ibu Hamil memeriksakan ke Dukun
Melahirkan terlatih

7. Pelayanan Persalinan

NO. URAIAN JUMLAH ORANG

1. Ibu Melahirkan
2. Ibu Melahirkan ditolong Dokter
3. Ibu Melahirkan ditolong Bidan
4. Ibu Melahirkan ditolong Dukun
Melahirkan terlatih
5. Ibu Meninggal saat Melahirkan

8. Jumlah Tenaga Medis dan Para Medis

NO. URAIAN JUMLAH ORANG

1. Dokter
2. Bidan
3. Perawat
4. Dukun Bayi Melahirkan
 9. Prasarana Kesehatan

NO. URAIAN JUMLAH ORANG

1. Apotek
2. Rumah Sakit Umum
3. Rumah Bersalin
4. Poliklinik
5. Posyandu
6. Puskesmas
7. Dokter Praktek

10. Tenaga Penyuluh Kesehatan Masyarakat ( PKM )

NO. URAIAN JUMLAH ORANG

1. Tenaga PKM
2. Tenaga PKM Aktif
3. Kader PKM
4. Kader Terlatih

11. Wabah Penyakit

NO. URAIAN JUMLAH ORANG

1. Malaria
2. Demam Berdarah
3. Kolera
4. Lain-lain

12. Gerakan Lingkungan Bersih

NO. URAIAN JUMLAH ORANG

1. Wadah yang menggerakan

2. Dusun yang melaksanakan
3. Lain-lain

13. Kondisi Perumahan

NO. URAIAN JUMLAH ORANG

1. Rumah Type A
2. Rumah Type B
3. Rumah ype C
4. Jumlah Seluruhnya

14. Kesehatan Lingkungan

NO. URAIAN JUMLAH ORANG

1. Rumah Seluruhnya
2. Rumah Memiliki WC Tangki septic
3. Rumah Memiliki WC tanpa Tangki
4. septic
Rumah Memiliki SPAL

15. Prasarana Air Bersih

NO. URAIAN KETERANGAN

1. Penampungan Air Hujan

2. PAM
3. Sumur Gali
4. Sumur Pompa

16. Pemenuhan Kebutuhan Air Bersih

NO. URAIAN JUMLAH ORANG

1. Rumah Tangga
2. Kepala Keluarga memiliki Sumur
3. Gali
4. Kepala Keluarga memasang Ledeng
(PAM)
Kepala Keluarga memiliki sumur
Pompa

17. Prasarana Pembuangan Limbah

NO. URAIAN JUMLAH ORANG

1. Bak Sampah
2. Gerobak Sampah
3. Pengolahan Limbah
4. SPAL
Lain-lain

18. Partisipasi Masyarakat dalam Pembangunan Kesehatan

NO. URAIAN JUMLAH ORANG

1. Dana Sehat
2. Pembinaan Posyandu
3. Penerimaan pertahun

19. Kegiatan Posyandu

NO. URAIAN JUMLAH ORANG

1. Penyuluhan Ibu – ibu

2. Penimbangan Bayi Balita
3. Praktek Peragaan hidup Sehat
4. Pemberian Makan Tambahan

PENDIDIKLAN, KEBUDAYAAN, KESENIAN DAN OLAH RAGA

A. PENDIDIKAN
1. Prasarana Pendidikan Formal

NO. PRASARANA KETERANGAN

1.
2.
3.
4.