SEMINAR

ASUHAN KEPERAWATAN Ny.J DENGAN ACUTE LIMB

ISHKEMIC PEDIS ET CRURIS

Diajukan Guna Memenuhi Salah Satu Praktik Klinik Departemen Gawat

Darurat di Rumah Sakit Saiful Anwar Malang
Disusun Oleh :

Profesi-Ners A9
Gelembong 2 ( 23 April – 7 Mei 2019 )

PROGRAM STUDI NERS

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER
Jln.Karimata 49 Jember Telp.(0331) 336728
Malang, Mei 2019
 FORM KEP
KRITIS
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
PROGRAM STUDI NERS
Jl. Karimata No. 49 Telp.(0331) 336728 Fax. 337957 Kotak Pos 104 Jember 68121
Website : http://www.unmuhjember.ac.id, E-mail : Kantorpusat@unmuhjember.ac.id

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KRITIS

Tgl/Jam MRS : 22 April 2019 / 19.00 WIB
Ruang : P2
Nomor Register : 11436372
Diagnosa Medis : Acute limb Ishkemic Pedis et Cruris Sinistra

A. Identitas Klien
Nama : Ny. J Anak :
Umur : 64 tahun 7 bulan Nama : Tn. A
Jenis Kelamin : Perempuan Pekerjaan : Guru
Agama : Islam Alamat : Dsn. Greco Kediri
Suku/Bangsa : Jawa
Bahasa : Indonesia
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status : Kawin
Alamat : Dsn. Greco Kediri
Keluhan Utama : Nyeri kaki

B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Riwayat Penyakit Dahulu
Klien mempunyai penyakit asam urat dan hipertensi sejak 3 tahun yang lalu,
tidak minum obat dan sudah lama tidak kontrol, riwayat DM tidak diketahui.

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Klien datang dengan keluarga dengan keluhan kaki berwarna biru kehitaman
dan kesemutan sejak 2 hari yang lalu, terutama dirasakan di kaki sebelah kiri,
awalnya klien mengeluh bengkak pada kedua kaki selama ±1 minggu SMRS,
selama bengkak, klien tidak dapat berjalan karena terasa sangat nyeri. Bengkak
kemudian menghilang, dan klien mulai berjalan lagi ±4 hari yang lalu, tetapi kaki
klien masih terasa nyeri, dan mulai timbul warna kemerahan di bagian telapak
 kaki, klien kemudian mengoleskan salep kutu air, tetapi tetap berwarna merah
sampai ke punggung kaki kiri. 1 hari SMRS, warna merah kehitaman sudah sampai
ke lutut dan melepuh, kaki kanan juga mulai muncul warna kemerahan sejak ±2
hari MRS. Nyeri (+), sebelum muncul warna kemerahan pasien sering mengeluh
nyeri saat berjalan, sesak napas (+) awalnya saat berjalan jauh kemudian saat
melakukan aktivitas sehari-hari, berkurang dengan istirahat, OE (+), RND (+),
klien tidur dengan 2 bantal, syncope (-), chest pain (-).

C. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum : Moderately ill
2. Kesadaran: composmentis (GCS 456)
3. TTV:
TD: 130/87 mmHg
HR: 100 x/mnt (ireguler)
SpO2: 97 % on room air
RR : 20 x/mnt
S: 36,8 0C
4. Kepala leher
Conjungtiva: tidak anemis -/-
Sklera tidak ikterus -/-
JVP: R+ 1 cm H2O
5. Thorak
I: ictus cordis tidak terlihat
P: ictus cordis teraba di ICS V 1 cm lateral MLC sinistra
P: sonor paru, redup jantung
A: rhonci ---/--, wh ---/--
Vesikuler, S1 S2 NORMAL (lupdup), murmur -, gallop –
6. Abdomen
Soefl, BU: 12 x/mnt, ascites -
7. Vertebra
Lordosis (-), Kifosis (-), Skiolosis (-)
8. Ekstermitas
Pergerakan : motorik + + sensorik + +
+ - setinggi knee + - setinggi knee
 Oedema : - -
- +
pedis (D) setinggi knee : warna merah kebiruan, dingin, motoriik +, sensorik +.
pedis (S) setinggi knee : warnah merah kebiruan, bullae +, motorik -, sensorik -,
edema + (pretibial dan dorsum pedis), eritema +, teraba dingin
Kekuatan otot : 5555 5555
3333 3311
Turgor kulit : 2 dtk

9. DIAGNOSTIK TEST/PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratoriun :
22-04-19 Elektrolit
Natrium (Na) 130 mmol/L
Kalium (K) 3,95 mmol/L
Klorida (Cl) 103 mmol/L
22-04-19 Hematologi
Hb 13,90 g/dl
Eritrosit 5,37 106 /uL
Ht 43,20 %
Trombosit 182 103 /Ul
Leukosit 22,37 103 /Ul
Faal Hati
SGOT 117 U/L
SGPT 93 U/L
Albumin 3,10 g/dl
GDS 99 mg/dl
Faal Ginjal
Ureum 47,40 mg/dl
Kreatinin 0,58 mg/dl
22-04-19 Gas Darah
pH 7,41
Pco2 25,8 mmHg
pO2 97,9 mmHg
Bikarbonat (HCO3) 16,5 mmol/L
Kelebihan (BE) -8,4 mmol/L
SpO2 97,8 %
Hb 14,7 g/dl
Suhu 37,0 0C
24-04-19 Elektrolit
Natrium (Na) 130 mmol/L
Kalium (K) 3,83 mmol/L
Klorida (Cl) 104 mmol/L
26-04-19 Faal Hati
(albumin) 2,22 g/dl
2. EKG
 Sinus rythm, heart rate 100x/m, FA (^), HA ?, P wave (H), QRS poor R wave, ST-
T changes (-), LVH (+), PVC occasional
3. CXR
AP position, less inspiration, corakan bronkovesikular meningkat, ICS
normal, bone & soft tissue (^), tampak cardiac waist (+), CTR kesan 74%.
4. TERAPI
IUFD RL 1500 cc/jam
Inj Santagesic 3x1gr
Inj Ranitin 2x50 mg
Metronidazole 3x10 mg
PO:
Catropil 2x 6,25 mg
Bisoprolon 1x1,25 mg
 ANALISA DATA

NO. DATA ETIOLOGI MASALAH

1. DS : Aterosklerotik Nyeri akut
P : Pasien mengatakan nyeri saat
digerakkan
Q : Nyeri seperti ditusuk – tusuk Penumpukan plaque di tunika
intima
R : Nyeri pada kedua kaki
S : Skala nyeri 7 Penyempitan lumen PD
T : Saat digerakkan dan berjalan
Ruptur plaque
DO :
1. pasien tampak meringis Embolus
2. TTV
3. TD : 133/65 mmHg Menyumbat pada
arteri/pembuluh darah kecil pd
4. N : 105x /menit ireguler
extremitas
5. S : 36.8ºC
6. RR : 25x /menit Aliran darah turun

Suplai O2 turun

Iskemik

Gangguan perfusi jaringan

Perfusi ke saraf turun

Penurunan sensorik

Parestesia

Nyeri akut
2. DS: - Aterosklerotik Risiko infeksi
DO:
1. Leukosit: 22,37 103 /Ul
Penumpukan plaque di tunika
2. SGOT 117 U/L intima
3. SGPT 93 U/L
4. PCO2 25,8 mmHg Penyempitan lumen PD
5. PO2 97,9 mmHg
6. Bikarbonat (HCO3) 16,5 Ruptur plaque
mmol/L Embolus
7. Kelebihan (BE) -8,4
mmol/L Menyumbat pada
arteri/pembuluh darah kecil pd
extremitas

Aliran darah turun

Suplai O2 turun

Hipoksia jaringan

Infasi bakteri gram negatif

(an-aerob)

Supresi respon inflamasi

Risiko Infeksi

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

SESUAI PRIORITAS

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut bd agens cedera biologis
2. Risiko infeksi bd supresi respon inflamasi
 RENCANA KEPERAWATAN

TGL/JAM DIAGNOSA TUJUAN DAN INTERVENSI RASIONAL PARAF

KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
22-04-19/ Risiko infeksi bd Tujuan : 1. Lakukan management 1.
19.30 WIB supresi respons risiko infeksi dapat keperawatan:
inflamasi dd leukosit teratasi sebagian dalam a. Berikan posisi kaki a. Memperlancar aliran darah
3
22,37 10 /Ul lebih rendah dari badan ke kaki
waktu 8 jam observasi di
IGD b. Lakukan perawatan b. Perawatan kaki dapat
pada kaki meminimalisir terjadinya
Dengan kriteria Hasil: infeksi lebih parah
1. Leukosit: 4.7-11.3
103 /Ul c. Ciptakan lingkungan c. Menjauhkan dari agan yang
yang aman dan nyaman dapat menciderai tubuh
pasien lebih parah

d. Hindarkan penekanan d. Mencegah terjadinya luka

pada kaki pada kaki

2. Monitoring dan evaluasi: 2.

a. Monitoring tingkat a. Mengetahui tingkat
SPO2 keadukuatan perfusi
jaringan

b. Monitoring status b. Memantau status keparahan

CRT, adanya sianosis, nekrosis pada kaki
bengkak, dan adanya
nekrosis pada jaringan
c. Memantau perubahan status
c. Obs. TTV TTV pasien
1) TD
 2) Nadi
3) RR
4) Suhu

3. Lakukan KIE pada pasien 3. Informasi yang tepat akan

dan keluarga pasien tentang meningkatkan pengetahuan
risiko syok keluarga agar dapat berperilaku
lebih baik.

4. Lakukan kolaborasi 4. Terapi medis dapat

pemberian: mempercepat penyembuhan.
IUFD RL 1500 cc/jam a. RL digunakan untuk
menggantikan cairan
eletrolit yang hilang dalam
tubuh, memiliki kandungan:
natrium, klorida, kalium,
kalsium, laktat.

a. Metronidazole 3x10 mg b. Metronidazole merupakan

obat antimikroba yang
digunakan untuk mengobati
berbagai macam infeksi
yang disebabkan oleh
mikroorganisme protozoa
dan bakteri anaerob
 22-04-19/ Nyeri akut yang Tujuan : 1. Lakukan manajemen 1.
19.30 WIB berhubungan Nyeri akut dapat teratasi keperawatan:
dengan agens sebagian dalam waktu 8 a. Ajarkan teknik distraksi a. Teknik mengurangi nyeri
relaksasi
cedera biologis jam observasi di IGD
b. Berikan posisi senyaman b. Memberikan rasa nyaman
Dengan kriteria Hasil: mungkin sesuai pada pasien
1. Klien mengatakan keinginan pasien
nyeri berkurang
2. Ekspresi nyeri c. Ciptakan lingkungan c. Lingkungan yang nyaman
berkurang yang nyaman dapat merelaksasi untuk
3. Skala nyeri 2-4 pasien beristirahat
4. Sianosis berkurang d. Lakukan kompres hangat d. Mengurangi rasa nyeri
5. RR 16-20 x/menit pada daerah kaki yang
6. Frekuensi nadi 60- tidak ada luka
100 x/menit, teraba
kuat 2. Monitoring dan evaluasi: 2.
a. Kaji derajat nyeri a. Mengetahui tingkat derajat
nyeri pasien

b. Obs. TTV b. Memantau status perubahan

1) TD TTV pasien
2) Nadi
3) Suhu
4) RR
5) Akral

c. Obs. PQRST nyeri c. Mengetahui perkembangan

secara berkala pada pasien
 d. Obs. Ekspresi wajah d. Mengetahui tingkat nyeri
pasien

3. Lakukan KIE pada pasien

3. Informasi yang tepat akan
dan keluarga pasien tentang
nyeri akut meningkatkan pengetahuan
keluarga agar dapat
berperilaku lebih baik.

4. Lakukan kolaborasi 4. Terapi medis dapat

pemberian : mempercepat penyembuhan
a. Inj Santagesic 3x1gr
a. Santagesik merupakan
golongan obat analgesik
untuk mengurangi nyeri.
b. Inj Ranitin 2x50 mg
b. Ranitidne merupakan obat
golongan antagonis H2 yang
berfungsi untuk
menurunkan asam lambung
 IMPLEMENTASI

TGL DX JAM NO. TINDAKAN KEPERAWATAN PARAF

22-04-19 1 19.35 1 Menciptakan lingkungan yang aman dan
nyaman

2 19.40 2. Memberikan posisi senyaman mungkin sesuai

keinginan pasien

1. 19.45 3. Memberikan posisi kaki lebih rendah dari

badan

1,2 20.00 4 Observasi TTV

TD : 132/72mmHg N: 104Kpm RR : 22 Kpm
S : 36,8 °C, RR : 20 kpm, SpO2 : 98%

1,2 20.05 5 Melakukan KIE pada pasien dan keluarga

tentang nyeri akut dan risiko syok

2 20.15 6. Mengajarkan teknik distraksi relaksasi dan

dkompres hangat pada daerah kaki yang tidak
ada luka

1,2 20.25 7 Memberikan IUFD RL 1500 cc/jam,

Melakukan Metronidazole 3x10 mg, Inj
Santagesic 3x1gr, Inj Ranitin 2x50 mg

1,2 20.40 8 Observasi Keadaan umum pasien tampak

lemas, dan gelisah, Saat digerakkan pasien
tampak meringis karna nyeri GCS : 456, skala
nyeri 5

1,2 21.00 9 Observasi TTV

TD : 135/70mmHg N: 102Kpm RR : 22 Kpm
S : 36,8 °C, RR : 20 kpm, SpO2 : 97%
 EVALUASI

TGL/ DIAGNOSA CATATAN PERKEMBANGAN PARAF

JAM KEPERAWATAN
23-04-19 Nyeri akut yang S : Pasien mengatakan nyeri pada kaki masih
/06.00 berhubungan terasa saat digerakkan, nyeri seperti ditusuk-
dengan agens tusuk
cedera biologis
O:
- Skala nyeri 5
- Saat digerakkan pasien tampak meringis
- TTV
TD : 135/70 mmHg
N : 102 x /menit ireguler
S :36.8 ºC
RR : 22 x /menit

A : Nyeri akut belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan

23-04-19 Risiko infeksi bd S: -

/06.00 supresi respon D:
inflamasi leukosit 1. Leukosit: 22,37 103 /Ul
22,37 103 /Ul