PEMERINTAH PROPINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN

Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. 024-3511351, 3581963 fax 3581964 Semarang, 50131

NOMOR : ………………………………….. SET : Jiwa 1 ( K.1 )

NAMA : ………………………………….. TANGGAL : ……………………………………..
INSTITUSI : …………………………………… OBSERVER : ………………………………………
STASE :…………………………………….. TANDA TGN : ………………………………………

FORMAT PENILAIAN : HALUSINASI ( MEMBANTU PASIEN MENGENAL HALUSINASI)

NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
YA TIDAK
A. FASE ORIENTASI ( 25% )
1. Memberikan salam terapeutik dan kenalan :
a. Memberikan salam. 2
b. Mengingatkan nama Perawat dan pasien. 2
c. Memanggil nama panggilan yang disukai. 2
d. Menyampaikan tujuan interaksi. 4
2. Melakukan evaluasi dan validasi data :
a. Menanyakan perasaan pasien hari ini. 5
b. Memvalidasi /evaluasi masalah pasien. 4
3. Melakukan kontrak :
a. Waktu. 2
b.Tempat. 2
c. Topik. 2
B. FASE KERJA ( 35% )
1. Membantu pasien mengenal halusinasi:
a. Menanyakan apakah ada suara-suara yang didengar, melihat 4
sesuatu, merasakan, mencium
b. Mengatakan kepada pasien bahwa orang lain tidak 4
mengalami
c. Mengatakan bahwa perawat akan membantu 4
2. Mendiskusikan dengan pasien tentang:
a. Situasi yang dapat menimbulkan dan tidak menimbulkan 4
Halusinasi
b. Waktu terjadinya halusinasi 4
c. Frekwensi halusinasi. 4
3. Mendiskusikan dengan pasien tentang apa yang dirasakan saat 4
datang halusinasi.
4. Memberikan reinforcement positif. 7
C. FASE TERMINASI ( 20% )
1. Mengevaluasi respon pasien terhadap tindakan:
a. Data subyektif. 5
b. Data Obyektif. 4
2. Melakukan rencana tindakan lanjut. 5
3. Melakukan kontrak untuk pertemuan berikutnya:
a. Waktu. 2
b. Tempat. 2
c. Topik. 2
D. SIKAP TERAPEUTIK ( 10% )
1. Berhadapan dan mempertahankan kontak mata. 3
2. Membungkuk ke arah pasien dengan sikap terbuka dan rileks. 3
3. Mempertahankan jarak terapeutik. 4
E. TEHNIK KOMUNIKASI ( 10% )
1. Menggunakan kata- kata yang mudah dimengerti. 5
2. Menggunakan tehnik komunikasi yang tepat. 5
JUMLAH 100
 PEMERINTAH PROPINSI JAWA TENGAH
DINAS KESEHATAN

Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. 024-3511351, 3581963 fax 3581964 Semarang, 50131

NOMOR : ………………………………….. SET : Jiwa 1 ( K.2 )

NAMA : ………………………………….. TANGGAL : ……………………………………..
INSTITUSI : …………………………………… OBSERVER : ………………………………………
STASE :…………………………………….. TANDA TGN : ………………………………………

FORMAT PENILAIAN: HALUSINASI ( MEMBIMBING PASIEN MELAKUKAN CARA MENGONTROL

HALUSINASI DENGAN MENEMUI ORANG LAIN)

NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
YA TIDAK
A. FASE ORIENTASI ( 25 %)
1. Memberikan salam terapeutik dan kenalan :
a. Memberikan salam. 2
b. Mengingatkan nama Perawat dan pasien. 2
c. Memanggil nama panggilan yang disukai. 2
d. Menyampaikan tujuan interaksi. 4
2. Melakukan evaluasi dan validasi data :
a. Menanyakan perasaan pasien hari ini. 5
b. Memvalidasi /evaluasi masalah pasien. 4
3. Melakukan kontrak :
a. Waktu. 2
b.Tempat. 2
c. Topik. 2
B. FASE KERJA ( 35 %)
1. Membantu pasien memilih dan melatih cara mengontrol 15
halusinasi: menemui orang lain.
2. Memberikan kesempatan untuk mempraktekkan cara yang 10
telah dilatih ( menemui orang lain ).
3. Memberikan reinforcement positif. 10
C. FASE TERMINASI ( 20 % )
1. Mengevaluasi respon pasien terhadap tindakan:
a. Data subyektif. 5
b. Data Obyektif. 4
2. Melakukan rencana tindakan lanjut. 5
3. Melakukan kontrak untuk pertemuan berikutnya:
a. Waktu. 2
b. Tempat. 2
c. Topik. 2
D. SIKAP TERAPEUTIK ( 10%)
1. Berhadapan dan mempertahankan kontak mata. 3
2. Membungkuk ke arah pasien dengan sikap terbuka dan rileks. 3
3. Mempertahankan jarak terapeutik. 4
E. TEHNIK KOMUNIKASI(10%)
1. Menggunakan kata- kata yang mudah dimengerti. 5
2. Menggunakan tehnik komunikasi yang tepat. 5
JUMLAH 100
 PEMERINTAH PROPINSI JAWA TENGAH
DINAS KESEHATAN

Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. 024-3511351, 3581963 fax 3581964 Semarang, 50131

NOMOR : ………………………………….. SET : Jiwa 2 ( K.1)

NAMA : ………………………………….. TANGGAL : ……………………………………..
INSTITUSI : …………………………………… OBSERVER : ………………………………………
STASE :…………………………………….. TANDA TGN : ………………………………………

FORMAT PENILAIAN: MENARIK DIRI

( MENGIDENTIFIKASI PENYEBAB MENARIK DIRI)

NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
YA TIDAK
A. FASE ORIENTASI ( 25%)
1. Memberikan salam terapeutik dan kenalan :
a. Memberikan salam. 2
b. Memperkenalkan diri dan menanyakan nama pasien. 2
c. Memanggil nama panggilan yang disukai. 2
d. Menyampaikan tujuan interaksi. 4
2. Melakukan evaluasi dan validasi data :
a. Menanyakan perasaan pasien hari ini. 5
b. Memvalidasi /evaluasi masalah pasien. 4
3. Melakukan kontrak :
a. Waktu. 2
b.Tempat. 2
c. Topik. 2
B. FASE KERJA ( 35%)
1. Mengkaji pengetahuan pasien tentang perilaku menarik diri 13
dan tanda-tandanya.
2. Memberikan kesempatan pada pasien untuk mengungkapkan 12
perasaan penyebab menarik diri, tanda-tanda serta penyebab
yang muncul
3. Memberikan reinforcement positif. 10
C. FASE TERMINASI ( 20%)
1. Mengevaluasi respon pasien terhadap tindakan:
a. Data subyektif. 5
b. Data Obyektif. 4
2. Melakukan rencana tindak lanjut. 5
3. Melakukan kontrak untuk pertemuan berikutnya:
a. Waktu. 2
b. Tempat. 2
c. Topik. 2
D. SIKAP TERAPEUTIK ( 10%)
1. Berhadapan dan mempertahankan kontak mata. 3
2. Membungkuk ke arah pasien dengan sikap terbuka dan rileks. 3
3. Mempertahankan jarak terapeutik. 4
E. TEHNIK KOMUNIKASI ( 10%)
1. Menggunakan kata- kata yang mudah dimengerti. 5
2. Menggunakan tehnik komunikasi yang tepat. 5
JUMLAH 100
 PEMERINTAH PROPINSI JAWA TENGAH
DINAS KESEHATAN

Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. 024-3511351, 3581963 fax 3581964 Semarang, 50131

NOMOR : ………………………………….. SET : Jiwa 2 ( K.2 )

NAMA : ………………………………….. TANGGAL : ……………………………………..
INSTITUSI : …………………………………… OBSERVER : ………………………………………
STASE :…………………………………….. TANDA TGN : ………………………………………

FORMAT PENILAIAN : MENARIK DIRI

( MEMBIMBING PASIEN BERHUBNGAN DENGAN PASIEN LAIN)

NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
YA TIDAK
A. FASE ORIENTASI (25%)
1. Memberikan salam terapeutik dan kenalan :
a. Memberikan salam. 2
b. Mengingatkan nama perawat dan pasien. 2
c. Memanggil nama panggilan yang disukai. 2
d. Menyampaikan tujuan interaksi. 4
2. Melakukan evaluasi dan validasi data :
a. Menanyakan perasaan pasien hari ini. 5
b. Memvalidasi /evaluasi masalah pasien. 4
3. Melakukan kontrak :
a. Waktu. 2
b.Tempat. 2
c. Topik. 2
B. FASE KERJA ( 35%)
1. Mengkaji kemampuan pasien membina hubungan dengan 15
orang lain (Pasien- Perawat )
2. Mendorong dan membantu pasien untuk berhubungan dengan 10
orang lain (Pasien – Perawat)
3. Memberikan reinforcement positif. 10
C. FASE TERMINASI (20%)
1. Mengevaluasi respon pasien terhadap tindakan:
a. Data subyektif. 5
b. Data Obyektif. 4
2. Melakukan rencana tindak lanjut. 5
3. Melakukan kontrak untuk pertemuan berikutnya:
a. Waktu. 2
b. Tempat. 2
c. Topik. 2
D. SIKAP TERAPEUTIK (10%)
1. Berhadapan dan mempertahankan kontak mata. 3
2. Membungkuk ke arah pasien dengan sikpa terbuka dan rileks. 3
3. Mempertahankan jarak terapeutik. 4
E. TEHNIK KOMUNIKASI (10%)
1. Menggunakan kata- kata yang mudah dimengerti. 5
2. Menggunakan tehnik komunikasi yang tepat. 5
JUMLAH 100
 PEMERINTAH PROPINSI JAWA TENGAH
DINAS KESEHATAN

Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. 024-3511351, 3581963 fax 3581964 Semarang, 50131

NOMOR : ………………………………….. SET : Jiwa 3 ( K.1)

NAMA : ………………………………….. TANGGAL : ……………………………………..
INSTITUSI : …………………………………… OBSERVER : ………………………………………
STASE :…………………………………….. TANDA TGN : ………………………………………

FORMAT PENILAIAN: HARGA DIRI RENDAH

(MENGIDENTIFIKASI ASPEK POSITIF YANG DIMILIKI)

NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
YA TIDAK
A. FASE ORIENTASI ( 25%)
1. Memberikan salam terapeutik dan kenalan :
a. Memberikan salam. 2
b. Mengingatkan nama Perawat dan pasien. 2
c. Memanggil nama panggilan yang disukai. 2
d. Menyampaikan tujuan interaksi. 4
2. Melakukan evaluasi dan validasi data :
a. Menanyakan perasaan pasien hari ini. 5
b. Memvalidasi /evaluasi masalah pasien. 4
3. Melakukan kontrak :
a. Waktu. 2
b.Tempat. 2
c. Topik. 2
B. FASE KERJA ( 35%)
1. Mendiskusikan kemampuan dan aspek positif yang dimiliki 15
pasien ( buat daftar )
2. Menghindari penilaian negatif 10
3. Memberikan reinforcement positif 10
C. FASE TERMINASI ( 20%)
1. Mengevaluasi respon pasien terhadap tindakan:
a. Data subyektif. 5
b. Data Obyektif. 4
2. Melakukan rencana tindak lanjut. 5
3. Melakukan kontrak untuk pertemuan berikutnya:
a. Waktu. 2
b. Tempat. 2
c. Topik. 2
D. SIKAP TERAPEUTIK ( 10%)
1. Berhadapan dan mempertahankan kontak mata. 3
2. Membungkuk ke arah pasien dengan sikap terbuka dan rileks. 3
3. Mempertahankan jarak terapeutik. 4
E. TEHNIK KOMUNIKASI (10%)
1. Menggunakan kata- kata yang mudah dimengerti. 5
2. Menggunakan tehnik komunikasi yang tepat. 5
JUMLAH 100
 PEMERINTAH PROPINSI JAWA TENGAH
DINAS KESEHATAN

Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. 024-3511351, 3581963 fax 3581964 Semarang, 50131

NOMOR : ………………………………….. SET : Jiwa 3 ( K.2)

NAMA : ………………………………….. TANGGAL : ……………………………………..
INSTITUSI : …………………………………… OBSERVER : ………………………………………
STASE :…………………………………….. TANDA TGN : ………………………………………

FORMAT PENILAIAN: HARGA DIRI RENDAH

( MEMBIMBING PASIEN MENYUSUN JADWAL KEGIATAN HARIAN)

NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
YA TIDAK
A. FASE ORIENTASI (25%)
1. Memberikan salam terapeutik dan kenalan :
a. Memberikan salam. 2
b. Mengingatkan nama Perawat dan pasien. 2
c. Memanggil nama panggilan yang disukai. 2
d. Menyampaikan tujuan interaksi. 4
2. Melakukan evaluasi dan validasi data :
a. Menanyakan perasaan pasien hari ini. 5
b. Memvalidasi /evaluasi masalah pasien. 4
3. Melakukan kontrak :
a. Waktu. 2
b.Tempat. 2
c. Topik. 2
B. FASE KERJA ( 35%)
1. Meminta pasien untuk menyebutkan kegiatan harian yang bisa 15
dilakukan di rumah sakit
2. Membantu pasien untk menuliskan kegiatan harian pada 10
format kegiatan
3. Memberikan reinforcement positif. 10
C. FASE TERMINASI (20%)
1. Mengevaluasi respon pasien terhadap tindakan:
a. Data subyektif. 5
b. Data Obyektif. 4
2. Melakukan rencana tindak lanjut. 5
3. Melakukan kontrak untuk pertemuan berikutnya:
a. Waktu. 2
b. Tempat. 2
c. Topik. 2
D. SIKAP TERAPEUTIK (10%)
1. Berhadapan dan mempertahankan kontak mata. 3
2. Membungkuk ke arah pasien dengan sikap terbuka dan rileks. 3
3. Mempertahankan jarak terapeutik. 4
E. TEHNIK KOMUNIKASI ( 10%)
1. Menggunakan kata- kata yang mudah dimengerti. 5
2. Menggunakan tehnik komunikasi yang tepat. 5
JUMLAH 100
 PEMERINTAH PROPINSI JAWA TENGAH
DINAS KESEHATAN

Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. 024-3511351, 3581963 fax 3581964 Semarang, 50131

NOMOR : ………………………………….. SET :Jiwa 4(K.1)

NAMA : ………………………………….. TANGGAL : ……………………………………..
INSTITUSI : …………………………………… OBSERVER : ………………………………………
STASE :…………………………………….. TANDA TGN : ………………………………………

FORMAT PENILAIAN: PERILAKU KEKERASAN

( MENDISKUSIKAN AKIBAT PERILAKU KEKERASAN YANG DILAKUKAN)

NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
YA TIDAK
A. FASE ORIENTASI ( 25 %)
1. Memberikan salam terapeutik dan kenalan :
a. Memberikan salam. 2
b. Mengingatkan nama Perawat dan pasien. 2
c. Memanggil nama panggilan yang disukai. 2
d. Menyampaikan tujuan interaksi. 4
2. Melakukan evaluasi dan validasi data :
a. Menanyakan perasaan pasien hari ini. 5
b. Memvalidasi /evaluasi masalah pasien. 4
3. Melakukan kontrak :
a. Waktu. 2
b.Tempat. 2
c. Topik. 2
B. FASE KERJA ( 35%)
1. Mendiskusikan kerugian dari cara yang dilakukan 10
2. Menyimpulkan bersama pasien tentang akibat dari cara yang 8
digunakan oleh pasien.
3. Menanyakan pada pasien ”apakah mau mempelajari cara baru 7
yang sehat”?
4.Memberikan reinforcement positif. 10
C. FASE TERMINASI ( 20%)
1. Mengevaluasi respon pasien terhadap tindakan:
a. Data subyektif. 5
b. Data Obyektif. 4
2. Melakukan rencana tindak lanjut. 5
3. Melakukan kontrak untuk pertemuan berikutnya:
a. Waktu. 2
b. Tempat. 2
c. Topik. 2
D. SIKAP TERAPEUTIK ( 10%)
1. Berhadapan dan mempertahankan kontak mata. 3
2. Membungkuk ke arah pasien dengan sikap terbuka dan rileks. 3
3. Mempertahankan jarak terapeutik. 4
E. TEHNIK KOMUNIKASI (10%)
1. Menggunakan kata- kata yang mudah dimengerti. 5
2. Menggunakan tehnik komunikasi yang tepat. 5
JUMLAH 100
 PEMERINTAH PROPINSI JAWA TENGAH
DINAS KESEHATAN

Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. 024-3511351, 3581963 fax 3581964 Semarang, 50131

NOMOR : ………………………………….. SET : Jiwa 4( K.2)

NAMA : ………………………………….. TANGGAL : ……………………………………..
INSTITUSI : …………………………………… OBSERVER : ………………………………………
STASE :…………………………………….. TANDA TGN : ………………………………………

FORMAT PENILAIAN: PERILAKU KEKERASAN

( MELATIH PASIEN MENYALURKAN ENERGI YANG KONSTRUKTIF DENGAN CARA FISIK)

NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
YA TIDAK
A. FASE ORIENTASI( 25 %)
1. Memberikan salam terapeutik dan kenalan :
a. Memberikan salam. 2
b. Mengingatkan nama Perawat dan pasien. 2
c. Memanggil nama panggilan yang disukai. 2
d. Menyampaikan tujuan interaksi. 4
2. Melakukan evaluasi dan validasi data :
a. Menanyakan perasaan pasien hari ini. 5
b. Memvalidasi /evaluasi masalah pasien. 4
3. Melakukan kontrak :
a. Waktu. 2
b.Tempat. 2
c. Topik. 2
B. FASE KERJA ( 35%)
1. Mendemonstrasikan cara menyalurkan energi dengan cara 15
menarik nafas dalam dilanjutkan dengan memukul bantal.
2. Memberikan kesempatan kepada pasien untuk menirukan cara 10
yang diajarkan
3. Memberikan reinforcement positif. 10
C. FASE TERMINASI ( 20%)
1. Mengevaluasi respon pasien terhadap tindakan:
a. Data subyektif. 5
b. Data Obyektif. 4
2. Melakukan rencana tindakan lanjut. 5
3. Melakukan kontrak untuk pertemuan berikutnya:
a. Waktu. 2
b. Tempat. 2
c. Topik. 2
D. SIKAP TERAPEUTIK ( 10%)
1. Berhadapan dan mempertahankan kontak mata. 3
2. Membungkuk ke arah pasien dengan sikap terbuka dan rileks. 3
3. Mempertahankan jarak terapeutik. 4
E. TEHNIK KOMUNIKASI ( 10%)
1. Menggunakan kata- kata yang mudah dimengerti. 5
2. Menggunakan tehnik komunikasi yang tepat. 5
JUMLAH 100
 PEMERINTAH PROPINSI JAWA TENGAH
DINAS KESEHATAN

Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. 024-3511351, 3581963 fax 3581964 Semarang, 50131

NOMOR : ………………………………….. SET : Jiwa 5 ( K.1 )

NAMA : ………………………………….. TANGGAL : ……………………………………..
INSTITUSI : …………………………………… OBSERVER : ………………………………………
STASE :…………………………………….. TANDA TGN : ………………………………………

FORMAT PENILAIAN: DEFISIT PERAWATAN DIRI

(MENDISKUSIKAN TENTANG PENTINGNYA PERAWATAN DIRI)

NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
YA TIDAK
A. FASE ORIENTASI (25%)
1. Memberikan salam terapeutik dan kenalan :
a. Memberikan salam. 2
b. Mengingatkan nama Perawat dan pasien. 2
c. Memanggil nama panggilan yang disukai. 2
d. Menyampaikan tujuan interaksi. 4
2. Melakukan evaluasi dan validasi data :
a. Menanyakan perasaan pasien hari ini. 5
b. Memvalidasi /validasi masalah pasien. 4
3. Melakukan kontrak :
a. Waktu. 2
b.Tempat. 2
c. Topik. 2
B. FASE KERJA ( 35%)
1. Mendiskusikan dengan pasien tentang :
a. Penyebab pasien tidak mau merawat diri. 7
b. Manfaat menjaga perawatan diri untuk keadaan fisik, 7
mental dan sosial
c. ciri –ciri perawatan diri yang baik. 6
d. Penyakit atau gangguan kesehatan yang bisa dialami. 5
2. Memberikan reinforcement positif. 10
C. FASE TERMINASI (20%)
1. Mengevaluasi respon pasien terhadap tindakan:
a. Data subyektif. 5
b. Data Obyektif. 4
2. Melakukan rencana tindak lanjut. 5
3. Melakukan kontrak untuk pertemuan berikutnya:
a. Waktu. 2
b. Tempat. 2
c. Topik. 2
D. SIKAP TERAPEUTIK (10%)
1. Berhadapan dan mempertahankan kontak mata. 3
2. Membungkuk ke arah pasien dengan sikap terbuka dan rileks. 3
3. Mempertahankan jarak terapeutik. 4
E. TEHNIK KOMUNIKASI (10%)
1. Menggunakan kata- kata yang mudah dimengerti. 5
2. Menggunakan tehnik komunikasi yang tepat. 5
JUMLAH 100
 PEMERINTAH PROPINSI JAWA TENGAH
DINAS KESEHATAN

Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. 024-3511351, 3581963 fax 3581964 Semarang, 50131

NOMOR : ………………………………….. SET : Jiwa 5 ( K.2 )

NAMA : ………………………………….. TANGGAL : ……………………………………..
INSTITUSI : …………………………………… OBSERVER : ………………………………………
STASE :…………………………………….. TANDA TGN : ………………………………………

FORMAT PENILAIIAN : DEFISIT PERAWATAN DIRI

(MEMBIMBING PASIEN MENJAGA PERAWATAN DIRI:MENGGOSOK GIGI)
NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
YA TIDAK
A. FASE ORIENTASI (25%)
1. Memberikan salam terapeutik dan kenalan :
a. Memberikan salam. 2
b. Mengingatkan nama Perawat dan pasien. 2
c. Memanggil nama panggilan yang disukai. 2
d. Menyampaikan tujuan interaksi. 4
2. Melakukan evaluasi dan validasi data :
a. Menanyakan perasaan pasien hari ini. 5
b. Memmvalidasi /validasi masalah pasien. 4
3. Melakukan kontrak :
a. Waktu. 2
b.Tempat. 2
c. Topik. 2
B. FASE KERJA ( 35%)
1. Membantu pasien cara menggosok gigi :
a. Mengajarkan cara berkumur. 4
b. Mengajar cara mengoleskan pasta. 4
c. Mengajari cara menggosok gigi dengan arah yang benar. 5
d. Mengajari berkumur setelah sikat gigi dan membuang di 4
tempat yang telah disediakan
e. Mengajarkan cara membersihkan mulut dengan handuk. 4
2. Memberikan kesempatan pada pasien untuk mencoba cara 4
menggosok gigi yang telah diajarkan.
3. Memberikan reinforcement positif. 10
C. FASE TERMINASI (20%)
1. Mengevaluasi respon pasien terhadap tindakan:
a. Data subyektif. 5
b. Data Obyektif. 4
2. Melakukan rencana tindakan lanjut. 5
3. Melakukan kontrak untuk pertemuan berikutnya:
a. Waktu. 2
b. Tempat. 2
c. Topik. 2
D. SIKAP TERAPEUTIK (10%)
1. Berhadapan dan mempertahankan kontak mata. 3
2. Membungkuk ke arah pasien dengan sikap terbuka dan rileks. 3
3. Mempertahankan jarak terapeutik. 4
E. TEHNIK KOMUNIKASI (10%)
1. Menggunakan kata- kata yang mudah dimengerti. 5
2. Menggunakan tehnik komunikasi yang tepat. 5
JUMLAH 100
 PEMERINTAH PROPINSI JAWA TENGAH
DINAS KESEHATAN

Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. 024-3511351, 3581963 fax 3581964 Semarang, 50131

NOMOR : ………………………………….. SET : Jiwa 6 ( K.1)

NAMA : ………………………………….. TANGGAL : ……………………………………..
INSTITUSI : …………………………………… OBSERVER : ………………………………………
STASE :…………………………………….. TANDA TGN : ………………………………………

FORMAT PENILAIAN : HALUSINASI ( MENJELASKAN KEPADA PASIEN TENTANG CARA

MENGONTROL HALUSINASI)
NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
YA TIDAK
A. FASE ORIENTASI (25%)
1. Memberikan salam terapeutik dan kenalan :
a. Memberikan salam. 2
b. Mengingatkan nama Perawat dan pasien. 2
c. Memanggil nama panggilan yang disukai. 2
d. Menyampaikan tujuan interaksi. 4
2. Melakukan evaluasi dan validasi data :
a. Menanyakan perasaan pasien hari ini. 5
b. Memvalidasi /evaluasi masalah pasien. 4
3. Melakukan kontrak :
a. Waktu. 2
b.Tempat. 2
c. Topik. 2
B. FASE KERJA (35%)
1. Mengidentifikasi bersama pasien cara tindakan yang dilakukan 4
pasien jika terjadi halusinasi
2. Mendiskusikan manfaat dari cara yang digunakan pasien 5
3. Mendiskusikan cara baru untuk mengontrol halusinasi:
a. Menghardik 4
b. Menemui orang lain 4
c. Melakukan kegiatan harian 4
d. Meminta orang lain menyapa jika pasien tampak bicara sendiri 4
3. Memberikan reinforcement positif. 10
C. FASE TERMINASI (20%)
1. Mengevaluasi respon pasien terhadap tindakan:
a. Data subyektif. 5
b. Data Obyektif. 4
2. Melakukan rencana tindak lanjut. 5
3. Melakukan kontrak untuk pertemuan berikutnya:
a. Waktu. 2
b. Tempat. 2
c. Topik. 2
D. SIKAP TERAPEUTIK (10%)
1. Berhadapan dan mempertahankan kontak mata. 3
2. Membungkuk ke arah pasien dengan sikap terbuka dan rileks. 3
3. Mempertahankan jarak terapeutik. 4
E. TEHNIK KOMUNIKASI (10%)
1. Menggunakan kata- kata yang mudah dimengerti. 5
2. Menggunakan tehnik komunikasi yang tepat. 5
JUMLAH 100
 PEMERINTAH PROPINSI JAWA TENGAH
DINAS KESEHATAN

Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. 024-3511351, 3581963 fax 3581964 Semarang, 50131

NOMOR : ………………………………….. SET : Jiwa 6 ( K.2)

NAMA : ………………………………….. TANGGAL : ……………………………………..
INSTITUSI : …………………………………… OBSERVER : ………………………………………
STASE :…………………………………….. TANDA TGN : ………………………………………

FORMAT PENILAIAN: HALUSINASI ( MEMBIMBING PASIEN MELAKUKAN SALAH SATU CARA

MENGONTROL HALUSINASI:MENGHARDIK)

NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
YA TIDAK
A. FASE ORIENTASI (25%)
1. Memberikan salam terapeutik dan kenalan :
a. Memberikan salam. 2
b. Mengingatkan nama Perawat dan pasien. 2
c. Memanggil nama panggilan yang disukai. 2
d. Menyampaikan tujuan interaksi. 4
2. Melakukan evaluasi dan validasi data :
a. Menanyakan perasaan pasien hari ini. 5
b. Memvalidasi /evaluasi masalah pasien. 4
3. Melakukan kontrak :
a. Waktu. 2
b.Tempat. 2
c. Topik. 2
B. FASE KERJA (35%)
1. Membantu pasien memilih dan melatih cara mengontrol 15
halusinasi: menghardik
2. Memberikan kesempatan untuk mempraktekkan cara yang 10
telah dilatih (menghardik)
3. Memberikan reinforcement positif. 10
C. FASE TERMINASI (20%)
1. Mengevaluasi respon pasien terhadap tindakan:
a. Data subyektif. 5
b. Data Obyektif. 4
2. Melakukan rencana tindakan lanjut. 5
3. Melakukan kontrak untuk pertemuan berikutnya:
a. Waktu. 2
b. Tempat. 2
c. Topik. 2
D. SIKAP TERAPEUTIK (10%)
1. Berhadapan dan mempertahankan kontak mata. 3
2. Membungkuk ke arah pasien dengan sikap terbuka dan rileks. 3
3. Mempertahankan jarak terapeutik. 4
E. TEHNIK KOMUNIKASI (10%)
1. Menggunakan kata- kata yang mudah dimengerti. 5
2. Menggunakan tehnik komunikasi yang tepat. 5
JUMLAH 100
 PEMERINTAH PROPINSI JAWA TENGAH
DINAS KESEHATAN

Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. 024-3511351, 3581963 fax 3581964 Semarang, 50131

NOMOR : ………………………………….. SET : Jiwa 7 (K.1)

NAMA : ………………………………….. TANGGAL : ……………………………………..
INSTITUSI : …………………………………… OBSERVER : ………………………………………
STASE :…………………………………….. TANDA TGN : ………………………………………

FORMAT PENILAIAN: MENARIK DIRI

( MEMBANTU PASIEN MENGIDENTIFIKASI KEUNTUNGAN BERHUBUNGAN DENGAN ORANG LAIN DAN
KERUGIAN MENARIK DIRI )

NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
YA TIDAK
A. FASE ORIENTASI (25%)
1. Memberikan salam terapeutik dan kenalan :
a. Memberikan salam. 2
b. Mengingatkan nama Perawat dan pasien. 2
c. Memanggil nama panggilan yang disukai. 2
d. Menyampaikan tujuan interaksi. 4
2. Melakukan evaluasi dan validasi data :
a. Menanyakan perasaan pasien hari ini. 5
b. Memvalidasi /evaluasi masalah pasien. 4
3. Melakukan kontrak :
a. Waktu. 2
b.Tempat. 2
c. Topik. 2
B. FASE KERJA (35%)
1. Mengkaji pengetahuan pasien tentang keuntungan 15
berhubungan dengan orang lain dan kerugian bila Menarik
Diri.
2. Mendiskusikan bersama pasien tentang keuntungan 10
berhubungan dengan orang lain dan kerugian bila menarik
diri.
3. Memberikan reinforcement positif. 10
C. FASE TERMINASI (20%)
1. Mengevaluasi respon pasien terhadap tindakan:
a. Data subyektif. 5
b. Data Obyektif. 4
2. Melakukan rencana tindakan lanjut. 5
3. Melakukan kontrak untuk pertemuan berikutnya:
a. Waktu. 2
b. Tempat. 2
c. Topik. 2
D. SIKAP TERAPEUTIK
1. Berhadapan dan mempertahankan kontak mata. 3
2. Membungkuk ke arah pasien dengan sikap terbuka dan 3
rileks.
3. Mempertahankan jarak terapeutik. 4
E. TEHNIK KOMUNIKASI
1. Menggunakan kata- kata yang mudah dimengerti. 5
2. Menggunakan tehnik komunikasi yang tepat. 5
JUMLAH 100
 PEMERINTAH PROPINSI JAWA TENGAH
DINAS KESEHATAN

Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. 024-3511351, 3581963 fax 3581964 Semarang, 50131

NOMOR : ………………………………….. SET : Jiwa 7 (K.1)

NAMA : ………………………………….. TANGGAL : ……………………………………..
INSTITUSI : …………………………………… OBSERVER : ………………………………………
STASE :…………………………………….. TANDA TGN : ………………………………………

FORMAT PENILAIAN : MENARIK DIRI

( MEMBIMBING PASIEN BERKENALAN SECARA BERTAHAP:PASIEN-PERAWAT-PASIEN LAIN)

NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
YA TIDAK
A. FASE ORIENTASI (25%)
1. Memberikan salam terapeutik dan kenalan :
a. Memberikan salam. 2
b. Mengingatkan nama Perawat dan pasien. 2
c. Memanggil nama panggilan yang disukai. 2
d. Menyampaikan tujuan interaksi. 4
2. Melakukan evaluasi dan validasi data :
a. Menanyakan perasaan pasien hari ini. 5
b. Memvalidasi /evaluasi masalah pasien. 4
3. Melakukan kontrak :
a. Waktu. 2
b.Tempat. 2
c. Topik. 2
B. FASE KERJA (35%)
1. Mengkaji kemampuan pasien membina hubungan dengan 15
orang lain.
2. Mendorong dan membantu pasien untuk berhubungan dengan 10
orang lain secara bertahap (pasien-perawat-pasien lain)
3. Memberikan reinforcement positif. 10
C. FASE TERMINASI (20%)
1. Mengevaluasi respon pasien terhadap tindakan:
a. Data subyektif. 5
b. Data Obyektif. 4
2. Melakukan rencana tindakan lanjut. 5
3. Melakukan kontrak untuk pertemuan berikutnya:
a. Waktu. 2
b. Tempat. 2
c. Topik. 2
D. SIKAP TERAPEUTIK (10%)
1. Berhadapan dan mempertahankan kontak mata. 3
2. Membungkuk ke arah pasien dengan sikap terbuka dan rileks. 3
3. Mempertahankan jarak terapeutik. 4
E. TEHNIK KOMUNIKASI (10%)
1. Menggunakan kata- kata yang mudah dimengerti. 5
2. Menggunakan tehnik komunikasi yang tepat. 5
JUMLAH 100
 PEMERINTAH PROPINSI JAWA TENGAH
DINAS KESEHATAN

Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. 024-3511351, 3581963 fax 3581964 Semarang, 50131

NOMOR : ………………………………….. SET : Jiwa 8 (K.1)

NAMA : ………………………………….. TANGGAL : ……………………………………..
INSTITUSI : …………………………………… OBSERVER : ………………………………………
STASE :…………………………………….. TANDA TGN : ………………………………………

FORMAT PENILAIAN : HARGA DIRI RENDAH

( MEMBANTU PASIEN MENILAI KEMAMPUAN YANG DIMILIKI UNTUK DILAKUKAN DI RSJ)

NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
YA TIDAK
A. FASE ORIENTASI (25%)
1. Memberikan salam terapeutik dan kenalan :
a. Memberikan salam. 2
b. Mengingatkan nama Perawat dan pasien. 2
c. Memanggil nama panggilan yang disukai. 2
d. Menyampaikan tujuan interaksi. 4
2. Melakukan evaluasi dan validasi data :
a. Menanyakan perasaan pasien hari ini. 5
b. Memvalidasi /evaluasi masalah pasien. 4
3. Melakukan kontrak :
a. Waktu. 2
b.Tempat. 2
c. Topik. 2
B. FASE KERJA (35%)
1. Mendiskusikan dengan pasien kemampuan yang dimiliki. 15
2. Mendiskusikan kemampuan yang dapat dilakukan di RSJ. 10
3. Memberikan reinforcement positif. 10
C. FASE TERMINASI ( 20%)
1. Mengevaluasi respon pasien terhadap tindakan:
a. Data subyektif. 5
b. Data Obyektif. 4
2. Melakukan rencana tindak lanjut. 5
3. Melakukan kontrak untuk pertemuan berikutnya:
a. Waktu. 2
b. Tempat. 2
c. Topik. 2
D. SIKAP TERAPEUTIK (10%)
1. Berhadapan dan mempertahankan kontak mata. 3
2. Membungkuk ke arah pasien dengan sikap terbuka dan 3
rileks.
3. Mempertahankan jarak terapeutik. 4
E. TEHNIK KOMUNIKASI (10%)
1. Menggunakan kata- kata yang mudah dimengerti. 5
2. Menggunakan tehnik komunikasi yang tepat. 5
JUMLAH 100
 PEMERINTAH PROPINSI JAWA TENGAH
DINAS KESEHATAN

Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. 024-3511351, 3581963 fax 3581964 Semarang, 50131

NOMOR : ………………………………….. SET : Jiwa 8 (K.2)

NAMA : ………………………………….. TANGGAL : ……………………………………..
INSTITUSI : …………………………………… OBSERVER : ………………………………………
STASE :…………………………………….. TANDA TGN : ………………………………………

FORMAT PENILAIAN : HARGA DIRI RENDAH

( MEMBIMBING PASIEN MELAKUKAN KEGIATAN MERAPIKAN TEMPAT TIDUR)

NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
YA TIDAK
A. FASE ORIENTASI (25%)
1. Memberikan salam terapeutik dan kenalan :
a. Memberikan salam. 2
b. Mengingatkan nama Perawat dan pasien. 2
c. Memanggil nama panggilan yang disukai. 2
d. Menyampaikan tujuan interaksi. 4
2. Melakukan evaluasi dan validasi data :
a. Menanyakan perasaan pasien hari ini. 5
b. Memvalidasi /evaluasi masalah pasien. 4
3. Melakukan kontrak :
a. Waktu. 2
b.Tempat. 2
c. Topik. 2
B. FASE KERJA (35%)
1. Memberi kesempatan kepada pasien untuk mencoba kegiatan 15
yang telah direncanakan
2. Mendiskusikan kemungkinan pelaksanaan di rumah 10
3. Memberikan reinforcement positif. 10
C. FASE TERMINASI ( 20%)
1. Mengevaluasi respon pasien terhadap tindakan:
a. Data subyektif. 5
b. Data Obyektif. 4
2. Melakukan rencana tindakan lanjut. 5
3. Melakukan kontrak untuk pertemuan berikutnya:
a. Waktu. 2
b. Tempat. 2
c. Topik. 2
D. SIKAP TERAPEUTIK (10%)
1. Berhadapan dan mempertahankan kontak mata. 3
2. Membungkuk ke arah pasien dengan sikap terbuka dan rileks. 3
3. Mempertahankan jarak terapeutik. 4
E. TEHNIK KOMUNIKASI (10%)
1. Menggunakan kata- kata yang mudah dimengerti. 5
2. Menggunakan tehnik komunikasi yang tepat. 5
JUMLAH 100
 PEMERINTAH PROPINSI JAWA TENGAH
DINAS KESEHATAN

Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. 024-3511351, 3581963 fax 3581964 Semarang, 50131

NOMOR : ………………………………….. SET : Jiwa 9 (K.1)

NAMA : ………………………………….. TANGGAL : ……………………………………..
INSTITUSI : …………………………………… OBSERVER : ………………………………………
STASE :…………………………………….. TANDA TGN : ………………………………………

FORMAT PENILAIAN : PERILAKU KEKERASAN

(MENJELASKAN KEPADA PASIEN TENTANG CARA MENGONTROL PK DENGAN MINUM OBAT)

NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
YA TIDAK
A. FASE ORIENTASI (25%)
1. Memberikan salam terapeutik dan kenalan :
a. Memberikan salam. 2
b. Mengingatkan nama Perawat dan pasien. 2
c. Memanggil nama panggilan yang disukai. 2
d. Menyampaikan tujuan interaksi. 4
2. Melakukan evaluasi dan validasi data :
a. Menanyakan perasaan pasien hari ini. 5
b. Memvalidasi /evaluasi masalah pasien. 4
3. Melakukan kontrak :
a. Waktu. 2
b.Tempat. 2
c. Topik. 2
B. FASE KERJA (35%)
1. Menjelaskan jenis –jenis obat yang diminum pasien 5
2. Mendiskusikan manfaat minum obat dan kerugian bila berhenti 4
minum obat tanpa seizin dokter
3. Menjelaskan prinsip benar minum obat (nama, dosis, cara minum, 4
waktu)
4. Menjelaskan manfaat minum obat dan efek obat yang perlu 4
diperhatikan
5. Menganjurkan pasien meminta obat dan minum obat tepat waktu 4
6. Menganjurkan pasien untuk melapor pada perawat/dokter jika 4
merasakan efek yang tidak menyenangkan
7. Memberikan reinforcement positif. 10
C. FASE TERMINASI (20%)
1. Mengevaluasi respon pasien terhadap tindakan:
a. Data subyektif. 5
b. Data Obyektif. 4
2. Melakukan rencana tindakan lanjut. 5
3. Melakukan kontrak untuk pertemuan berikutnya:
a. Waktu. 2
b. Tempat. 2
c. Topik. 2
D. SIKAP TERAPEUTIK (10%)
1. Berhadapan dan mempertahankan kontak mata. 3
2. Membungkuk ke arah pasien dengan sikap terbuka dan rileks. 3
3. Mempertahankan jarak terapeutik. 4
E. TEHNIK KOMUNIKASI (10%)
1. Menggunakan kata- kata yang mudah dimengerti. 5
2. Menggunakan tehnik komunikasi yang tepat. 5
JUMLAH 100
 PEMERINTAH PROPINSI JAWA TENGAH
DINAS KESEHATAN

Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. 024-3511351, 3581963 fax 3581964 Semarang, 50131

NOMOR : ………………………………….. SET : Jiwa 9 (K.2)

NAMA : ………………………………….. TANGGAL : ……………………………………..
INSTITUSI : …………………………………… OBSERVER : ………………………………………
STASE :…………………………………….. TANDA TGN : ………………………………………

FORMAT PENILAIIAN : PERILAKU KEKERASAN

(MELATIH PASIEN MENGONTROL PK DENGAN CARA VERBAL)

NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
YA TIDAK
A. FASE ORIENTASI (25%)
1. Memberikan salam terapeutik dan kenalan :
a. Memberikan salam. 2
b. Mengingatkan nama Perawat dan pasien. 2
c. Memanggil nama panggilan yang disukai. 2
d. Menyampaikan tujuan interaksi. 4
2. Melakukan evaluasi dan validasi data :
a. Menanyakan perasaan pasien hari ini. 5
b. Memvalidasi /evaluasi masalah pasien. 4
3. Melakukan kontrak :
a. Waktu. 2
b.Tempat. 2
c. Topik. 2
B. FASE KERJA (35%)
1. Membantu pasien mengidentifikasi manfaat cara mengontrol 10
perilaku kekerasan secara verbal .
2. Melatih pasien cara mengontrol perilaku kekerasan secara 10
verbal
3. Menganjurkan pasien untuk menggunakan cara yang telah 5
dipelajarai saat jengkel atau marah.
4. Memberikan reinforcement positif. 10
C. FASE TERMINASI (20%)
1. Mengevaluasi respon pasien terhadap tindakan:
a. Data subyektif. 5
b. Data Obyektif. 4
2. Melakukan rencana tindakan lanjut. 5
3. Melakukan kontrak untuk pertemuan berikutnya:
a. Waktu. 2
b. Tempat. 2
c. Topik. 2
D. SIKAP TERAPEUTIK (10%)
1. Berhadapan dan mempertahankan kontak mata. 3
2. Membungkuk ke arah pasien dengan sikap terbuka dan rileks. 3
3. Mempertahankan jarak terapeutik. 4
E. TEHNIK KOMUNIKASI (10%)
1. Menggunakan kata- kata yang mudah dimengerti. 5
2. Menggunakan tehnik komunikasi yang tepat. 5
JUMLAH 100
 PEMERINTAH PROPINSI JAWA TENGAH
DINAS KESEHATAN

Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. 024-3511351, 3581963 fax 3581964 Semarang, 50131

NOMOR : ………………………………….. SET : Jiwa 10 (K.1)

NAMA : ………………………………….. TANGGAL : ……………………………………..
INSTITUSI : …………………………………… OBSERVER : ………………………………………
STASE :…………………………………….. TANDA TGN : ………………………………………

FORMAT PENILAIIAN : DEFISIT PERAWATAN DIRI

(MENJELASKAN CARA- CARA PERAWATAN DIRI)

NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
YA TIDAK
A. FASE ORIENTASI (25%)
1. Memberikan salam terapeutik dan kenalan :
a. Memberikan salam. 2
b. Mengingatkan nama Perawat dan pasien. 2
c. Memanggil nama panggilan yang disukai. 2
d. Menyampaikan tujuan interaksi. 4
2. Melakukan evaluasi dan validasi data :
a. Menanyakan perasaan pasien hari ini. 5
b. Memmvalidasi /validasi masalah pasien. 4
3. Melakukan kontrak :
a. Waktu. 2
b.Tempat. 2
c. Topik. 2
B. FASE KERJA (35%)
1. Mendiskusikan frekwensi menjaga perawatan diri :
a. Mandi. 3
b. Gosok gigi. 3
c. Keramas. 3
d. Berpakaian. 3
e. Berhias. 3
f. Menggunting kuku. 3
2. Mendiskusikan salah satu cara merawat diri dengan benar. 7
3. Memberikan reinforcement positif. 10
C. FASE TERMINASI (20%)
1. Mengevaluasi respon pasien terhadap tindakan:
a. Data subyektif. 5
b. Data Obyektif. 4
2. Melakukan rencana tindakan lanjut. 5
3. Melakukan kontrak untuk pertemuan berikutnya:
a. Waktu. 2
b. Tempat. 2
c. Topik. 2
D. SIKAP TERAPEUTIK (10%)
1. Berhadapan dan mempertahankan kontak mata. 3
2. Membungkuk ke arah pasien dengan sikap terbuka dan rileks. 3
3. Mempertahankan jarak terapeutik. 4
E. TEHNIK KOMUNIKASI (10%)
1. Menggunakan kata- kata yang mudah dimengerti. 5
2. Menggunakan tehnik komunikasi yang tepat. 5
JUMLAH 100
 PEMERINTAH PROPINSI JAWA TENGAH
DINAS KESEHATAN

Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. 024-3511351, 3581963 fax 3581964 Semarang, 50131

NOMOR : ………………………………….. SET : Jiwa 10 (K.2)

NAMA : ………………………………….. TANGGAL : ……………………………………..
INSTITUSI : …………………………………… OBSERVER : ………………………………………
STASE :…………………………………….. TANDA TGN : ………………………………………

FORMAT PENILAIAN : DEFISIT PERAWATAN DIRI ( MEMBIMBING PASIEN MENJAGA

PERAWATAN DIRI
MANDI )

NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
YA TIDAK
A. FASE ORIENTASI (25%)
1. Memberikan salam terapeutik dan kenalan :
a. Memberikan salam. 2
b. Mengingatkan nama Perawat dan pasien. 2
c. Memanggil nama panggilan yang disukai. 2
d. Menyampaikan tujuan interaksi. 4
2. Melakukan evaluasi dan validasi data :
a. Menanyakan perasaan pasien hari ini. 5
b. Memmvalidasi /validasi masalah pasien. 4
3. Melakukan kontrak :
a. Waktu. 2
b.Tempat. 2
c. Topik. 2
B. FASE KERJA (35%)
1. Mendemonstrasikan cara mandi. 15
2. Memberikan kesempatan kepada pasien untuk mencoba cara 10
mandi dengan benar
3. Memberikan reinforcement positif. 10
C. FASE TERMINASI (20%)
1. Mengevaluasi respon pasien terhadap tindakan:
a. Data subyektif. 5
b. Data Obyektif. 4
2. Melakukan rencana tindakan lanjut. 5
3. Melakukan kontrak untuk pertemuan berikutnya:
a. Waktu. 2
b. Tempat. 2
c. Topik. 2
D. SIKAP TERAPEUTIK (10%)
1. Berhadapan dan mempertahankan kontak mata. 3
2. Membungkuk ke arah pasien dengan sikap terbuka dan rileks. 3
3. Mempertahankan jarak terapeutik. 4
E. TEHNIK KOMUNIKASI (10%)
1. Menggunakan kata- kata yang mudah dimengerti. 5
2. Menggunakan tehnik komunikasi yang tepat. 5
JUMLAH 100