Kepada

Yth. Menteri Agama Provinsi Jawa Barat

Di Bandung

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Puji Nailatul Fauziah
Tempat, tanggal lahir : Tasikmalaya, 19 Maret 1990
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Warga Negara Indonesia
Pendidikan terakhir : S1 Pendidikan Bahasa dan Sastra Indonesia
Alamat : Kp. Pagergunung RT/RW 001/003 Kel. Singkup
Kec. Purbaratu Kota tasikmalaya 46196
Nomor Telp./Handphone : 08112377001

Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri
Sipil Kementrian Agama Tahun 2018 dengan jenis ketenagaan Guru Matematika.
Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan:
1. Pasfoto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm sebanyak 5 (lima) lembar;
2. Fotokopi KTP
3. Fotokopi ijazah/STTB terakhir dan transkrip nilai;
4. Daftar Riwayat Hidup bermaterai Rp. 6.000,-;
5. Surat pernyataan bermaterai Rp. 6.000,-;
6. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK);
7. Surat keterangan sehat jasmani dan rohani;
8. Surat keterangan bebas narkoba;
Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya. Apabila di kemudian hari ternyata
data yang disampaikan tidak benar, saya bersedia dituntut di pengadilan;
Atas perhatian dan perkenan Bapak, saya ucapkan terima kasih.

Tasikmalaya, 22 Januari 2019

Puji Nailatul Fauziah