Diagnosis dan Penatalaksanaan Glaukoma Akut Sudut Tertutup

Andriani Kairuniza

102013442 │ C7

andriani.2013fk442@civitas.ukrida.ac.id

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

Jl. Terusan Arjuna No. 6, Kebun Jeruk, Jakarta Barat

Pendahuluan

Glaukoma berasal dari kata Yunani “glaukos” yang berarti hijau kebiruan, yang
memberi kesan warna tersebut pada pupil penderita glaucoma. Kelainan ini ditandai oleh
meningkatnya tekanan intraokuler yang disertai oleh pencekungan diskus optikus da
pengecilan lapangan pandang. Pada glaukoma akan terdapat melemahnya fungsi mata dengan
terjadinya cacat lapang pandang dan kerusakan anatomi berupa ekstravasi
(penggaungan/cupping) serta degenerasi papil saraf optik, yang dapat berakhir dengan
kebutaan.

Glaukoma dibagi menjadi glaucoma primer sudut terbuka ( gejala kronis ), glaucoma
primer sudut tertutup ( sempit/akut ), glaucoma sekunder dan glaucoma kongenital (glaucoma
pada bayi).

Glaukoma akut merupakan salah satu glaukoma sudut tertutup primer. Glaukoma akut
adalah suatu kondisi dimana terjadi aposisi iris dengan jalinan trabekular pada sudut bilik
mata. Saat kondisi iris terdorong atau menonjol kedepan maka outflow humor akuos akan
terhambat, keadaan ini dapat menyebabkan peningkatan tekanan intraokular. Jika penutupan
sudut terjadi secara mendadak, maka gejala yang ditimbulkan sangat berat seperti: nyeri pada
mata, sakit kepala, pandangan kabur, haloe, mual dan muntah.

Glaukoma akut merupakan suatu keadaan darurat mata yang memerlukan penanganan
segera untuk mencegah kerusakan nervus optikus yang dapat menyebabkan kebutaan.

1
Pengobatan medika mentosa harus dimulai secepat mungkin untuk menurunkan tekanan
intraokular, sebelum terapi definitif iridektomi laser atau bedah dilakukan.

Ananmesis1
Selalu perkenalkan diri Anda pada pasien dan jelaskan siapa Anda. Mencatat
penglihatan pasien sebelum berbicara dengannya, seperti mengetahui taham penglihatan dan
mata mana yang terkena akan berguna untuk membantu Anda memahami riwayat penyakit
dengan lebih baik.

Struktur anamnesis oftalmik

Keluhan saat ini (PC, presenting complaint)
Pasien mungkin tidak selalu memberikan informasi secara sukarela, dan Anda harus
harus bertanya “Apa masalah mata Anda?” atau “Kelainan apa yang Anda sadari pada mata
Anda?” atau “Apakah Anda tahu mengapa ahli optometri merujuk anda?” Kadang-kadang
pasien tidak menyadari adanya masalah pada matanya dan dirujuk oleh ahli optometri yang
menemukan kelainan selama pemeriksaan mata rutin, misalnya katarak dini atau area
berpigmen pada retina.
Tentukan apakah PC bersifat akut, misalnya hilang penglihatan mendadak. Tanyakan
secara spesifik mata mana yang terkena atau apakah terjadi pada kedua mata (pasien mungkin
merasa tidak yakin). Tanyakan gejala-gejala terkait seperti nyeri kepala, klaudikasio rahang,
atau nyeri tekan temporal yang akan menunjukkan pada diagnosis spesifik seperti arteritis
temporal.
Jika masalah bersifat kronik, misalnya mata yang menjadi menonjol secara lambat
(proptosis), tanya passion kapan ia atau keluarganya pertama kali menyadari keadaan ini
(mintalah untuk membawa foto-foto yang diambil beberapa tahun lalu untuk perbandingan
dan membantu menentukasn berapa lama masalah tersebut timbul).

Anamnesis keluhan saat ini (HPC, history of the presenting complaint)

 Kapan pertama kali gejala timbul?
 Terus-menerus atau hilang timbul?
 Berapa banyak serangan atau periode?
 Adakah gambaran penyerta?
 Memburuk, sama, atau membaik?

2
Riwayat Keluarga (FH, family history)
Tanyakan tentang kondisi mata seperti juling, kacamata, dan glaucoma, katarak masa
anak-anak, tumor ocular, semua penyakit mata dan gangguan medis seperti diabetes atau
hipertensi.

Riwayat ocular yang lalu (POH, past ocular history)

Tanyakan tentang masalah mata yang terjadi sebelumnya, bedah mata atau mata
malas (ambliopia).

Alergi
Tanyakan tentang alergi obat.

Riwayat medis yang lalu (PMH, past medical history)

Tanyakan tentang diabetes, hipertensi, denyut jantung ireguler, asma, dan penyakit
jalan napas obstruktif kronik (COAD) karena beta-bloker yang digunakan dalam bentuk tetes
mata untuk glaucoma harus dihindari pada pasien-pasien tersebut. Kondisi medis lain
termasuk sklerosis multiple, sarkoid, gangguan kolagen, dan penyakit radang usus dapat
terjadi dengan gangguan oftalmik. Tanyakan mengenai ppenyakit hidung seperti sinusitis dan
hayfever, trauma, atau pembedahan.

Obat-obatan
 Tanyakan “Apakah Anda minum pil/obat?” (Anda dapat memilih diabetes atau
hipertensi yang belum disebutkan dalam PMH, terutama wafarin atau obat pengencer
darah).
 Tanyakan “Apakah Anda pernah menggunakan tetes mata sebelumnya?” jika pasien
pernah menderita konjungtivitis sebelumnya.
 Tanyakan terutama mengenai terapi sulih hormon dan pil kontrasepsi, karena
keduanya dapat berperan pada etiologi penyakit sumbatan pembuluh darah retina.
Tanyakan mengenai obat-obatan bebas, seperti aspirin, yang dikontraindikasikan
selama bedah oftalmik.

3
Riwayat sosial
Apakah pasien merokok? Berapa banyak? Merokok dapat menjadi faktor penyebab
pada penyakit sumbatan pembuluh darah nervus optikus atau retina dan merupakan faktor
resiko yang dikenal pada oftalmopati Graves dan neuropati optikus Leber.

Pemeriksaan Fisik Mata

1. Tes Ketajaman Penglihatan

Tes ketajaman penglihatan atau visual acuity ialah tes untuk menilai kekuatan
resolusi mata dengan menggunakan kartu Snellen, yang terdiri dari baris-baris huruf yang
ukurannya semakin kecil. Tiap baris diberi nomor dengan jarak dalam meter. Tajam
penglihatan kemudian dicatat sebagai jarak baca (misal 6 meter) pada nomor baris, dari
huruf terkecil yang dapat dibaca. Jika jarak baca ini adalah 6 meter, maka ketajaman
penglihatan sebesar 6/6; jika jarak baca ini adalah garis 60 meter, maka ketajaman
penglihatan ialah 6/60. Penglihatan diperiksa dengan kacamata apabila pasien
menggunakan kacamata, namun tes pinhole dilakukan untuk mengkoreksi kelainan
refraksi sedang.2

2. Pemeriksaan lapangan pandang

Gangguan penglihatan terjadi akibat gangguan peredaran darah terutama pada

papil saraf optik. Pembuluh darah retina yang mempunyai tekanan sistolik 80 mmHg dan
diastolik 40 mmHg akan kolaps bila tekanan bola mata 40 mmHg. Akibatnya akan terjadi
gangguan peredaran serabut saraf retina, yang akan mengganggu fungsinya. Pembuluh
darah kecil papil akan menciut sehingga peredaran darah papil terganggu yang akan
mengakibatkan ekskavasi glaukomatosa pada papil saraf optik. Akibat keadaan ini
perlahan-lahan terjadi gangguan lapang pandangan dengan gambaran skotoma khas untuk
glaukoma. Alat yang digunakan untuk pemeriksaan lapangan pandang adalah perimeter
Goldmann yang merupakan pemeriksaan khusus pada glaucoma. Alat ini digunakan
untuk diagnosis dan penilaian kemajuan terapi. Apabila alat ini tidak tersedia, dapat
dilakukan secara konfrontasi.3

3. Reaksi Pupil

Ukuran pupil (miosis, konstriksi; midriasis, dilatasi) dan responsnya terhadap

cahaya dan akomodasi memberikan informasi penting mengenai (1) fungsi jalur aferen

4
 yang mengontrol pupil (saraf dan traktus optik) dan (2) fungsi jalur eferen. Pemeriksaan
pupil dimulai dengan penilaian ukuran pupil cahaya uniform. Jika terdapat asimetri
(anisokoria) harus ditentukan apakah pupil yang kecil atau yang lebar yang merupakan
pupil abnormal.

4. Gerakan Mata

Beberapa hal yang dinilai, antara lain (1) posisi mata, (2) kisaran pergerakan mata,
(3) jenis pergerakan mata. Arah yang abnormal pada salah satu mata dalam posisi primer
pandangan (melihat lurus ke depan) dapat menandakan adanya strabismus. Hal ini dapat
dikonfirmasi dengan tes cover. Kisaran pergerakan mara dinilai dengan meminta subjek
untuk mengikuti objek yang bergerak. Pergerakan horizontal, vertikal, dan oblik diperiksa
dari posisi primer pandangan dengan cara meminta pasien melaporkan adanya
penglihatan ganda (diplopia). Adanya pergerakan mata yang berosilasi (nistagmus) juga
harus dicatat

5. Kelopak Mata

Biasanya kelopak mata letaknya sejajar. Tepi kelopak terletak dekat bola mata
pada mata yang sehat. Jika tepi kelopak mengarah keluar dari bola mata maka terdapat
ektropion, jika tepi ini mengarah ke dalam dan bulu mata bergesekan dengan bola mata
maka terdapat entropion.

6. Eversi Kelopak Mata Atas

Bagian bawah kelopak mata atas diperiksa dengan membalikkannya
menggunakan objek kecil berujung tumpul (misalnya cotton bud) yang diletakkan di atas
lipatan kelopak mata. Ini adalah teknik yang penting dikuasai karena benda asing sering
kali masuk di bawah kelopak mata atas dan menyebabkan rasa nyeri yang cukup hebat.

7. Retina

Retina diperiksa dengan (1) oftalmoskopi direk dan (2) oftalmoskopi indirek yang
mampu melihat retina sampai ke area yang sangat perifer. Teknik yang harus dikuasai
oleh nonspesialis adalah oftalmoskopi direk. Oftalmoskop direk memberikan (1) suatu
bayangan refleks fundus (2) pandangan yang diperbesar dari papil saraf optik, makula,
pembuluh darah retina, dan retina hingga ekuator.3

5
Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang yang dilakukan bersifat tidak definitif, namun ada beberapa
pemeriksaan yang dilakukan untuk mendapatkan data tambahan. Pada pasien glaukoma dapat
dilakukan:

 Goldmann applanation tonometry masih menjadi pemeriksaan standar untuk

menentukan tekanan intraokular. Akurasi pengukuran dipengaruhi oleh ketebalan
kornea sentral, oleh karena itu, pengukuran ketebalan kornea dengan ultrasound
pachymetry diperlukan.

 Gonioscopy Dengan lensa goniskopi dapat dilihat keadaan sudut bilik mata yang dapat
menimbulkan glaukoma. Penentuan gambaran sudut bilik mata dilakukan pada setiap
kasus yang dicurigai adanya glaukoma. Pemeriksaan ini dilakukan dengan meletakkan
lensa sudut (goniolens) di dataran depan kornea setelah diberikan lokal anestetikum.
Lensa ini dapat dipergunakan untuk melihat sekeliling sudut bilik mata dengan
memutarnya 360 derajat.

 Fundus photography dapat dilakukan untuk mendokumentasikan keadaan dari kepala

nervus optik dan lapisan serat saraf retina.

 Slit lamp biomikroskopi, baik yang menggunakan lensa kontak maupun yang tidak
dapat mendokumentasikan adanya penipisan dari tebal lapisan serat saraf retina.

 Automated Static Perimetry, saat ini menjadi metode klinis paling umum untuk
mengetahui lapang pandang pasien glaukoma. Kelebihannya terletak pada kemampuan
alat ini untuk menyediakan prosedur terstandardisasi yang bebas dari bias oleh karena
pemeriksa.4,5

Uji Lain pada glaukoma2

1. Uji Kopi
Penderita meminum 1 – 2 mangkok kopi pekat, bila tekanan bola mata nai 15-20
mmHg sesudah minum 20 – 40 menit menunjukkan adanya glaukoma.
2. Uji Minum Air
Minum air banyak akan mengakibatkan turunnya tekanan osmotik darah sehingga
air akan banyak masuk ke dalam bola mata, yang akan menaikkan tekanan bola mata.

6
3. Uji Steroid (merupakan uji untuk glaukoma herediter)
Pada pasien yang dicurigai adanya glaukoma terutama dengan riwayat glaukoma
simpleks pada keluarga, diteteskan betametason atau deksametason 0.1% 3 – 4 kali
sehari. Tekanan bola mata diperiksa setiap minggu. Pada pasien berbakat glaukoma maka
tekanan bola mata akan naik setelah 2 minggu.

4. Uji variasi diurnal

Pemeriksaan ini dilakukan karena diketahui tekanan bola mata bersifat intermiten
atau bervariasi dari waktu ke waktu. Perubahan tekanan ini akan lebih jelas pada mata
dengan gangguan outflow of facility. Tekanan bola mata dapat normal pada waktu
dilakukan pemeriksaan sedang penderita saat itu menderita glaukoma. Pemeriksaan
dilakukan untuk mengetahui apakah tekanan bola mata penderita meninggi pada satu saat
dalam satu hari yang menimbulkan gejala glaukomanya. Pemeriksaan dengan melakukan
tonometri setiap 2-3 jam sehari penuh, selama 3 hari. Biasanya pasien dirawat.

Nilai variasi harian pada mata normal adalah antara 2-3 mmHg, sedang pada mata
glaukoma sudut terbuka variasi dapat mencapai 15 – 20 mmHg. Perubahan 4-5 mmHg
sudah dicurigai keadaan patologik. Biasanya tekanan bola mata naik di pagi hari. Bila
terdapat perbedaan antara kedua mata akan menambah kecurigaan. Turunnya tekanan
bola mata waktu pagi hari dapat disebabkan kontraksi otot dan akomodasi. Tekanan bola
mata terendah biasanya pada malam hari.

5. Uji Kamar Gelap

Bila pasien dengan sudut tertutup berada dikamar gelap atau terdapat midrasi pada
pupilnya maka akan terjadi penutupan sudut bilik mata. Pada uji ini dilakukan
pengukuran tekanan bola mata dan kemudian pasien dimasukkan ke dalam kamar gelap
dan duduk dengan kepala terletak dengan muka menghadap meja selama 60 – 90 menit.
Pada akhir 90 menit tekanan bola mata di ukur. Lima puluh lima persen pasien glaukoma
sudut sempit akan menunjukkan hasil yang positif atau naik tekanan bola mata setelah
masuk kamar gelap 8 mmHg. Pada saat oemeriksaan ini pasien tidak boleh tidur, pada
akhir pemeriksaan dilakukan pemeriksaan ulang keadaan sudut bilik mata atau
gonioskopi.

7
Working Diagnosis
 Glaukoma Akut Sudut Tertutup (Acute Angle-Closure Glaucoma)

Glaukoma ialah istilah non-spesifik yang ditujukan untuk beberapa penyakit

okuler yang ditandai dengan peningkatan dari tekanan intraokuler dan penurunan
ketajaman penglihatan. Kasus glaukoma akut sudut tertutup ini termasuk dalam kasus
emergensi okuler dan membutuhkan pembedaan dilihat dari penampakan klinisnya,
kebutuhan untuk penanganan secara cepat, dan pemeriksaan patologi atonomis yang
tepat. Diagnosis yang cepat. Intervensi segera dan rujukan dapat memberikan efek besar
bagi kesembuhan dan morbiditas pasien.

Dahulu, istilah glaukoma akut sudut tertutup masih belum dapat dipastikan,
dikarenakan defisini dan kriteria diagnostik yang masih rancu. Hanya dalam beberapa
tahun belakang ini, mulailah dilakukan standardisasi mengenai definisi dari tiap jenis
penyakit glaukoma sudut tertutup. Glaukoma primer sudut tertutup, dan glaukoma akut
primer sudut tertutup dahulu digunakan secara bergantian. Namun sekarang, glaukoma
akut sudut tertutup didefinisikan sebagai keadaan dimana paling tidak ada 2 dari gejala
berikut: nyeri okuler, mual/muntah, dan riwayat dari penglihatan kabur disertai dengan
halo dan paling tidak 3 dari tanda-tanda berikut ini: tekanan intraokuler lebih dari 21
mmHg, injeksi konjungtiva, edema epitelial kornea, pupil dilatasi yang non-reaktif, dan
ruang yang lebih dangkal akibat oklusi.

Secara khas, pasien biasanya di dalam berusia tua, menderita hiperopia, dan tidak
memiliki riwayat glaukoma. Lebih umum lagi, biasa pasien akan menunjukkan gejala
nyeri periorbital dan defisit visual. Nyeri yang dirasakan pasien dikaitkan dengan sakit
kepala ipsilateral. Pasien dapat menandai adanya penglihatan kabur dan mendeskripsikan
fenomena melihat halo sekitar objek. Investigasi yang saksama dapat menyingkirkan
faktor presipitatnya, seperti lampu dim, dan penggunaan obat-obatan. (antikolinergik,
simpatomimetik). Dalam persentase pasien yang besar, gejala ekstraokuler dan
manifestasi sistemik merupakan keluhan utama. Pasien dapat mengalami sakit kepala dan
mungkin mendapatkan pengobatan untuk migrain atau mendapatkan evaluasi yang
diperuntukkan untuk perdarahan subaraknoid. Beberapa kasus melaporkan bahwa pasien
dengan muntah dan nyeri perut dapat salah didiagnosis sebagai gastroenteritis.5

Manifestasi klinis: Gejala dari glaukoma akut sudut tertutup dapat cukup dramatis dan
meliputi nyeri mata yang hebat, kemerahan, penglihatan kabur, melihat halo di sekitar
8
 cahaya, sakit kepala, dan biasa ditemani dengan mual dan muntah. Dan biasanya gejala-
gejala awal ini justru ditanggapi sebagai sebuah masalah gastrointestinal yang dapat
memperlamban diagnosis akurat dari penyakit ini sendiri. Pemeriksaan okuler dapat
menyingkap adanya edema kornea, injeksi konjungtiva, ruang anterior yang dangkal, sel
dan flare di bilik anterior, pupil yang mid-dilatasi dan terkadang juga ada pengeruhan
lensa, umumnya dengan flek putih kecil di bawah kapsul anterior lensa
(Glaucomflecken). Bila mata tengah cukup jelas untuk melihat fundus mata dengan
oftalmoskop, maka optic disc dapat terlihat bengkak dengan pulsasi di arteri retina
sentral. Peningkatan tekanan intraokuler yang ekstrim dapat meningkatkan risiko oklusi
vena retina sentral atau arteri retina sentral. Gonioskopi menjadi metode definitif yang
dapat menentukan diagnosis glaukoma sudut tertutup ini. Bila hanya scleral spur dan
band dari badan siler dapat terlihat, maka sudut bilik anterior tidak teroklusi. Bila sudut
bilik anterior pada perbatasan oklusi, maka akan nampak bahwa trabecular meshwork
terlihat pada posisi paling dalam, biasanya di inferior. Bila hanya garis Schwalbe yang
terlihat, maka sudut bilik anterior tertutup. Pasien dengan risiko glaukoma akut sudut
terutup harus diingatkan akan gejala mereka dan serangan akut yang dapat terjadi. Pasien
dengan glaukoma sudut tertutup primer mungkin tidak mengalami serangan akut, namun
dapat saja mengalami penutupan intermiten dari sudut ini atau dapat saja mengalami
penutupan secara progresif dengan gejala yang lebih sedikit hingga akhirnya kerusakan
nervus optik terjadi.

Secara singkat, glaukoma akut ditandai oleh nyeri mata yang hebat dan gangguan
lapang pandang secara mendadak. Individu melaporkan bahwa ia dapat saja melihat
cahaya “halo” di sekitar benda. Pembesaran mata dapat terjadi.2,6

 Glaukoma Primer Sudut Tertutup

Glaukoma primer ialah jenis glaukoma dengan etiologi tidak pasti, dimana tidak
didapatkan kelainan yang dapat menyebabkan glaukoma. Glaukoma ini didapatkan pada
orang yang telah memiliki bakat bawaan glaukoma, seperti (1) bakat yang berupa
gangguan fasilitas pengeluaran cairan mata atau susunan anatomis bilik mata yang
menyempit dan (2) mungkin disebabkan kelainan pertumbuhan pada sudut bilik mata
depan (goniodisgenesis), berupa trubekulodisgenesis, iridodisgenesis, dan
korneodisgenesis, dan yang paling sering berupa trabekulodisgenesis dan
goniodisgenesis.

9
 Glaukoma primer sudut tertutup ini juga dapat timbul dengan tanda dan gejala
yang cukup dramatis yang dapat berakibat pada kebutaan permanen dalam jangka waktu
pendek apabila tidak dirawat dengan baik. Glaukoma sudut tertutup terjadi oleh karena
humor akueous tidak dapat mengalir melalui pupil ke dalam bilik anterior (blokade
pupil), yang akan meningkatkan tekanan di belakang iris dan mendorong iris ke anterior
(iris bombe) untuk mengoklusi ke sudut bilik mata anterior. Pada umumnya glaukoma
sudut tertutup apabila tidak berlangsung secara akut, maka akan berlangsung secara
kronik, dengan gejala klinis yang lebih ringan. Pada kasus glaukoma primer kronik
dengan sudut tertutup, sudut bilik mata anterior tertutup secara permanen oleh sinekia
anterior. Pada pasien ini, gejala yang terjadi bersifat minimal, namun walau begitu
penutupan sudut, peningkatan tekanan intraokuler, dan kerusakan glaukomatous
berlangsung gradual. Tekanan intraokuler pada kasus glaukoma kronik sudut tertutup
dapat normal atau meningkat. Pembentukan sinekia anterior, dapat bersifat progresif, dan
pada ketiadaan serangan intermiten, tekanan intraokuler ini dapat meningkat sedikit
dikarenakan kinerja trabecula meshwork yang berkurang. Pada mata dengan serangan
intermite, tekanan intraokuler dapat meningkat relatif cepat dikarenakan kelanjutan dari
formasi sinekia anterior yang menyebabkan rekurensi oleh penutupan sudut yang bersifat
transien. Pada kasus ini pula, sudut bilik mata anterior lebih tenang dan biasanya lebih
dalam dibandingkan dengan pasien akut, pupil normal tidak berdilatasi.

Manifestasi klinis: Gejala yang ditimbulkan kurang lebih sama dengan serangan akut
glaukoma, namun dengan intensitas lebih ringan. Bahkan, tidak jarang bersifat
asimtomatis dikarenakan onset lambat dari penyakit. Mata tidak merah atau tidak terdapat
keluhan. Gangguan saraf optik akan bermanifestasi sebagai gangguan fungsi berupa
penciutan lapang pandang. Gejala bersifat samar, bila ada berupa mata sebelah terasa
berat, kepala pening sebelah, kadang-kadang penglihatan kabur dengan anamnesa tidak
khas. Pasien tidak mengeluh adanya halo dan memerlukan kaca mata baca untuk
presbiopia yang lebih kuat dibandingkan dengan orang-orang usianya. Kadang-kadang
tajam penglihatan tetap normal sampai keadaan glaukoma sudah berat.1,3,6

Differential Diagnosis

 Phacolytic Glaucoma

Fakolitik glaukoma ialah glaukoma sekunder sudut terbuka dengan tanda-tanda

dan gejala klinik glaukoma akut, sudut bilik mata terbuka lebar dan lensa dengan katarak
10
 hipermatur disertai masa seperti susu di dalam bilik mata depan. Di dalam bilik mata
depan, terdapat efek Tyndal sehingga gambaran menyerupai uveitis. Pada glaukoma jenis
ini, jarang ditemukan keratik presipitat dan sinekia posterior. Biasa glaukoma jenis ini
terjadi karena katarak hipermatur, dimana lensa yang mencair keluar melalui kapsul yang
utuh akan tetapi mengalami degenerasi. Masa lensa yang terdapat di dalam bilik mata
depan mengundang sebukan sel radang, dan tidak terlihat adanya reaksi antigen antibodi
yang nyata. Obstruksi dari aliran humor diakibatkan oleh karena protein lensa yang
dilepas melalui defek mikroskopik pada kapsul lensa. Penampakan klinis yang timbul
lebih akut disebabkan oleh karena kebocoran protein lensa yang cepat yang mengoklusi
trabecular meshwork dan penampakan klinis yang lebih gradual akibat dari aktivitas
makrofag yang merupakan hasil dari respon imunologis. Pasien dengan penyakit fakolitik
glaukoma secara khas memiliki riwayat dari kehilangan penglihatan yang lambat dapat
selama kurun bulan maupun tahun sebelum terjadi onset akut dari nyeri, kemerahan dan
kadang-kadang penurunan penglihatan. Dapat terjadi persepsi cahaya yang tidak akurat
akibat ketebalan katarak. Gejala meniru gejala yang ditimbulkan oleh glaukoma akut
sudut tertutup. Riwayat kehilangan penglihatan yang lambat sebelum onset akut gejala
menjadi pembeda penyakit ini dengan glaukoma akut sudut tertutup. Tekanan intraokuler
dapat meningkat hebat pada kasus fakolitik glaukoma yang berat.2,3,6

 Phacomorphic Glaucoma

Fakomorpik glaukoma ialah istilah yang digunakan untuk glaukoma sekunder

sudut tertutup yang diakibatkan oleh katarak intumesens. Peningkatan dari ketebalan
lensa akibat katarak lanjut, lensa intumesens yang cepat, atau katarak traumatik dapat
berujung pada blokade pupil dan penutupan sudut. Pada mata dengan katarak yang lanjut,
maka lensa akan membengkak dan intumesens, kemudian sudut iridokornea akan
berkurang secara progresif. Glaukoma akibat blokade pupil dapat terjadi karena
perubahan dari ukuran lensa dan posisi dari permukaan lensa anterior. Penutupan sudut
terjadi secara sekunder dikarenakan mekanisme blokade pupil, atau dapat pula karena
salah posisi dari diafragma lensa-iris. Gejala yang terjadi sama dengan gejala glaukoma
akut kongestif, dengan perbedaan terdapatnya bilik mata yang dangkal pada kedua mata
sedang pada katarak intumesen kelainan sudut hanya pada satu mata. Pada pasien katarak
intumesen, sumbu anteroposterior lensa makin panjang sehingga mengakibatkan adanya
resistensi pupil pada aliran cairan mata ke depan yang disebut blokade pupil.

11
 Pasien dengan fakomorpik glaukoma dapat mengeluhkan nyeri akut, penglihatan
yang kabur, halo berwarna pelangi sekitar cahaya, mual dan muntah. Pasien sudah
mengalami penurunan penglihatan sebelum episode akut glaukomanya. Pada pemeriksaan
fisik, didapatkan tekanan intraouler yang bisa lebih dari 35 mmHg, pupil ireguler dan
berdilatasi, kornea edema, injeksi konjungtiva, bilik mata anterior yang dangkal, dan
pembesaran lensa. Faktor yang menjadi predisposisi glaukoma jenis ini ialah katarak
intumesen, katarak traumatik, dan katarak senile yang berkembang cepat. Serangan akut
biasa dipresipitasi oleh karena dilatasi pupil. Dilatasi kemudian akan membuat iris
relaksasi untuk kemudian menekuk ke depan dan berkontak langsung dengan trabecular
meshwork, dan berkembang menjadi blokade pupil. Penutupan sudut juga disebabkan
karena tekanan dari belakang lensa dan dari pembesaran lensa itu sendiri.2,6

Etiologi6
Beberapa penyebab dari kasus glaukoma akut sudut tertutup yang menyebabkan
penurunan visus mendadak, ialah bilik mata anterior yang lebih dangkal, lensa yang berlokasi
lebih anterior, axial length mata yang lebih pendek, iris yang tebal, muskulus dilator iris yang
terlalu berkembang, dan sudut yang sempit. Kesemua hal ini dapat berkontribusi lebih untuk
terjadinya kasus glaukoma akut sudut tertutup.
Faktor yang mempresipitasi kejadian glaukoma ini, seperti obat-obatan
(simpatomimetik, antikolinergik, antidepresan/SSRI, antikonvulsan, sulfonamid, kokain,
toksin botulinum), lampu dim, dan koreksi yang terlalu cepat dari hiperglikemia. Sebuah
kasus melaporkan bahwa glaukoma akut sudut tertutup dapat dikaitkan dengan fistula dari
sinus karotis-kavernosus, trauma, posisi yang rawan akan tindakan bedah dan giant cell
arteritis.
Menurut sumber lain, glaukoma umumnya disebabkan oleh obstruksi dari aliran
aqueous humor yang keluar dari ruang mata. Glaukoma penutupan sudut akut disebabkan
oleh obstruksi aliran secara mendadak melalui sudut antara kornea dan iris, yang dapat terjadi
pada infeksi atau cedera atau bahkan tanpa alasan yang jelas. Sebaliknya, glaukoma sudut
terbuka primer terjadi lebih bertahap, biasanya akibat fibrosis yang berhubungan dengan usia
di sudut tersebut atau obstruksi bertahap saluran lain yang berperan dalam aliran aqueous
humor. Pada kasus tersebut, terdapat peningkatan progresif dari tekanan intraokuler. Kadang-
kadang peningkatan produksi dari aqueous hunmor dapat menyebabkan peningkatan tekanan
intraokuler. Faktor risiko glaukoma itu sendiri ialah usia (10% pada usia >80), riwayat
keluarga positif, berasal dari Karibia-Afrika, kornea tipis, miopia, dan mutasi genetik.

12
 Lebih lanjut lagi, pada kasus ini sudut antara kornea dan iris sangat sempit. Kadang-
kadang sudut benar-benar menutup, sehingga akan menghambat aliran akueous dan TIO akan
meningkat dengan cepat. Karena kerusakan permanen pada retina dapat terjadi selama
serangan-serangan, maka tekanan harus diturunkan secepat mungkin dengan penggunaan
obat tetes pilokarpin secara intensif yang dikombinasi, bila perlu dengan asetalozamid
intravena dan manitol hipertonis intravena (suatu agen osmotik) untuk mengeluarkan air.

Epidemiologi5
Di Amerika Serikat, kira-kira 2.2 juta orang pada usia 40 tahun dan yang lebih tua
mengidap glaukoma, sebanyak 120,000 adalah buta disebabkan penyakit ini. Banyaknya
Orang Amerika yang terserang glaucoma diperkirakan akan meningkatkan sekitar 3.3 juta
pada tahun 2020. Tiap tahun, ada lebih dari 300,000 kasus glaukoma yang baru dan kira-kira
5400 orang menderita kebutaan. Glaukoma akut (sudut tertutup) merupakan 10- 15% kasus
pada orang Kaukasia. Persentase ini lebih tinggi pada orang Asia, terutama pada orang
Burma dan Vietnam di Asia Tenggara. Glaukoma pada orang kulit hitam, lima belas kali
lebih menyebabkan kebutaan dibandingkan orang kulit putih.

Patofisologi3
Humor akuos di produksi oleh badan siliaris dan mengalir kedalam Camera Oculi
Posterior (COP), yang mengalir di antara permukaan iris posterior dan lensa, di sekitar tepi
pupil, dan selanjutnya masuk ke Camera Oculi Anterior (COA). Humor akuos keluar dari
COA pada sudut COA yang dibentuk oleh dasar iris dan kornea perifer, selanjutnya mengalir
melalui trabekulum dan masuk ke kanal Schlemm. Melalui collector channels, humor akuos
masuk ke dalam vena episklera dan bercampur dengan darah.
Tekanan intra okuler (TIO) merupakan keseimbangan antara kecepatan pembentukan
humor akuos dengan resistensi aliran kasus keluarnya dari COA. Pada sebagian besar kasus
gloukoma, lebih banyak disebabkan karena abnormalitas aliran keluar humor akuos dari COA
dibandingkan peningkatan produksi humor akuos.
Patofisiologi dari glaukoma sudut tertutup dengan block pupil meliputi faktor-faktor
yaitu aposisi lensa dan iris yang mengakibatkan pencembungan iris perifer dan predisposisi
anatomi mata yang menyebabkan bagian anterior iris perifer menyumbat trabekulum.
Patofisiologi glaukoma sudut tertutup tanpa block pupil terjadi melalui 2 mekanisme
yaitu mekanisme penarikan anterior dan posterior. Pada penarikan anterior, iris perifer ditarik
kearah depan menutup trabekulum karena kontraksi membrane eksudat inflamasi atau serat

13
fibrin. Pada mekanisme penarikan posterior iris perifer mencembung kearah depan karena
lensa vitreus atau badan siliaris.
Tekanan bola mata antara dua serangan dapat normal sama sekali. Biasanya serangan
ini di provokasi oleh lebarnya pupil (tempat gelap). Pada mata sudut sempit harus waspada
terhadap kemungkinan serangan pada pupil yang dapat lebar. Biasanya dapat terjadi bilateral.
Biasanya mata yang lain diserang 2-5 tahun kemudian. Sesudah beberapa kali serangan atau
berlangsung lama maka terjadi perlengketan antara pangkal iris dengan kornea
(goniosinekia).

Gejala Klinis2
Pada glaukoma akut tertutup, ditemukan mata merah dengan penglihatan turun
mendadak, tekanan intraokuler meningkat mendadak, nyeri yang hebat, melihat halo di
sekitar lampu yang dilihat, terdapat gejala gastrointestinal berupa mual dan muntah. Mata
menunjukkan tanda-tanda peradangan dengan kelopak mata bengkak, kornea suram dan
edem, iris sembab meradang, pupil melembar dengan reaksi terhadap sinar yang lambat, papil
saraf optic hiperemis. Riwayat penyakit yang akurat pada glaucoma sudut tertutup akut
terjadi selama beberapa minggu atau bulan sebelum serangan akut yang berat, yaitu episode
nyeri dan kabur yang sembuh sendiri, berlangsung selama beberapa jam tiap episode
serangan, frekuensi serangan makin meningkat sampai timbulnya serangan akut yang berat.

Penatalaksanaan
Obat yang menurunkan TIO dengan meningkatkan aliran keluar

Latanopros, ialah suatu prodrug dari prostaglandin-F2 (PGF2). Obat ini menembus
kornea dan menurunkan TIO melalui peningkatan aliran aquoeous uveosklera.
Mekanismenya dengan melibatkan aktivasi amtriks metaloproteinase yang menyebabkan
penurunan resistensi keluar. Latanopros sangat efektif dan telah mengurangi jumlah pasien
yang membutuhkan pembedahan. Selain itu, juga memiliki efek samping sistemik minimal
dan telah dipakai secara luas.
Pilokarpin, menurunkan TIO melalui kontraksi otot siliaris. Kontraksi tersebut akan
menarik taji sklera dan menyebabkan anyaman trabekular teregang dan terpisah. Jalur cairan
akan terbuka dan aliran keluar aquaeous meningkat. Semua parasimpatomimetik
menyebabkan miosis, membuat penglihatan malam hari menjadi buruk dan terdapat
penglihatan remang-remang. Spasme otot siliaris meningkatkan penglihatan dekat. Oleh

14
karena itu, penglihatan kabur biasanya tidak menjadi masalah. Keluhan hanya berupa sakit
kepala dan sakit pada alis mata.

Obat yang menurunkan TIO dengan mengurangi sekresi aqueous

Beta-bloker, misalnya timolol memblok adrenoreseptor beta-2 pada prosesus siliaris,

sehingga menurunkan sekresi aquoeus. Selain itu timolol, bisa memblok reseptor beta pada
pembuluh darah afeen yang memperdarahi prosesus siliaris. Hal tersebut menyebabkan
vasokonstriksi yang kemudian menurunkan ultrafiltrasi dan pembentukan aqueous. Obat-obat
yang diberikan sebagai tetes mata dapat diabsorpsi melalui mukosa nasal dan menimbulkan
efek sistemik. Oleh karena itu, beta-bloker bisa mencetuskan bronkospasme pada pasien
asma atau bradikardia pada pasien yang peka. Oleh sebab itu, beta-bloker seharusnya
dihindari pada pasien dengan asma, gagal jantung, blok jantung, atau bradikardia.

Brimonidin, dan apraklonidin, merupakan agonis adrenoreseptor alfa-2. Obat ini

menurunkan pembentukan aqueous melalui stimulasi reseptor alfa-2 pada terminal saraf
adrenergik yang menginervasi badan siliaris (sehingga menurunkan pelepasan norepinefrin).

Inhibitor karbonik anhidrase, asetazolamid bekerja pada badan siliaris dan mencegah
sintesis bikarbonat. Ini menyebabkan penurunan transpor natrium dan pembentukan aqueous
karena transpor bikarbonat dan natrium saling berkaitan. Asetazolamid dapat diberikan secara
oral atau intravena, tetapi obat ini terlalu toksik untuk pemakaian jangka panjang.
Dorzolamid, merupakan inhibitor aktif karbonat anhidrase yang diberikan topikal.
Dorzolamid dapat digunakan tersendiri pada pasien dengan kontraindikasi beta-bloker. Obat
ini termasuk golongan sulfonamid dan dapat memberikan efek samping sistemik misalnya
ruam kulit dan bronkospasme.

Pada serangan akut sebaiknya tekanan diturunkan terlebih dahulu dengan pilokarpin
2% setiap menit selama 5 menit yang disusul setiap 1 jam selama satu hari. Pengobatan
glaukoma akut harus segera berupa pengobatan topikal dan sistemik. Tujuan pengobatan
ialah merendahkan TIO secepatnya kemudian bila tekanan mata normal dan mata sudah
tenang, baru dilakukan pembedahan. Pengobatan topikal diberikan pilokarpin 2%. Sistemik
diberikan intravena karena sering disertai mual. Diberikan asetazolamid 500 mg IV, yang
disusul dengan 250 mg tablet setiap 4 jam sesudah keluhan eneg hilang. Intravena juga dapat
diberikan manitol 1,5-2 MK/kgBB dalam larutan 20% namun perlu diperhatikan kelainan

15
ginjal pasien. Gliserol sering dipakai dokter mata dan diberikan per oral 1g/kgBB dalam
larutan 50%.2,6

Non-farmakologi

Pembedahan trabekular dengan laser, bisa digunakan sebagai alternatif selain obat
pada pasien glaukoma. Dengan anestesia lokal, ahli bedah menggunakan laser agon atau
diode untuk membuat kira-kira 100 lesi pada permukaan dalam anyama trabekular.
Pembakaran laser menyebabkan pengerutan lokal, menghasilkan tegangan pada jaringan
terdekat yang tidak diterapi, membuka ruangan pada anyaman trabekular, dan memungkinkan
peningkatan aliran aqueous. Pada glaukoma sudut tertutup, bisa digunakan laser yttrium
aluminium garnet (YAG) untuk membuat lubang pada bagian pinggir iris. Hal ini mencegah
pergerakan iris ke depan yang mempresipitasi glaukoma akut dan biasanya disebabkan oleh
blok parsial aliran akueous melalui pupil. Pembedahan lain yang dilakukan ialah iridektomi
ketika mata sudah dalam keadaan tenang.2,6

Nasihat pada pasien glaukoma sudut sempit :

- Emosi (bingung dan takut) dapat menimbulkan serangan akut

- Membaca dekat yang mengakibatkan miosis atau pupil kecil akan menimbulkan
serangan pada glaukoma dengan blok pupil
- Pemakaian simpatomimetik yang melebar pupil berbahaya
- Sudut sempit dengan hipermetropia dan bilik mata dangkal berbahaya memakai obat
antihistamin dan antispasme.

Komplikasi6
Komplikasi yang paling ditakutkan dari kasus glaukoma akut sudut tertutup ialah
kebutaan, yang dapat terjadi pada semua jenis glaukoma. Oleh karena itu, kasus ini
merupakan suatu kegawatdaruratan medis. Agen topikal yang digunakan untuk mengobati
glaukoma dapat memiliki efek sistemik yang merugikan, terutama pada lansia. Efek ini dapat
berupa perburukan dari fungsi jantung, pernapasan atau neurologis. Beberapa komplikasi
lain, yaitu:

a. Penurunan ketajaman penglihatan permanen

b. Episode berulang

16
 c. Glaukoma maligna

d. Serangan pada mata sebelah

e. Oklusi dari arteri retina sentral dan vena retina sentral

Prognosis
Beberapa studi yang mengevaluasi pasien setelah perawatan dari kasus glaukoma akut
sudut tertutup sudah mendemonstrasikan hasil yang cukup memuaskan. Dengan perawatan
yang adekuat, sebagian besar pasien dapat mengembalikan penglihatan mereka yang hilang.
Prognosa baik apabila glaukoma akut cepat terdeteksi dan mendapat terapi yang sesegera
mungkin. Sering diagnosa dibuat pada stadium lanjut, dimana lapangan pandang telah hilang
secara progresif, iris menjadi atrofi dan midriasis pupil telah menetap. Penanganan episode
akut yang terlambat akan menyebabkan sinekia sudut tertutup permanen dan bahkan
menyebabkan kebutaan permanen dalam 2-3 hari.

Kesimpulan
Hipotesis diterima. Berdasarkan gejala klinis yang dialami oleh pasien wanita tersebut
dengan onset nyeri mata akut, disertai mual/muntah, penglihatan yang kabur mendadak dan
mata merah ditambah dengan keterangan bahwa pasien memiliki tekanan bola mata N+++
pada mata kanan dan 26 mmHg pada mata kiri maka, saya menyimpulkan bahwa pasien ini
menderita glaukoma akut sudut tertutup atau glaukoma akut kongestif pada mata kanan dan
glaukoma primer sudut tertutup pada mata kiri.

Daftar Pustaka

1. Oliver J, Cassidy L. At a glance oftalmologi. Jakarta: Penerbit Erlangga; 2005.h.14-5

2. Ilyas S. Ilmu penyakit mata. Edisi Ke-5. Jakarta: Penerbit FKUI; 2015.h. 46-51, 175-9.
3. Suhardjo, et al. Ilmu kesehatan mata, Bagian Ilmu Penyakit Fakultas Kedokteran
Universitas Gadjah Mada. Yogyakarta: Penerbit FKUGM; 2007.h.90
4. Lee DA, Higginbotham EJ. Clinical guide to comprehensive ophtalmology. New York:
Thieme Medical Publishers; 2004.p.345-6.
5. Subekti NB, alih bahasa. Buku saku patofisologi corwin. Jakarta: Penerbit Buku
Kedokteran EGC; 2007.h.382-3.

17
6. Rachmawati AD, alih bahasa. Lecture notes: Oftalmologi. Ed ke-9. Jakarta: Penerbit
Erlangga; 2006.h.106.

18