LAPORAN ANALISA KASUS DAN PENGKAJIAN

KEPERAWATAN GAWAT DARURARAT

Nama pasien : Ny. A Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 60 tahun Ruang Rawat : IGD Non Bedah
NO. RM : 881680
Diagnosa medik : Cronik Kidney Desease
Datang Ke RS Tanggal : 30-04-2019 Pukul : 02.30 wita
Tanggal Pengkajian : 30-04-2019 Pukul : 10.00 wita
Sumber Informasi : Pasien √ Keluarga Lainnya :
Cara Datang
sendiri √ Rujukan Lainnya :

Transportasi ke IGD
√ Ambulance Kendaraan Sendiri Kendaraan Umum
Lainnya
Tindakan Prahospital (Bila Ada) :
CPR Suction
√ Oksigen Beban Berat
√ Infus Bidai
NGT Penjahitan
ETT √ Obat-obatan
OPT/NPT Lainnya : tidak ada

Keluhan Utama (KU) : sesak nafas

Riwayat KU : keluarga klien mengatakan klien mengalamim sesak napas sejak ± 10 hari
yang lalu disertai lemas,keluarga pasien mengatakan sesak bertambah apabila banyak
beraktifitas dan keluarga pasien mengatakan pasien mual dan muntah sejak seminggu
yang lalu.keluarga pasien mengatakan apabila ada makanan yang masuk langsung di
muntahkan.Riwayat hipertensi,TB Paru dan DM ada.
 PENGKAJIAN PRIMER

Masaalah / DX
Intervensi keperawatan
Pengkajian Keperawatan keperawatan

A. Airway Memasang Semi –

√ Bebas Akltual Rigid Cervikal, Collar,
Tidak Bebas Head Strap/support
Palatum Mole jatuh Resiko Membersihkan jalan
Sputum (lendir) napas
Darah Bersihan Jalan tidak Memberikan Posisi
Spasme efektif Nyaman / Semi Fowler
Benda asing Mengajarkan teknik
batuk efektif
Melakukan pengisapan
lender
Memasang Oro/naso
faringeal
Suara Nafas : Kriteria Objektif : Melakukan auskultasi
√ Normal paru secara periodik
N Stridor Memberikan posisi
Tidak ada suara nafas miring mantap jika
Lain-lain : pasien tidak sadar
Melakukan jow thrus,
chin lift
Kolaborasi pemberian
bronkodilator/nebulizer
Kolaborasi
pemasangan ETT,
LMA atau trakeastomi
 Lain-lain (
pembersihan mulut dan
hidung dengan
menggunakan kasa
steril.)
B. Breathimg √ Aktual √
Mengogobservasi,
Pola nafas Resiko irama dan kedalaman
Normal Pola nafas tidak suara nafas
Apneu efektif √ Mengobservasi
Bradipneu Kriteria Objektif : penggunaan otot bantu
Orthopneu  Menunjukkan jalan pernafasan
Dyspneu nafas yang paten √ Menggunakan posisi
√ Takipneu (klien tidak merasa semi fowler jika tidak
Frekuensi nafas : 28 x/Mnt tercekik, irama nafas, ada kontra indikasi
SPO2 : 94 % frekuensi pernafasan √ Memeperhatikan
Bunyi Nafas : dalam rentang normal, pengembangan dinding
√ Vesikuler tidak ada suara nafas dada
Stridor abnormal) Melakukan fisioterapi
Wheezing  Tidak ada penggunaan dada jika tidak ada
Ronchi otot napas tambahan kontra indikasi
Irama Nafras  Tanda Tanda vital Memberikan bantuan
Teratur dalam rentang normal pernafasan dengan bag

√ Tidak Teratur (tekanan darah, nadi, Valve mask

Penggunaan Atot bantu pernafasan) Kolaborasi : intubasi
nafas √ Kolaborasi :
√ Retrasksi dada Actual Pemberian O2
Cuping hidung resiko Pemeriksaan AGD
Jenis pernafasan Gangguan pertukaran gas
√ Pernapasan dada
Pernafasan perut
C. Circulation : (√ ) aktual √ Mengawasi adanya
Akral : √ Hangat ( ) Resiko perubahan warna kulit
Dingin Gangguan perfusi √ Mengawasi adanya
Pucat Ya √ jaringan perifer perubahan kesadaran
Tidak √ Mengukur tanda –
Cianosis : Ya √ ( ) aktual tanda vital
Tidak ( ) resiko √ Memonotor
Pengisian Kapiler Penurunan CO perubahan turgor,
√ < 2 detik >2 ( ) aktual mukosa dan capillary
detik ( ) Resiko refiil time
Nadi : √ Teraba Tidak Defesit volume cairan Mengobservasi
Teraba tubuh adanya tanda-tanda
Frekuensi : 88 x/ menit edema paru : dispneu
Irama : (√ ) Reguler ( ) dan ronkhi.
Irreguler √ Mengkaji kekuatan
Kekuatan : ( √ ) Kuat ( ) nadi prifer
Lemah Mengkaji tanda-tanda
Tekanan Darah: 160/90 dehidrasi
mmHg Memonitor intake-
Adanya riwayat kehilangan output cairan setiap
cairan dalam jumlah besar : jam : pasang kateter
Pendarahan : ( ) Ya (√ ) dll.
tidak Mengoservasi balans
Jika ya cc cairan
Lokasi pendarahan : - Mengawasi adanya
Kelembaban kulit : edema perifer
( ) lembab ( √ ) Kering Mengobservasi
Turgor : ( ) normal (√ ) adanya urine output <
Kurang 30 ml/jam dan
Edema : ( ) Ya ( √ ) tidak peningkatan BJ urine
Output urine :200 ml/jam
Luas luka bakar : - % Meninggikan daerah
Grade : - yang cedera jika tidak
Lain-lain : - ada kontra indikasi
Memberikan cairan
peroral jika masih
memungkinkan
hingga 2000-2500
cc/hr.
Mengontrol
perdarahan denagan
balut tekan
Mengobservasi tanda-
tanda adanya sindrom
konpartemen ( nyeri
lokal daerah cedera,
pucat, penurunan
tekanan nadi, nyeri
bertambah berat saat
digerakkan,
pertubahan
sensori/baal dan
kesemutan )
Menyiapkan alat-alat
untuk pemasangan
CVP jika di perlukan
Memonitor CVP jika
di perlukan
Memonitor CVP dan
perubahan nilai
elektrolit tubuh
Kolaborasi
 Melakukan infus
dengan jarum yang
besar 2 line
Menyiapkan
pemberian transfusi
darah jika
penyebabnya
perdarahan, koloid
jika darah transpuse
susah didapat
Pemberian atau
maintenance cairan IV
Tindakan RJP
Lain – lain

D. Disabiliti / Disentegrity ( ) Aktual Mengukur tanda –

Tingkat kesadaran ( ) Resiko E tanda vital
4
Nilai GCS : 15 Mengobservasi
M
Pada dewasa , E 4 M6 Gangguan perfusi 5 adannya tanda-tanda
V5 jaringan serebral V peningkatan TIK (
6
Pada anak A V P U penurunan kesadaran,
Pupil : Normal HPT, Bradikardi, sakit
Respon cahaya + /+ Kriteria objektif : kepala, muntah, pupil
Ukuran pupil : edema & palsi N.
( √ ) Isokor ( )Anisokor cranial VI )
Diameter : Meninggikan kepala
O 1 mm O 2 mm 15-30 bila tidak ada
3 mm O 4 mm kontra indikasi
Penilaian ekstremitas Mengobservasi
Sensorik : ( √ ) Ya ( ) kecukupan cairan
Tidak
Motorik : ( √ ) Ya ( ) Kolaborasi
Tidak Pemberian oksigen
Kekuatan otot : Pemasangan infuse
√
Intubasi ( GCS < 8 )
5 5 Memonitor hasil AGD
5 5 dan laporkan hasilnya
Memberikan terapi
sesuai indikasi
Lain – lain
E. Exposure ( ) Nyeri ( ) Mengkaji karakteristik
Adanya trauma pada daerah : Krteria objektif : nyeri, gunakan
( ) Ya ( √ ) Tidak pendekatan PQRST.
Ada jejas/luka pada daerah : ( ) Mengajarkan tehnik
( ) Ya ( √ ) Tidak relaksasi
- Ukuran luka :- ( ) Membatasi aktifitas yang
- Kedalaman luka : - meningkatkan intensitas
Keluhan nyeri: ( ) Ya (√ ) nyeri
Tidak ( ) Kolaborasi untuk
EKG : Ya pemberian terapi :
Lain- lain: ( ) analgetik
( ) oksigen
( ) infus
( ) perekaman EKG
( ) lain-lain……….
F. Farenheit ( Suhu Tubuh ) Aktual ( ) Mengobservasi TTV,
Suhu : 36,5 0C ( ) Resiko kesadaran, saturasi,
Riwayat pemakaian obat : oksigenasi.
Riwayat penyakit : ( ) Hipertermia ( )Membuka pakaian
(√ ) Metabolic ( ) Hipotermia (menjaga privasi)
( ) Dapak tindakan medis
(iatrogenic)
( ) Pemberian cairan infuse
yang terlalu dingin
( ) pemberian transfuse darah
yang masih dingin
( ) Hipoglikemia
Kriteria objektif : ( )Melakukan penurunan
suhu tubuh; kompres
dingin/evaporasi/selimut
pendingin (cooling
blanket)
( )Mencukupi kebutuhan
cairan/oral
( )Memberikan antipiretik
( )Melindungi pasien
lingkungan yg dingin
( ) Membuka semua
pakaian pasien yg basah
( ) Melakukan
penghangatan tubuh
pasien secara bertahap (1
C/Jam) dengan selimut
tebal/warm blanket
( ) Mengkaji tanda-tanda
cedera fisik akibat cedera
dingin: kulit melepuh,
edema, timbulnya
bula/veseikel,menggigil.
( ) Menganjurkan pasien
agar tidak menggorok/
menggaruk kulit yg
melepuh
( ) Melakukan gastric
lavage dengan air hangat
( ) Menyiapkan cairan yang
hangat
 ( ) Menyiapkan alat-alat
intubasi jika diperlukan

PENGKAJIAN SEKUNDER
1. Riwayat penyakit
Tidak ada √ DM PJK
√ HPT Asma Lainnya………….
2. Riwayat Alergi
√ Tidak Ya……………………….
3. Obat yang dikomsumsi sebelum masuk RS ?
Tidak √ Ya obat Hipertensi
4. Penyakit sebelum dan riwayat hospitalisasi ?
Tidak √ Ya : DM,HT

5. Inteke makanan peroral terakhir ?

Jam: 08.00 wita Jenis : nasi dan lauk pauk
Keluarga pasien mengatakan makanannya tidak di habiskan,hanya ¼ porsi di
habiskan
6. Hal-hal kejadian yang memicu terjadinya kecederaan/penyakit ?
Tidak ada hal atau kejadian yang memicu terjadinya sesak napas
(sesaknya muncul secara tiba-tiba)
7. Pengkajian fisik :
1. Kepala :
a. Inspeksi :
1) Bentuk Kepala : bulat
2) Kesimetrisan Muka, Tengkorak : simetris kiri dan kanan
3) Warna/distribusi rambut/kulit kepala : rambut hitam dan putih
b. Palpasi
Massa : tidak ada massa
Nyeri Tekan : tidak ada nyeri takan
c. Keluhan yang berhubungan
Pusing / sakit kepala : tidak ada
2. Leher
a. Inspeksi :
Bentuk/kesimetrisan : simetris kiri dan kanan
Mobilisasi leher : kurang baik
b. Palpasi:
Kelenjar tiroid : tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid
Kelenjar limfe : tidak teraba pembesaran kelenjar limfe
Vena jugelaris : tidak teraba pembesaran vena jugularis
3. Dada, Paru-paru, Jantung :
a. Inspeksi :
Bentuk dada : normal
Kesimetrisan : simetris kiri dan kanan
Ekspansi dada : normal
Retraksi : tampak menggunakan otot bantu pernapasan (ada
retraksi dada)
b. Palpasi :
Nyeri tekan : tidak ada nyeri tekan
Massa tumor : tidak ada masa atau tumor
Taktil fremitus : -
c. Auskultasi :
 a) Bunyi vesikuler terdengar di semua lapang paru, inspirasi
lebih panjang dari ekspirasi
b) Bunyi bronkhovesiculer terdengar pada percabangan
bronkus dan trakea (sekitar sternum ICS 2) inspirasi sama
dengan ekspirasi
c) Bunyi bronchial terdengar di manubrium sterni, eskpirasi
lebih panjang dari inspirasi
d. Perkusi
a) Terdengar sonor di seluruh lapang paru
4. Abdomen :
a. Inspeksi :
Kesimetrisan dan warna sekitar : simetris kiri dan kanan
b. Auskultasi :
Perilstatik : peristaltik usus 8 x/menit
c. Perkusi :
Identifikasi batas organ : Pekak pada kuadran kanan atas Tympani
pada kiri atas kanan bawah
d. Palpasi :
a) Tidak teraba adanya pembesaran hepar, lien, dan ginjal
b) Tidak teraba nyeri tekan pada hepar, lien, dan ginjal
c) Tidak teraba adanya distensi kandung kemih
5. Ekstrmitas
a. Ekstremitas atas :
Inspeksi
 Tampak simetris kiri dan kanan.
 Tidak tampak atrofi.
 Tidak tampak adanya tremor.
 Tangan kanan terpasang infus dengan cairan Natrium
Clorida 0,9 % 20 tpm
 Capillary refiil < 2 detik
Palpasi :
  Tidak ada nyeri tekan.
 Teraba hangat
a. Ekstremitas bawah
Inspeksi :
8. Psikososial
Kecemasan dan ketakutan
√ Ringan Sedang Berat
Panik

Mekanisme Koping
Merusak diri
Menarik diri/isolasi sosial
Perilaku kekerasan

Konsep diri
Gangguan citra diri Harga diri rendah

Lainnya:

9. Seksualitas : Pelecehan seksual Trauma seksual

10. Pemeriksaan penunjang

a. Laboratorium

Pemeriksaan Hasil nilai normal dan satuan

GDS 69 140 mg/dl

Ureum 150 10-50 mg/dl

Kreatinin 5,04 L(<1,3), P(<1,4 ) mg/dl

SGOT 18 <38 Ul

SGPT 8 <41 Ul

Protein total 7,1 6,6-8,7 gr/dl

Albumin 3,1 3,5-5,0gr/dl

Globulin 4,0 1,5-5 gr/dl

Asam urat 10,5 P (2,4-5,7) L (3,4-7,0)

Natrium 137 136-145 mmol

Kalium 4,1 3,5-5,1 mmol

Klorida 112 97-111 mmol

 WBC 7,3 4,0-10,0 [10ˆ3/ul]

RBC 3,69 4,00-6,00 [10ˆ6/ul]

HGB 10,4 12-16 g/dl

HCT 31,1 37-48 %

MCV 84 80-97 fl

MCH 28,1 26,5-33,5 pg

MCHC 33,3 31,5-35,0 g/dl

PLT 366 150-400[10ˆ3/ul]

RDW-CV 16,6 10,0-16,0 %

PDW 13,5 10,0-18,0 %

MPV 7,9 6,5-11,0 mm3

PCT 0,290 0,15-0,50 %
Kesan :azetomia dan hiperuresemia
a. USG Abdomen
Tanggal 30 April 2019
- Hepar :Tidak membesar,permukaan reguler,tip tajam, echo
parenkim dalam batas normal.tidak tampak dilatasivascular
dan bile duct intra/ekstrahepatik. Tidak tampak echo
mass/cyst
- GB :Mukosa reguler dan tidak menebal ,tampak echo sluge
- Pankreas :Ukuran dan echo parenkim dalam batas normal.
Tidak tampak echo mass/cyst
- Lien :ukuran dan echo parenkim dalam batas normal. Tidak
tampak echo mass/cyst
- Kedua ginjal :ukuran dalam batas normal.Echo parenkim
meningkat.Tidak tampak dilatasi PCS, Tidak tampak echo
mass/cyst
- VU :Mukosa reguler dan tidak menebal.Tidak tampak echo
batu/mass
 - Tampak echo cairan bebas minimal pada vacum peritoneum
Kesan : PNC Bilateral ,Ascitesminimal ,Sludge GB
b. Foto thoraks
Tanggal 30 April 2019
- Dilatasi vaskular suprahilar paru kiri
- Bercak berawan disertai garis fibrotik pada lapangan
atas paru kanan yang meretraksi hilus
- Cor : ukuran membesar, pinggangjantung melurus,apex
terangkat,aorta over-dilatasi dan kalsifikasi
- Sinus kiri tumpul,kedua diafragma dan sinus kanan
baik.
- Tulang-tulang intak
- Jaringan lunak sekitar baik
Kesan : - cardiomegaly disertai tanda-tanda edema paru
- Efusi pleura dextra
- atherosclerosis et over dilatation aortae suspek
aneurisma aorta
- TB Paru lama aktif lesi luas
11. Refleks kasus dan Evaluasi diri
Klien perna masuk ke rumah sakit sebelumnya dengan penyakit CKD
dan TB Paru
12. Terapi
- Terpasang infuse NACL 0.9% 20 tpm
- Terpasang O2 Nasal kanul 2-3 liter/menit
- Omeprazole 40 mg/24jam/IV
- Nephrosteril infusion 250 mg/24/IV
- Vip Albumin 20 tab/8 jam/IV
- Allupuranol 100 mg/24/ oral
- Sotatic 10 mg/8 jam/IV
- Amlodipin 10 mg/24 jam/IV
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN Ny. A
DENGAN CKD DIRUANGAN IGD NON BEDAH RS
WAHIDIN SUDIROHUSODO
NO DIAGNOSA TUJUAN TINDAKAN
KEPERAWATAN (KLASIFIKASI) KEPERAWATAN
1 Pola nafas tidak Setelah dilakukan 1. Posisikan pasien
efektif b/d tindakan keperawatan untuk
Kelelahan otot selama 1x24 jam memaksimalkan
pernafasan diharapkan pasien ventilasi
menunjukkan 2. Lakukan
keefektifan pola nafas, fisioterapi dada
dengan kriteria hasil: jika perlu
 Mendemonstrasikan 3. Auskultasi suara
batuk efektif dan nafas, catat
suara nafas yang adanya suara
bersih, tidak ada tambahan
sianosis dan 4. Berikan pelembab
dyspneu (mampu udara Kassa basah
mengeluarkan NaCl Lembab
sputum, mampu 5. Atur intake untuk
bernafas dg mudah, cairan
tidakada pursed mengoptimalkan
lips) keseimbangan.
 Menunjukkan jalan 6. Monitor respirasi
nafas yang paten dan status O2
(klien tidak merasa 7. Pertahankan jalan
tercekik, irama nafas yang paten
nafas, frekuensi 8. Observasi adanya
pernafasan dalam tanda tanda
rentang normal, hipoventilasi
 tidak ada suara 9. Monitor adanya
nafas abnormal) kecemasan pasien
 Tanda Tanda vital terhadap
dalam rentang oksigenasi
normal (tekanan 10. Monitor vital sign
darah, nadi, 11. Informasikan
pernafasan) pada pasien dan
keluarga tentang
tehnik relaksasi
untuk
memperbaiki pola
nafas.

Ketidakseimbangan Setelah dilakukan 1. Monitor adanya

2 nutrisi kurang dari asuhan keperawatan mual dan muntah
selama 3x24 jam 2. Monitor adanya
kebutuhan tubuh
nutrisi seimbang dan kehilangan berat
berhubungan adekuat. badan dan
dengan anoreksia Kriteria Hasil: perubahan status
 Nafsu makan nutrisi.
mual muntah
meningkat 3. Monitor albumin,
 Tidak terjadi total protein,
penurunan BB hemoglobin, dan
 Masukan nutrisi hematocrit level
adekuat yang
 Menghabiskan menindikasikan
porsi makan status nutrisi dan
 Hasil lab normal untuk perencanaan
(albumin, kalium) treatment
selanjutnya.
4. Monitor intake
nutrisi dan
kalori klien.
5. Berikan
makanan sedikit
tapi sering
 6. Anjurkan
memberikan
makanan yang
hangat
7. Berikan
perawatan
mulut sering
8. Kolaborasi
dengan ahli gizi
dalam
pemberian diet
sesuai terapi

3 Intolerasi aktivitas
Setelah dilakukan 1. Mengkaji
berhubungan asuhan keperawatan
kemampuanpasien
selama 3x24 jam tidak
dengan kelemahan dalam melakukan
terjadi intoleransi
aktifitas. aktifitas
Kriteria Hasil:
2. Monitor respon
 Klien mampu terhadap
mengidentifikasi pemberian oksigen
aktifitas dan situasi : nadi, irama
yang menimbulkan jantung, frekuensi
kecemasan yang Respirasi terhadap
berkonstribusi pada aktifitas perawatan
intoleransi aktifitas. diri.
 Klien mampu 3. Mendekatkan
berpartisipasi dalam
aktifitas fisik tanpa semua barang
disertai peningkatan disamping pasien
TD, N, RR dan
perubahan ECG. yang sesuai
dengan kebutuhan
4. Bantu klien
melakukan
ambulasi yang
dapat ditoleransi.
 KLASIFIKASI DATA
DATA SUBYEKTIF DATA OBJEKTIF
 keluarga klien mengatakan klien
mengalamim sesak napas sejak  Klien sesak napas
± 10 hari yang lalu disertai  Terpasang 02 nassal kanul 3
lemas, liter
 keluarga pasien mengatakan  Klien dalam posisi semi fowler
sesak bertambah apabila banyak  Irama pernapasan pasien tidak
beraktifitas teratur
 keluarga pasien mengatakan  Pola napas Takipnea
pasien mual dan muntah sejak  Bunyi napas vesikuler
seminggu yang lalu  Penggunaan Atot bantu nafas
 .keluarga pasien mengatakan retraksi dada
apabila ada makanan yang  TTV :TD :160 mmHg
masuk langsung di muntahkan. N :88 x/menit
 Keluarga pasien mengatakan P :28 x/menit
pasien kurang nafsu makan S :36,6 oC
 Keluarga pasien mengatakan  KU :lemah
segala aktifitas pasien di bantu.  Nampak porsi makanan hanya ¼
di habiskan
 Albumin 3,1 gr/dl
 RBC 3,69 [10ˆ6/ul]
 HGB 10,4 g/dl
 HCT 31,1 %
 Klien tidak banyak bergerak
 Tangan kiri terpasang infus Nacl
0,9 20 tpm
 ANALISA DATA
No Data Masalah keperawatan
1 DS :
 keluarga klien mengatakan
klien mengalamim sesak
napas sejak ± 10 hari yang
lalu disertai lemas,
 keluarga pasien mengatakan
sesak bertambah apabila
banyak beraktifitas
DO:
 Klien sesak napas
 Terpasang 02 nassal kanul 3 Ketidakefektifan pola nafas
liter
 Klien dalam posisi semi
fowler
 Irama pernapasan pasien
tidak teratur
 Pola napas Takipnea
 Bunyi napas vesikuler
 Penggunaan Atot bantu
nafas retraksi dada
 TTV :TD :160 mmHg
N :88 x/menit
P :28 x/menit
S :36,6 oC
2 DS :
 keluarga pasien mengatakan
pasien mual dan muntah
sejak seminggu yang lalu
 .keluarga pasien mengatakan
apabila ada makanan yang
masuk langsung di
muntahkan.
 Keluarga pasien mengatakan
pasien kurang nafsu makan

DO :
 KU :lemah
 Nampak porsi makanan Ketidakseimbangan nutrisi dari
hanya ¼ di habiskan kebutuhan tubuh
 Albumin 3,1 gr/dl
 RBC 3,69 [10ˆ6/ul]
 HGB 10,4 g/dl
 HCT 31,1 %

DS :
3  keluarga pasien mengatakan
sesak bertambah apabila
banyak beraktifitas
 Keluarga pasien mengatakan
segala aktifitas pasien di Intoleransi aktifitas
bantu.
DO :
 KU :Lemah
 Klien tidak banyak bergerak
 Tangan kiri terpasang infus
Nacl 0,9 20 tpm

 simetris kiri dan kanan

 tidak ada edema
 Tidak ada trauma pada kaki
 Tidak tremor/atrophi.
Palpasi :.
 Tidak ada nyeri tekan