SURAT PERNYATAAN

-Pada hari ini,

Nama :
Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

Nomor KTP :

-Dengan ini menyatakan hal-hal sebagai berikut:

1. Bahwa saya sampai dengan saat penanda-tanganan Surat Pernyataan ini belum pernah dan
tidak sedang terikat dalam suatu perkawinan yang sah berdasarkan peraturan perundang-
undangan yang berlaku di Indonesia.
2. Bahwa oleh karenanya untuk melakukan perbuatan hukum apapun juga antara lain seperti
perbuatan hukum untuk menjual, menjaminkan, benda bergerak maupun tidak
bergerak,meminjam uang/memperoleh fasilitas kredit dari Bank dan perbuatan-perbuatan
hukum lainnya yang disyaratkan oleh peraturan hukum yang berlaku harus terlebih dahulu
mandapat persetujuan dari suami/istri, saya tidak membutuhkan persetujuan tersebut dari
siapapun juga.
3. Bahwa saya menjamin sungguh-sungguh dan sanggup diangkat sumpah bahwa pernyataan
saya tersebut diatas adalah benar adanya dan sesuai dengan kenyataan, sehingga apabila di
kemudian hari pernyataan saya tidak benar/palsu, maka saya dengan ini berjanji dan
mengikat diri bersedia dituntut berdasarkan ketentuan hukum yang berlaku dan akan
bertanggung jawab penuh untuk mengganti segala kerugian yang ditimbulkan kepada pihak
manapun yang dirugikan.

-Demikian Surat Pernyataan ini, saya buat dan tanda-tangani dalam keadaan sehat lahir dan batin
serta tanpa paksaan dari siapapun juga, untuk dapat dijadikan alat bukti yang kuat.

Tangerang,
Yang Membuat Pernyataan

MATERAI Rp. 6000

_______________________