STATUS ANALGESIA LOKAL

DPJP Operator dr. Tanggal

Diagnosis Pra Tindakan
Diagnosis Pasca Tindakan
Jenis Tindakan TB Cm

PRA ANALGESIA
Keluhan Pra Tindakan

Riwayat Alergi / Efek Samping c Tidak c Ya, Sebutkan :

Riwayat c Ya GA Sebelumnya : c Ya, Sebutkan :

Anastesi Masalah Lainnya : c Tidak
c Tidak c Ya, Sebutkan :

Riwayat c Sistem Pernapasanc Abnormal c Asma c Perokok c PPOK c Lainnya :

Penyakit
c Sistem Sirkulasi c Abnormal c Hipertensi c PJK c Toleran Latihan Ringan c Ke
c Sistem Pencernaanc Reluks c Kelebihan Berat Badan c Lainnya
c Sistem Endokrin c DM c Disfungsi Tiroid
c Hati / Ginjal c Hepatitis c Ikterik c CKD/AKI c Lainnya :
c Sistem Saraf Pusat c Abnormal c SNH/SH c Epilepsi c Narkoba c Lainnya :
c Terapi Saat Ini c Steroid c Aspirin c Warfarin c Antihipertensi c Lainnya :
Keadaan Umum c Baik c Sedang c Buruk Keadaan Gizi c Baik c Se
Kesadaran Suhu
Tekanan Darah Pernapasan
Nadi Saturasi O2

INTRA TINDAKAN
Obat Analgesia Jam :
1. TD N
220

2.
200 200

3.
180 180

4.
160 160

5.
140 140

Obat Emergensi
1. 120 120

2. 100 100
2.

3. 80 80

4. 60 60

5. 40 40

6. 20
NALGESIA LOKAL
Jam

Cm BB Kg

ANALGESIA

c Kemungkinan Pendarahan

c Sedang c Buruk

A TINDAKAN
Analgesia
Awal :

Akhir :

Lama :

Operasi :
Awal :

Akhir :

Lama :
 Posisi
L : Telentang

K : Tengkurap

OG : Obgyn

TB : Trendelenberg

ATB : Anti - TB

M : Miring
 CATATAN KAMAR PEMULIHAN
Jam Masuk Jam Keluar
Jenis Tindakan Jenis Analgesia
S R TD N
Δ + v^ n

41 40 220

38

40 36 200 200

34

39 32 180 180

30

38 28 160 160

26

37 24 140 140

22

36 20 120 120

18

35 16 100 100

14

34 12 80 80

10

8 60 60

40 40

20

KELUHAN KOMPLIKASI
Nyeri : c Pusing c Sistem Pernapasan
c Luka Daerah Tindakan c Mual c Sistem Sirkulasi
c Kepala c Muntah c Sistem Pencernaan
c Lambung c Gatal c Sistem Endokrin
c Kerongkongan c Menggigil c Hati / Ginjal
c c Dingin c Sistem Saraf Pusat

Catatan
Catatan

Dokte

(...........
Tanda
 Dokter Yang Merawat

........................................)
Tanda Tangan & Nama Jelas