FORMULIR PERMOHONAN

IZIN TEMPAT PENYIMPANAN SEMENTARA DAN / ATAU

PENGUMPULAN LIMBAH

Nomor : ........................................ Kepada

Lampiran : ........................................ Yth. Bupati Gunung Mas
Perihal : ........................................ Up. Kepala Dinas Penanaman Modal
dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
di –
Kuala Kurun

Dengan ini kami mengajukan permohonan izin tempat penyimpanan sementara dan/ atau pengumpulan
limbah B3 dengan data – data berikut :

A. Keterangan tentang pemohon

1. Nama Pemohon : ...............................................................................................
...............................................................................................
...............................................................................................
2. Alamat : ...............................................................................................
...............................................................................................
....................................................Kode Pos : (........................)
3. Nomor Telp/Fax : (......................)..................../ (.............................).................

4. Alamat Email : ...............................................................................................

B. Keterangan tentang perusahaan

1. Nama Perusahaan : Badan Layanan Umun Daerah Rumah Sakit Umum Daerah Kuala
Kurun (BLUD RSUD)

2. Alamat :

3. Nomor Telp/Fax : .
4. Jenis Usaha :

5. Nomor/Tanggal Akta
Pendirian :

6 NPWP
Jenis izin No. Persetujuan / izin
7 Izin – izin yang 1. AMDAL /UKL/UPL ...............................................
diperoleh : 2. IMB ...............................................
3. SKRK (Industri & Gudang) ...............................................
4. SIUP ...............................................
5. HO ...............................................
6. ...............................................
 FORMULIR PERMOHONAN
IZIN TEMPAT PENYIMPANAN SEMENTARA DAN / ATAU
PENGUMPULAN LIMBAH
C. Lampiran permohonan izin
No. DATA MINIMAL YANG HARUS DILAMPIRKAN PY PK KETERANGAN
 
1. Keterangan tentang lokasi (nama tempat/letak, luas, titik
koordinat)
2. Jenis – jenis limbah yang dikelola
3. Jumlah limbah B3 (untuk per jenis limbah yang akan
dikelola
4. Kateristik per jenis limbah B3 yang akan dikelola
Mudah Meledak Infeksiun

Mudah terbakar Bersifat korosif

Bersifat Reaktif Beracun

5. Tata letak penetapan limbah ditempat penyimpanan

sementara
6. Spesifikasi dan desain konstruksi tempat penyimpanan
7. Lay out kegiatan
8. Uraian tentang proses pengumpulan dan perpindahan
limbah (asal limbah dan titik akhir perjalanan limbah)
9. Surat kesepakatan antara pengumpulan dan
pengolah/pemamfaatan/penimbunan limbah
10. Uraian tentang pengelolaan pasca pengumpulan
11 Daftar serta sesifikasi perlengkapan sistem tanggap
darurat
12. Tata letak saluran drainase
13 Lingkup area kegiatan pengumpulan ****

Kuala Kurun ...........................................2018

Nama, tanda tangan pemohon dan

Stempel perusahaan,

(.....................................................)

Cacatan :

1. Syarat minimal lampiran tersebut tetap memperhatikan dan menyesuaikan kondisi pengelolaan
limbah B3 yang ada.
2. PY = Kegiatan Penyimpanan; PK = Kegiatan Penngumpulanm;
3. **= Sesuai pengajuan izin.
4. ***= Tertera Kegiatan bidang atau sub bidang kegiatan pengelolaan limbah B3 kecuali untuk kegiatan
penyimpanan.
5. ****= untuk menjelaskan lokasi limbah B3 yang akan dikumpulkan.
 FORMULIR PERMOHONAN
IZIN TEMPAT PENYIMPANAN SEMENTARA DAN / ATAU
PENGUMPULAN LIMBAH
Kuala kurun, 2018

Nomor : ........................................ Kepada

Lampiran : ........................................ Yth. Bupati Gunung Mas
Perihal : ........................................ Up. Kepala Dinas Penanaman Modal
dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
di –
Kuala Kurun

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Perusahaan :

Alamat Perusahaan :

Jabatan :

Menyatakan bahwa informasi yang ada yang ada dalam dokumen permohonan
pengajuan izin tempat penyimpanan sementara limbah B3 adalah benar.

Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan bersedia menerima segala tindakan
hukum, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab untuk
dipergunakan sebagai mestinya.

Pemohon,

Materai

6000

(.........................................)