SURVEY KEPUASAN PELANGGAN

PUSKESMAS PASIR PUTIH KOTA PANGKAL PINANG

II. Reliability / Kehandalan
DATA RESPONDEN
A. Nama Responden : (boleh tidak diisi) No. Pernyataan 1 2 3
B. Alamat : 1. Petugas memberikan pelayanan kepada pasien dengan sungguh – sungguh.
C. Umur : 2. Perawat bekerja sama dengan dokter dengan baik.
D. Jenis Kelamin : L/P 3. Puskesmas memberikan pelayanan yang cepat dan tidak berbelit – belit.
E. Pendidikan : 4. Puskesmas memberikan informasi pelayanan kesehatan terhadap
F. Pekerjaan : masyarakat.
G. Agama :
III. Responsiveness / Daya Tanggap

A. PERTANYAAN
No. Pernyataan 1 2 3
PETUNJUK PENGISIAN :
1. Petugas bersedia mendengarkan keluhan dari pasien.
Berikan tanda silang (x) pada kolom sesuai dengan jawaban anda :
2. Petugas puskesmas memberikan informasi yang dibutuhkan dengan baik.
Kolom (1) : Tidak baik
3. Petugas puskesmas / perawat memberi tahu bila ada keterlambatan
Kolom (2) : Cukup baik
pemeriksaan pasien.
Kolom (3) : Sangat baik

IV. Assurance / Jaminan Kepastian

NO Pertanyaan 1 2 3
1 Bagaimana pendapat saudara mengenai kemudahan prosedur pelayanan di
No. Pernyataan 1 2 3
puskesmas ini ?
1. Petugas puskesmas selalu sabar menghadapi keluh kesah pasien.
2 Bagaimana pendapat saudara mengenai kejelasan informasi mengenai denah
pelayanan di puskesmas ini ? 2. Semua petugas puskesmas selalu menampilkan senyum terhadap pasien
yang datang.
3 Bagaimana pendapat saudara mengenai akses ?
3. Petugas medis/paramedis dengan sabar memberi penjelasan mengenai
4 Bagaimana pendapat saudara mengenai kedisiplinan petugas ?
penyakit yang diderita pasien.
5 Bagaimana pendapat saudara mengenai kemampuan petugas dalam
4. Petugas medis/paramedis memberi penjelasan mengenai pengobatan
memberikan pelayanan ?
dan terapi yang akan diberikan kepada pasien
6 Bagaimana pendapat saudara mengenai kecepatan petugas dalam memberikan
5. Petugas medis/paramedis meminta persetujuan terlebih dahulu kepada
pelayanan ?
pasien/keluarga pasien sebelum melakukan terapi/tindakan
6 Bagaimana pendapat saudara mengenai kemampuan petugas dalam
berkomunikasi dengan pasien saat memberikan pelayanan kesehatan ?
7 Bagaimana pendapat saudara tentang kesopanan dan keramahan petugas saat
V. Emphaty / Empati
memberikan pelayanan ?
8 Bagaimana pendapat saudara tentang kesesuaian jadwal pelayanan dan
No. Pernyataan 1 2 3
pelayanan yang diberikan saat di puskesmas ?
1. Petugas medis/paramedis selalu mendengarkan dengan seksama semua
9 Bagaimana pendapat saudara mengenai kenyamanan saat berada di puskesmas
keluhan pasien.
?
2. Petugas medis/paramedis selalu sabar dalam memberikan pelayanan
10 Bagaimana pendapat saudara mengenai keamanan saat berada di puskesmas ?
kepada pasien yang sakit.
11 Bagaimana pendapat saudara mengenai program yang telah di lakukan di
3. Kesediaan petugas untuk meminta maaf bila terjadi kesalahan.
masyarakat wilayah puskesmas ?

B. PERNYATAAN
Petunjuk pengisian : Berikan penilaian dengan memberikan tanda √ ( check ) pada kolom yang telah disediakan terhadap Saran/kritik
daftar pernyatan yang tertera di bawah ini dimana 1 = tidak setuju; 2 = setuju; 3 : sangat setuju
....................................................................................................................................................................................................
I. Tangible / Fasilitas Fisik ....................................................................................................................................................................................................
....................................................................................
No. Pernyataan 1 2 3
1. Puskesmas telah memiliki gedung yang bersih dan terawat serta petugas
yang rapi.
2. Puskesmas telah memiliki ruang tunggu yang memadai
3. Puskesmas telah memiliki sara parkir yang memadaai
4. Ruang pemeriksaan pasien memadai dan terjaga privasinya.