DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 14.04.

03
RUMAH SAKIT TK IV 14.07.03 Dr. R. Ismoyo

PANDUAN ASESMEN PASIEN

BAB I
DEFINISI

Rumah Sakit TK. IV 14.07.03 DR.R.ISMOYO adalah organisasi yang berkiprah

dalam bidang jasa pelayanan kesehatan perorangan. Dalam penyelenggaraan upaya pelayanan
pada pasien rumah sakit didukung oleh banyak jenis keterampilan SDM baik yang berbentuk
profesi maupun non profesi.

Dalam menjalankan kegiatannya Rumah Sakit TK. IV 14.07.03 Dr.R.Ismoyo

menyadari bahwa pelayanan yang diberikan kepada pasien dalam bentuk bermacam - macam
asuhan yang merupakan bagian dari suatu sistem pelayanan yang terintegrasi dengan para
profesional di bidang pelayanan kesehatan. Dengan adanya pedoman ini diharapkan Rumah
Sakit TK. IV Rumah sakit Dr.R.Ismoyo dapat menerapkan model pelayanan yang akan
membangun suatu kontinuitas pelayanan, menyelaraskan kebutuhan asuhan pasien dengan
pelayanan yang tersedia di rumah sakit, mengkoordinasikan pelayanan, kemudian
merencanakan pemulangan dan tindakan selanjutnya. Hasilnya adalah meningkatnya mutu
asuhan pasien dan efisiensi penggunaan sumber daya yang tersedia di rumah sakit.

Setiap pasien yang datang ke Rumah Sakit TK. IV 14.07.03 Dr.R.Ismoyo harus
dijamin aksesnya untuk mendapatkan pelayanan yang dibutuhkan, terjamin pula kontinuitas
pelayanan yang didapat, serta mendapatkan pelayanan yang terkoordinasi dan terintegrasi
dari berbagai asuhan dari para profesional pemberi asuhan pasien. Sehingga dapatlah
diharapkan hasil pelayanan yang efektif, efisien dan menjamin keselamatan pasien, yang
akhirnya bermuara pada kepuasan pasien dan pemenuhan hak pasien.

Beberapa hal penting yang harus dikelola oleh rumah sakit adalah mengenali dengan
baik kebutuhan pasien yang mana yang dapat dilayani oleh rumah sakit, mengatur pemberian
pelayanan yang efisien kepada pasien, dan melakukan rujukan ke pelayanan yang tepat baik
di dalam maupun keluar rumah sakit serta mengatur pemulangan pasien yang tepat ke rumah.

1
 Rumah Sakit TK. IV 14.07.03 Dr.R.Ismoyo, adalah rumah sakit yang memberikan
pelayanan melalui penyelenggaraan pelayanan secara paripurna pada unit unit gawat darurat,
rawat jalan, rawat inap, ruang tindakan dan ruang perawatan khusus. Penyelenggaraan
pelayanan dilaksanakan oleh berbagai kelompok profesi. Para profesional utama yang
memberikan asuhan kepada pasien di rumah sakit adalah staf medis baik dokter maupun
dokter spesialis, staf klinis keperawatan (perawat dan bidan), nutrisionis dan farmasis yang
rutin dan pasti selalu berkontak dengan pasien, akan tetapi tidak kalah pentingnya profesional
lain yang berfungsi melakukan asuhan penunjang berupa analis laboratorium, penata rontgen,
fisioterapis.

Secara garis besar ada empat kelompok SDM yang mendukung jalannya rumah sakit
yaitu, kelompok medis memberikan pelayanan asuhan medis, kelompok keperawatan membe
rikan pelayanan asuhan keperawatan, serta kelompok keteknisian medis yang memberikan
pelayanan penunjang medis, dan akhirnya adalah kelompok administrasi yang memberikan
pelayanan administrasi manajemen.

Pedoman ini akan membahas pengaturan apa dan bagaimana yang perlu dibuat di
rumah sakit sejak pasien menginjakkan kakinya di rumah sakit sampai pasien dipulangkan
kerumah atau dirujuk ke sarana kesehatan lain. Standar tersebut disebut standar pelayanan
berfokus pasien, yang di antaranya adalah Asesmen pasien.

Asesmen pasien merupakan langkah guna mengidentifikasi sejauh mana kebutuhan

pasien akan pelayanan kesehatan. Keputusan mengenai jenis pelayanan yang paling tepat
untuk pasien, bidang spesialisasi yang paling tepat, penggunaan pemeriksaan penunjang
diagnostik yang paling tepat, sampai penanganan perawatan, gizi, psikologis dan aspek lain
dalam penanganan pasien di rumah sakit merupakan keputusan yang diambil berdasarkan
asesmen.

Untuk itu Rumah Sakit TK. IV 14.07.03 Dr.R.Ismoyo membuat kebijakan mengenai
proses asesmen pasien sebagai acuan standar dalam proses asesmen. Untuk mencapai ini,
rumah sakit menetapkan isi minimal dari asesmen awal medis dan keperawatan serta
asesmen lain. Juga ditetapkan kerangka waktu yang disyaratkan untuk menyelesaikan
asesmen dan pendokumentasi asesmen awal tersebut.

2
 Selain asesmen awal medis dan keperawatan adalah penting untuk instalasi
pelayanan, kemungkinan diperlukan asesmen tambahan dari praktisi pelayanan kesehatan lain
termasuk asesmen khusus dan asesmen individual.

Semua asesmen ini harus terintegrasi dan kebutuhan pelayanan yang paling urgen
harus di identifikasi/ditetapkan. Rencana asuhan pasien harus dibuat berdasarkan data
asesmen awal ini.

Juga pada keadaan gawat darurat, asesmen awal medis dan keperawatan, dapat
dibatasi pada kebutuhan dan kondisi yang nyata. Juga apabila tidak ada waktu untuk mencatat
riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik yang lengkap dari seorang pasien gawat darurat
yang perlu dioperasi, dibuat catatan pada diagnosis praoperatif sebelum tindakan
dilaksanakan.

3
 BAB II

RUANG LINGKUP

A. Acuan

Pada pelaksanaannya dalam mengasesmen awal pasien dirumah Rumah Sakit TK. IV
14.07.03 Dr.R.Ismoyo mengacu pada :
1. Undang - undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 Tentang Rumah
Sakit
2. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 856 / Menkes / SK /
IX / 2009 tentang Standar Instalasi Rawat Inap dan Rawat jalan Rumah Sakit
3. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129 / Menkes / SK / II / 2008 tentang
Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269 / Menkes / Per / III / 2008 / tentang
Rekam Medis
5. Undang – undang Republik Indonesia Nomor 29 / 2004 tentang praktik
kedokteran.
B. Tujuan

Tujuan utama dari asesmen pasien adalah :

1. Untuk menetapkan alasan kenapa pasien perlu datang berobat kerumah sakit
2. Mengumpulkan informasi tentang identitas pasien, keluhan utama dan riwayat
perjalanan penyakit sekarang
3. Untuk mengevaluasi hasil asesmen awal di rawat jalan / IGD / rawat inap
4. Untuk menentukan diagnosis awal pasien
5. Untuk menentukan kebutuhan pelayanan medis terhadap pasien sehingga
pelayanan dan pengobatan dapat dimulai
Dalam proses penggalian informasi pasien, baik asesmen awal maupun asesmen ulang
menggunakan proses IAR, yaitu :
1. I : Informasi dikumpulkan berupa anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan
lain/ penunjang dan sebagainya
2. A : Analisis informasi berupa penetapan diagnosis/masalah/kondisi untuk
mengidentifikasi kebutuhan pelayanan pasien
3. R : Rencana asuhan/Plan of Care
Merumuskan rencana dan sasaran terukur untuk memenuhui kebutuhan pelayanan
pasien. Proses rencana asuhan lebih pada skala prioritas kebutuhan pasien tersebut
(preventif, kuratif, atau rehabilitatif ).
1. Kategori Asesmen Pasien

4
 a. Asesmen medis
b. Asesmen keperawatan
c. Asesmen Gizi
Komponen utama dari proses pelayanan pasien rawat inap, rawat jalan, IGD adalah
asesmen pasien untuk memperoleh informasi terkait status medis pasien. Khusus pasien
rawat inap, asesmen pasien terkait status kesehatan, intervensi, kebutuhan keperawatan,
dan gizi. Untuk dapat berhasil memberikan terapi / asuhan yang berorientasi kepada
pasien, dalam prakteknya, dokter, perawat, dan dietisien harus memiliki pengetahuan dan
keahlian dalam melakukan asesmen pasien. Asesmen pasien diperoleh dari pasien dan
sumber-sumber lain (misalnya : profil terapi obat, rekam medis, dan lain-lain ) . Asesmen
pasien dibutuhkan dalam membuat keputusan- keputusan terkait : (a) status kesehatan
pasien, (b) kebutuhan dan permasalahan keperawatan, (c) intervensi guna memecahkan
permasalahan kesehatan yang sudah terindentifikasi atau juga mencegah permasalahan
yang bisa timbul di masa mendatang, serta (d) tindak lanjut untk memastikan hasil-hasil
yang diharapkan pasien terpenuhi.
Proses asuhan kepada pasien salingberhubungan / terjadi kolaborasi antara dokter
perawat, dan gizi. Sulit untuk dimengerti bahwa dokter dapat menyembuhkan pasien
tanpa bantuan asuhan keperawatan dan terapi gizi.

ASESMEN PASIEN

ASESMEN KEPERAWATAN ASESMEN MEDIS ASESMEN GIZI

RENCANA TERAPI
BERSAMA

MENGEMBANGKAN
RENCANA ASUHAN

MELAKUKAN EVALUASI

MELAKUKAN
Dalam melakukan asesmen,ASESMEN ULANG
pasien atau BILAharus
keluarga TERJADI PERUBAHAN
diikutsertakan SIGNIFIKANSI
dalam seluruh
TERHADAP KONDISI KLINIS
proses, agar asuhan kepada pasien menjadi optimal. Pada saat evaluasi, bila terjadi
perubahan yang signifikan terhadap kondisi klinis pasien, maka harus segera dilakukan
asesmen ulang. Bagian akhir dari asesmen adalah melakukan evaluasi, umumnya disebut
monitoring yang menjelaskan faktor-faktor yang akan menentukan pencapaian hasil-hasil
nyata yang diharapkan pasien.
5
2. Alur masuk rawat jalan
1) Pasien atau keluarga menuju tempat penerimaan pasien
2) Selesai dilakukan pendaftaran maka pasien dan keluarga menuju ke masing – masing
poli klinik yang dihendaki sesuai keluhan/penyakit yang diderita pasien. Saat
dilakukan pemanggilan diruang pemeriksaan, dokter/ perawat/ bidan/ melakukan
verifikasi identitas pasien disesuaikan dengan status rekam medisnya.
Dokter/perawat/bidan berkolaborasi melakukan assesmen awal pasien saat pasien
datang berobat.
3) Lakukan assesmen awal berdasarkan usia/ kelompok kasus penyakit pasien dengan isi
minimal SOAP yang berbentuk narasi:
- Subyektif terdiri atas anannesa, riwayat penyakit dahulu, dan sekarang sesuai
disiplin klinis masing – masing.
- Obyektif terdiri dari pemeriksaan fisik, nyeri, resiko jatuh, status, dan pengkajian
fungsional pasien.
- Assesmen : diagnose yang didapat
- Planning : Terapi tindakan yang diberikan
4) Lakukan pemeriksaan penunjang jika dibutuhkan
5) Tentukan diagnosis pasien berdasarkan assesmen, buat rencana dan tindakan
keperawatan/medis yang disusub berdasrkan skala prioritas ( mulai dari keadaan
umum, pemeriksaan fisiknya, dan terakhir pemeriksaan penunjang) untuk menetapkan
pemberian terapi, tindakan
6) Informasikan semua hasil pemeriksaan dan rencana tindakan yang akan dilakukan
pada pasien dan keluarga untuk menentukan keputusan
7) Lakukan evaluasi dan edukasi hasil pemeriksaan apakah pasien bisa dipulangkan atau
harus rawat inap atau lanjutan. Dokumentasikan di lembar edukasi
8) Dokter menulis hasil assesmen awl dilembar status pasien rawat jalan saat itu juga
9) Pasien yang akan dilakukan tindakan pembedahan, untuk assesmen pra bedah
didokumentasikan di lembar pengkajian awal medis rawat jalan
10) Apabila pada pengkajian nyeri didapatkan skala nyeri, maka petugas melakukan
intervensi sesuai dengan panduan manajemen nyeri dan didokumentasi.

3. Alur masuk Instalasi Gawat Darurat

1) Pasien/keluarga menuju IGD
2) Petugas melakukan triage assesmen awal antara lain seleksi pasien berdasarkan
tingkat kegawatdaruratan
3) Masukkan pasien gawat darurat di ruang resusitasi
4) Lakukan tindakan keperawatan dan medis sesuai dengan kondisi pasien
5) Lakukan pemeriksaan penunjang jika diperlukan
6) Lakukan assesmen awal saat pasien datang sesuai dengan kondisi pasien
7) Lakukan edukasi kepada pasien dan keluarga pada saat di IGD maupun pasien yang
akan rawat jalan, dirujuk dan rawat inap. Dokumentasikan di lembar edukasi

6
 8) Perawat melakukan assesmen keperawatan saat pasien datang yang terdiri dari TTV,
pengkajian nyeri, pengkajian jatuh, dan riwayat kesehatan
9) Untuk pasien yang mengalami kegawatan di bidang OBG assesmen awal meliputi
status kebidanan
10) Bila pada pengkajian didapatkan skala nyeri, maka dokter/perawat melakukan
intervensi dan implementasi sesuai panduan manajemen nyeri
11) Tentukan diagnosis pasien berdasarkan assesmen, buat rencana dan tindakan
medis/keperawatan yang disusun berdasarkan skala prioritas ( mulai dari penilaian
keadaan umum pasien, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang ) untuk
menentukan pemberian terapi dengan tenaga kesehatan lainnya
12) Lakukan edukasi kepada pasien dan keluarga pada saat di IGD maupun pasien yang
akan rawat jalan, dirujuk dan rawat inap. Dokumentasikan di lembar edukasi
13) Lakukan evaluasi hasil pemberian terapi, apakah pasien bisa rawat jalan atau rawat
inap
14) Pasien yang akan dilakukan tindakan pembedahan, untuk assesmen medis awal harus
didokumentasikan di lembar assesmen gawat darurat dan lembar konsultasi dokter
15) DPJP ( Operator ) melakukan verifikasi pada lembar konsultasi
16) Bila pasien rawat jalan/dirujuk, maka berkas RM di simpan di Instalasi Rekam
Medik. Bila pasien rawat inap maka berkas disertakan ke ruang rawat inap.
4. Alur Masuk Rawat Inap
1) Setalah pasien tiba diruang rawat inap, perawat melakukan verifikasi identitas pasien
( no. RM, nama, tanggal lahir, jenis kelamin, alamat) sambil mencocokkan dengan
gelang identitas yang sudah terpasang
2) Perawat melakukan assesmen awal berdasarkan usia
3) Perawat melakukan assesmen awal yang terdiri dari pemeriksaan TTV. Pemeriksaan
fisik, nyeri, resiko jatuh, nutrisi, komunikasi, psikologis, sosial ekonomi sampai
dengan daftar masalah keperawatan yang timbul dan didokumentasikan disertai
tanda tangan dan nama lengkap perawat yang mengkaji
4) Assesmen rencana pemulangan pasien dikaji sejak pasien MRS
5) Dokter melakukan assesmen awal di lembar asesmen awal yang terdiri dari :
 Subyektif : keluhan pasien
 Obyektif : pemeriksaan fisik dan TTV
 Assesmen : diagnose yang didapat dan diagnose banding bila ada
 Planning : tindakan/pengobatan yang diberikan
6) Bila pada assesmen nyeri ditemukan skala nyeri, maka dilakukan tindakan sesuai
panduan nyeri
7) Tentukan diagnosis pasien berdasarkan assesmen, buat rencana dan tindakan
medis/keperawatan yang disusun berdasarkan skala prioritas, bila perlu kolaborasi
dengan dokter spesialis lain atau yang merawat untuk tindakan medis, atau kolaborasi
dengan tim kesehatan lain jika diperlukan

7
8) Informasikan pada pasien dan keluarga semua rencana tindakan yang akan dilakukan
untuk menentukan keputusan untuk pelayanan selanjutnya dan dokumntasikan di
lembar edukasi
9) lakukan evaluasi hasil pemberian terapi dan tindakan yang telah dilakukan
10) Tulis hasil assesmen pada berkas rekam medis maksimal 24 jam sejak pasien di
rawatinapkan atau lebih cepat sesuai dengan kondisi pasien
11) Pasien yang akan dilakukan tindakan pembedahan, untuk assesmen pra bedah bedah
didokumentasikan di lembar pengkajian awal medis rawat inap dan lembar rencana
pelayanan
12) Perbaharui pemeriksaan fisik atau verifikasi riwayat kesehatan pasien masuk RS, bila
sudah lebih dari 30 hari sebelum pasien dirawat, catat hasil assesmen termasuk
kondisi pasien yang signifikasikan di status pasien.

C. Asesmen Awal

adalah proses pengidentifikasian kebutuhan dan jenis pelayanan pasien untuk

memahami kebutuhan pelayanan medis dan pelayanan keperawatan sehingga
pelayanan dan pengobatan dapat dimulai.

Asesmen awal dari seorang pasien, rawat jalan pengobatan dan rawat inap, sangat
penting untuk mengidentifikasi kebutuhan pasien dan untuk memulai proses
pelayanan. Asesmen awal memberikan informasi untuk : (1) memahami pelayanan
apa yang dicari pasien, (2) memilih jenis pelayanan yang terbaik bagi pasien, (3)
menetapkan diagnosis awal, (4) memahami respon pasien terhadap pengobatan
sebelumnya.

Untuk mendapatkan informasi ini, asesmen awal termasuk evaluasi kondisi medis
pasien melalui pemeriksaan fisik dan riwayat kesehatannya. Kemudian dokter
menetapkan diagnosis, rencana penatalaksanaan (pengobatan dan tindakan), meminta
persetujuan tindakan bila diperlukan (informed concent), agar kebutuhan dan jenis
pelayanan pasien baik kebutuhan pelayanan medis ataupun pelayanan keperawatan
sehingga pelayanan dan pengobatan dapat dimulai.

Semua hasil temuan dari hasil asesmen termasuk apabila ada observasi klinis,
konsultasi, spesialistik dan hasil pengobatan, didokumentasikan pada rekam medis,
dicantumkan tanggal dan waktu pemeriksaan serta ditandatangani oleh dokter
pemeriksa

8
D. Asesmen Ulang

Assesmen ulang didokumentasikan pada lembar CPPT ( Catatan Perkembangan

Pasien Terintegrasi dengan menggunakan metode SOAP ( Subyektif, Obyektif,
Assesmen, Planning ).

a) Bagian Subyektif berisi informasi tentang pasien yang meliputi informasi yang
diberikan oleh pasien, anggota keluarga, orang lain yang dianggap penting, atau
yang merawat. Jenis informasi dalam bagian ini meliputi :
1) Keluhan/gejala-gejala atau alas an utama pasien dating ke RS, menggunakan
kata – katanya sendiri ( keluhan utama )
2) Riwayat penyakit saat ini yang berkenan dengan gejala – gejala ( riwayat
penyakit saat ini )
3) Riwayat penyakit dahulu
4) Riwayat pengobatan, termasuk kepatuhan dan efek samping ( dari pasien, bukan
dari profil obat yang terkomputerisasi )
5) Alergi
6) Riwayat sosial/keluarga
7) Tinjauan/ulasan sistem organ
b) Bagian obyektif berisi infomasi tentang pemeriksaan fisik, tes diagnostik dan
laboratorium, terapi obat
c) Bagian Assesmen menilai kondisi pasien untuk diterapi
d) Bagian Planing berisi rencana pemeriksaan tambahan yang dibutuhkan, rencana
terapi yang akan diberikan dan rencana pemantauan khusus yang akan dilakukan
untuk menilai perkembangan kondisi pasien.
Dengan format dokumentsi yang sistematik, konsisten, dan seragam tersebut maka
lembar SOAP akan menjadi rencana berbagai asuhan pasien menjadi lebih efisien.
Catatan SOAP adalah format yang akan digunakan pada keseluruhan tindakan medis,
keperawatan, dan gizi dalam rencana terapi/terapeutik serta asuhan pasien.
E. Pemeriksaan Penunjang
Untuk menegakkan diagnosis terkadang dibutuhkan konfirmasi pemeriksaan
penunjang seperti laboratorium ,radiodiagnostik, dll. Semua catatan disimpan dalam
rekam medis pasien.
F. Asesmen Tambahan
Apabila pada asesmen awal ditemukan kebutuhan akan diagnosis lain selain
diagnosis utama, maka diperlukan asesmen tambahan dan perlu dikonsultasikan ke
bagian lain atau ke RS lain yang mempunyai fasilitas yang lebih lengkap. Apabila
didapatkan asesmen tambahan, maka diperlukan persetujuan dari pasien atau

9
 keluarganya tentang rencana konsultasi ke bagian lain. Bila keluarga pasien atau pasien
menolak maka harus dicatat dalam lembar pengkajian.
G. Asesmen Khusus
Pada asesmen awal terdapat pula pengkajian tentang asesmen khusus, yaitu :
a. Skrinning nyeri d. Status Psikologis
b. Skrinning gizi e. Status sosial ekonomi
c. Risiko jatuh f. Kebutuhan fungsional

Semua asesmen di atas perlu dikaji sesuai dengan kondisi pasien. Khusus asesmen
nyeri, gizi, risiko jatuh, status fungsional perlu dilakukan monitoring selama pasien
dalam status rawat inap, serta rawat jalan bila didapatkan kendala.
H. Asesmen Individual
Pasien dengan kondisi khusus di RS TK. IV 14.07.03 Dr.R.Ismoyo yaitu : anak-
anak, obgyn, gigi, rehabilitasi medik, pasien dengan infeksi atau penyakit menular,
pasien yang daya imunnya direndahkan, serta sakit terminal.

BAB III

TATA LAKSANA

Dengan mengacu dan berpedoman pada ketentuan diatas, Karumkit TK III R.W
MONGISIDI NOMOR : SK / AP / / I / 2017 TENTANG PELAYANAN ASESMEN
10
PASIEN DI RUMAH SAKIT TK IV WIRABUANA PALU memberlakukan standar
prosedur operasional asesmen awal dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit
TK III R.W Mongisidi, maka diperlukan penyelenggaraan proses pemberian informasi di
unit rawat inap dan rawat jalan ,pelayanan instalasi rawat inap dan rawat jalan rumah sakit
TK IV Wirabuana palu dapat dilaksanakan dengan baik.

A. ISI MINIMAL ASESMEN

Agar asesmen kebutuhan pasien menjadi konsisten ,maka rumah sakit menentukan isi
minimal asesmen pasien sesuai dengan disiplin dalam lingkup praktek / profesi, perizinan
,undang – undang dan peraturan terkait. Isi minimal dari asesmen, harus dilaksanakan
oleh dokter dan perawat dan staf disiplin klinis lainya.

RS TK. IV 14.07.03 Dr.R.Ismoyo telah menetapkan isi minimal asesmen sebagai

berikut :

a. asesmen awal medis dan keperawatan rawat inap terintegrasi (general)

b. asesmen awal medis dan keperawatan rawat jalan terintegrasi (general)
c. asesmen awal medis dan keperawatan pra anestesi dan sedasi

B. KERANGKA WAKTU ASESMEN PASIEN :

a. Pasien Rawat inap
a) asemen awal pasien rawat inap harus di kaji maksimal dalam waktu 1x 24 jam
setelah pasien masuk rawat inap, bila kondisi pasien mengharuskan maka
asesmen awal medis dan keperawatan dilaksanakan lebih cepat / dini

b) jika pada saat penerimaan sebagai pasien rawat inap asesmen awal sudah lebih
dari 30 hari, maka dokter atau perawat harus mereview pengkajian awal terdahulu
dan memutuskan apakah perlu pengkajian awal di ulangi secara lengkap atau
hanya mencatat perubahan yang terjadi menyangkut keluhan dan pemeriksaan
fisik di buat dalam lembar asesmen awal rawat inap.

b. Pasien Rawat Jalan

a) pengkajian paramedis pasien rawat jalan maksimal 15 menit sejak pasien datang
ke poli

11
 b) Pengkajian medis pasien rawat jalan maksimal 10 menit sejak ditangani oleh
tenaga medis

c) asesmen awal yang di lakukan di luar rumah sakit atau praktek pribadi dokter
tidak boleh berlangsung lebih dari 30 hari. Apabila waktu 30 hari terlampaui ,
maka riwayat kesehatan harus di perbaharui dan pemeriksaan fisik harus di ulangi

d) asesmen awal saat penerimaan pasien rawat jalan sudah lebih dari 30 hari, maka
dokter harus meriview atau mememeriksa ulang

e) jika pada saat penerimaan sebagai pasien rawat jalan asesmen awal kurang dari 30
hari, maka perubahan signifikan yang terjadi di catat dalam lembar CPPT (Catatan
perkembangan pasien terintegrasi)

c. Pasien IGD

a) Kerangka waktu pasien di IGD

(a) waktu yang di perlukan untuk asesmen di IGD maksimal 2 jam
(b) apabila pasien dalam kondisi tidak stabil, maka waktu asesmen di IGD
maksimal 6 jam.
b) Semua asesmen yang berasal dari luar rumah sakit harus dinilai ulang dan
diverifikasi pada saat pasien masuk IGD
c) Asesmen yang berasal dari luar rumah sakit dapat dilengkapi atau diulang di IGD
sesuai dengan kebutuhan pasien.

C. ASESMEN MEDIS
a) DPJP secara menyeluruh dan sistematis mengidentifikasi masalah kesehatan pasien
dengan melakukan :
(a) Anamnesis : keluhan utama, riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu
dan riwayat terapi, riwayat alergi, riwayat penyakit keluarga
(b) Pemeriksaan fisik : generalis ( kepala leher, mulut, jantung, paru, abdomen,
ekstremitas, dan lokalis
(c) Skrining nyeri ( lihat panduan manajemen nyeri)
b) Asesmen ulang medis dilakukan setiap hari pada :
(a) Kasus - kasus yang mengancam jiwa (life saving) dan yang menimbulkan
kerusakan organ
(b) Fase akut dari perawatan dan pengobatannya.

12
 c) Asesmen ulang pasien rawat inap pada hari libur untuk kasus – kasus non akut yang
tidak mengancam jiwa (life saving) atau pada pasien yang sudah dalam kondisi
perbaikan yang signifikan dapat dilakukan asesmen ulang oleh dokter ruangan
d) DPJP dapat memberikan kewenangan untuk melakukan assesmen awal dan assesmen
ulang dirawat inap kepada dokter ruangan atau dokter jaga ruangan yang sudah diatur
sesuai dengan surat perintah karumkit
e) Apabila DPJP berhalangan untuk melakukan assesmen awal maupun assesmen ulang
medis sesuai dengan kerangka waktu yang ditentukan, maka dapat didelegasikan
kepada sesama dokter spesialis yang ada dibagiannya atau dokter ruangan yang sudah
diatur sesuai dengan surat perintah karumkit
f) Dalam hal melakukan assesmen awal dan assemen ulang medis yang didelegasikan
kepadanya, dokter ruangan maupun dokter jaga ruangan harus melaporkan hasil
assesmen pasien kepada DPJP untuk diberikan penatalaksanaan selanjutnya oleh
DPJP
g) Pada hari libur assesmen awal medis pasien rawat inap dapat dilakukan oleh dokter
ruangan. Pada kondisi tertentu yang perlu pananganan segera maka dokter
melaporkan atau mengkonsultasikan kepada DPJP atau spesialis sesuai kebutuhan
pasien untuk pengobatan dan tindakan lebih lanjut
h) Dokter umum yang bertugas di instalasi rawat jalan maupun instalasi rawat inap
(poliklinik, rawat inap, ICU) Rumah Sakit TK. IV 14.07.03 Dr.R.Ismoyo merupakan
asisten dari dokter spesialis dibagiannya masing-masing
i) Untuk pasien yang membutuhkan pelayanan berbeda (misal pasien yang
membutuhkan pelayanan lebih dari satu spesialistik) maka tiap-tiap disiplin klinis
yang memberikan pelayanan pada pasien melakukan asesmen awal masing – masing
sesuai dengan bidangnya
j) Asesmen awal dan asesmen ulang medis dilakukan oleh dokter penanggung jawab
pasien (DPJP) apabila pasien mungkin menjalani banyak jenis asesmen oleh berbagai
unit kerja dan pelayanan, maka staf yang bertanggung jawab atas pasien bekerjasama
menganalisis temuan pada asesmen dan mengkombinasi informasi dalam suatu
gambaran komprehensif dari kondisi pasien.
k) Setelah dokter menetapkan rencana penatalaksanaan terhadap pasien, dokter harus
menjelaskan tentang indikasi dan efek samping yang mungkin timbul dari hasil
pengobatan maupun tindakan
l) Pendokumentasian hasil asesmen medis : Untuk asesmen ulang medis
didokumentasikan pada lembar terintegrasi
D. Asesment Keperawatan

13
a) Asesmen awal dan asesmen ulang keperawatan dilakukan oleh perawat di unit
kerjanya masing – masing sesuai dengan kompetensi dan tanggung jawabnya yang
ditetapkan secara tertulis, termasuk asesmen gawat darurat
b) Pendokumentasian hasil asesmen keperawatan :
(a) Untuk asesmen awal keperawatan rawat jalan didokumentasikan pada lembar
pengkajian awal rawat jalan dengan menggunakan ball-point tinta biru.
(b) Untuk asesmen awal keperawatan IGD didokumentasikan pada lembar asuhan
keperawatan IGD dengan menggunakan ball-point tinta biru.
(c) Untuk asesmen awal dan ulang keperawatan rawat inap didokumentasikan pada
lembar asuhan keperawatan dan lembar terintegrasi dengan menggunakan ball-
point tinta biru.
(d) Perawat mendokumentasikan asesmen ulang setiap harinya. Semua instruksi
dokter dan perubahan yang signifikan pada pasien didokumentasikan pada lembar
terintegrasi dan asuhan keperawatan dibubuhi nama dan tandatangan/paraf
perawat pemeriksa.
c) Asesmen awal keperawatan pasien rawat inap dilakukan segera setelah pasien masuk
perawatan dalam kerangka waktu 30 menit
d) Asesmen ulang keperawatan rawat jalan (pengisian form asesmen keperawatan)
(a) Untuk pasien baru : Dilakukan asesmen kembali saat pasien kontrol pertama kali.
Untuk kontrol berikutnya, asesmen keperawatan menilai keluhan pasien, tanda –
tanda vital, tinggi badan dan berat badan. Hasil asesmen didokumentasikan
dilembar terintegrasi
(b) Untuk pasien lama / kronis : Asesmen dilakukan setiap 30 hari saat pasien kontrol
berikutnya
(c) Apabila pasien mendapat pelayanan lebih dari satu poliklinik, maka tiap – tiap
perawat poliklinik melakukan asesmen dibagiannya masing – masing.
e) Asesmen ulang keperawatan rawat inap dilakukan setiap hari oleh perawat dan
diulang kembali setiap shift pergantian jaga perawat. Hasil asesmen
didokumentasikan dilembar integrasi, apabila ada hal-hal khusus misalnya
perburukan, harus dilakukan asesmen segera dan dilaporkan kepada dokter ruangan
untuk tindakan lebih lanjut
f) Perawat memberikan pelayanan lain baik kepada pasien ataupun kepada keluarganya,
diantaranya kebutuhan edukasi tentang:
(a) Terdapat hambatan dalam pembelajaran, pendengaran, penglihatan, kognitif, fisik,
budaya, agama, emosi, bahasa (butuh penerjemah atau tidak)
(b) Menjelaskan diagnosis dan manajemen penyakit
(c) Obat – obatan
(d) Diet nutrisi
(e) Tindakan keperawatan

14
 (f) Rehabilitasi manajemen nyeri.
g) Dalam melakukan tindakan, perawat harus menjelaskan indikasi dilakukannya
tindakan dan kemungkinan timbulnya efek samping (misalnya, pemasangan infus,
NGT, penyuntikan, pemberian obat dan tindakan lainnya).
E. ASESMEN GAWAT DARURAT
Asesmen dilakukan di unit gawat darurat dan di seluruh unit yang menemukan
pasien dalam keadaan gawat.
a. Asesmen awal gawat darurat dilakukan oleh dokter di Rumah Sakit TK IV Wirabuana
palu atau perawat yang terlatih dalam melakukan asesmen gawat darurat
b. Asesmen gawat darurat minimal harus meliputi : riwayat singkat kejadian gawat
darurat, kesadaran, Airway, Breathing, Circulation (ABC), dan tanda vital yang
meliputi tekanan darah, nadi, dan pernapasan. Untuk Asesmen di UGD, asesmen
tambahan dilakukan sesuai format yang tertera di FORMULIR ASESMEN MEDIS
DAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

F. ASESMEN RAWAT JALAN

a. Dilakukan oleh dokter spesialis dan perawat di unit rawat jalan Rumah Sakit TK IV
Wirabuana palu atau dokter IGD dan perawat IGD jika diluar jadwal operasional
unit rawat jalan Rumah Sakit TK IV Wirabuana palu
a) Asesmen rawat jalan didokumentasikan di rekam medik sesuai ketentuan /
kebijakan rekam medik dengan keterangan yang jelas mengenai waktu
pemeriksaan (tanggal dan jam), dan minimal menuliskan hasil anamnesis dan
pemeriksaan fisik yang relevan untuk justifikasi diagnosis dan terapi.

G. ASESMEN RAWAT INAP

a. Asesmen awal pasien rawat inap dilakukan oleh DPJP sesaat setelah pasien masuk ke
ruang rawat inap. Hasil asesmen didokumentasikan di Form asesmen medis dan
keperawatan pasien rawat inap
b. Asesmen rawat inap didokumentasikan di rekam medik sesuai ketentuan / kebijakan
rekam medik, dan minimal terdiri dari anamnesis dan pemeriksaan fisik (dan
penunjang jika ada) yang relevan untuk justifikasi diagnosis dan terapi
c. Asesmen ulang keperawatan pasien rawat inap dilakukan minimal 3 kali sehari di
mana masing-masing shift dilakukan sekali, kecuali ada perubahan kondisi pasien.
Asesmen ulang didokumentasikan dalam CPPT

15
 d. Asesmen keperawatan pasien intensif dan semi intensif dilakukan secara kontinyu,
dan didokumentasikan dalam chart minimal setiap interval satu jam
e. Asesmen awal pasien meliputi kebutuhan akan adanya perencanaan untuk
pemulangan pasien (Discharge Planning). Pada kondisi tertentu, pasien memerlukan
perencanaan pemulangan sedini mungkin, demi kepentingan penanganan selanjutnya
di rumah. Hal mana berhubungan dengan kelanjutan pengobatan, kepatuhan minum
obat, proses rehabilitasi, dan lain sebagainya.
a) Asesmen perlu/tidaknya discharge planning harus setidaknya meliputi : Siapa
yang akan melanjutkan perawatan di rumah saat pulang nantinya
b) Bagaimana tingkat ketergantungan pasien setelah di rumah (dilihat dari jenis dan
berat ringanya penyakit yang diderita)
c) Pemahaman dari pasien / keluarga / yang merawat di rumah tentang penyakit
pasien dan rencana penanganan yang ada, termasuk obat-obatan yang diberikan,
serta Asesmen lain (pemeriksaan penunjang) yang dilakukan.
f. Hasil akhir Asesmen cukup didokumentasikan sebagai PERLU / TIDAK PERLU
Discharge Planning
g. Instruksi pelatihan maupun edukasi yang diperlukan, termasuk perencanaan
transportasi didiskusikan oleh dokter maupun perawat dengan keluarga / pengampu /
penanggung jawab pasien.
h. Perencanaan pemulangan pasien PERLU dilakukan pada pasien sebagai berikut :
a) Pasien yang tinggal sendiri
b) Pasien yang penyakitnya tidak akan sembuh total dan memerlukan perawatan
lanjutan di rumah atau di tempat lain
c) Pasien dengan gangguan mental
d) Pasien intensive care unit
e) Bayi prematur, cacat
f) Pasien yang memerlukan pembedahan
g) Pasien warga negara asing yang mungkin memerlukan pemulangan ke negara
asalnya
H. Asesmen Peri Operatif
a. Asesmen peri operatif dilakukan oleh dokter operator utama atau dokter lain dengan
kompetensi sama yang telah mendapat pelimpahan tertulis dari dokter operator utama
b. Asesmen pre-operatif menghasilkan diagnosis pre-operatif, dan dokumentasi di rekam
medik yang minimal meiputi anamnesis dan pemeriksaan fisik (serta penunjang jika
standar profesi medik mengharuskan demikian) harus menunjukkan justifikasi dari
tindakan operatif yang akan dilakukan
c. Asesmen pasca operasi dilakukan sesuai dengan standar profesi masing-masing,dan
didokumentasikan dalam rekam medik. Diagnosis pasca operasi harus dituliskan,
serta rencana penanganan pasca operasi (lihat ketentuan Asesmen lanjutan)
16
 d. Pasien tidak dilakukan tindakan pembedahan bilamana Asesmen pasien belum
dilakukan dan didokumentasikan di rekam medik, termasuk proses untuk
mendapatkan persetujuan tindakan medik (informed-consent), dan skrining dilakukan
oleh unit kamar bedah.
I. Asesmen Peri Anestesi / Sedasi
a. Asesmen peri anaestesi meliputi :
a) Asesmen pre anestesi (dilakukan pada hari sebelum anestesi), untuk operasi cito
dapat digabungkan dengan Asesmen pre induksi
b) Asesmen pre induksi (dilakukan saat pasien sudah di kamar operasi, sesaat
sebelum induksi dimulai)
c) Monitoring durante anestesi / sedasi
d) Asesmen pasca anestesi / sedasi.
(a) Asesmen peri anestesi dilakukan oleh dokter yang memiliki kompetensi sesuai
standar ikatan dokter anestesi indonesia (IDSAI).
(b) Asesmen pre-sedasi dilakukan oleh dokter / perawat yang telah mendapat
pelatihan mengenai sedasi sesuai kebijakan pelayanan anestesi & sedasi
RUMAH SAKIT TK IV Dr.R.Ismoyo
(c) Pelatihan terhadap dokter / perawat pelaksana sedasi harus sedikitnya meliputi
 Jenis-jenis obat sedatif dan farmakologi singkatnya
 Pengenalan berbagai brand / variasi obat sedasi dan kemasannya
 Cara pemberian obat sedasi
 Indikasi dan Kontra Indikasi obat sedasi
 Efek samping dan monitoring selama pemberian sedasi
 Penanganan efek samping dan kegawatan sehubungan dengan obat sedasi
 Reversal agent dari obat sedasi
(d) Dokter / perawat yang perlu mendapat sertifikasi pelaksana sedasi adalah:
 Dokter UGD
 Dokter ICU
 Dokter Ranap / Ruangan
 Perawat UGD
 Perawat ICU
 Perawat Anestesi
 Perawat Unit lain yang bertugas memasukkan obat-obat sedatif intravena.
e) Asesmen pre, durante dan post anestesi / sedasi dilakukan dan didokumentasikan
dalam rekam medik secara lengkap
f) Pasien tidak dilakukan tindakan anestesi & sedasi bilamana Asesmen pasien
belum dilakukan dan didokumentasikan di rekam medik, termasuk proses untuk
mendapatkan persetujuan tindakan medik (informed-consent), dan skrining
dilakukan oleh unit kamar bedah atau unit lain yang melakukan sedasi

J. Asesmen Kemampuan Aktivitas Harian ( Asesmen Status Fungsional)

17
 a. Asesmen status fungsional mengkaji tentang kemampuan melakukan aktivitas harian
dilakukan sebagai bagian dari asesmen awal pasien rawat inap oleh perawat
b. Status fungsional :
a) Barthel scale indeks : untuk usia > 17 tahun
b) Modified Wefim untuk usia 3-8 tahun
c) FIM : untuk usia 9-17 tahun
d) Asesmen ini perlu meliputi :
c. metode mobilitas yang paling nyaman untuk pasien
d. apakah kondisi ruang perawatan dan atau unit ambulatory / pelayanan yang
dibutuhkan pasien sudah sesuai dengan kondisi dan kemampuan pasien
e. Apakah pasien memiliki pendamping atau penunggu yang sesuai dengan tingkat
ketergantungannya? Jika tidak, pastikan staf (dokter / perawat) yang merawat pasien
ini mengetahui kebutuhan pasien akan bantuan
f. Apabila ditemukan ketergantungan parsial/ berat, maka perawat pelaksana harus
melaporkan kepada DPJP agar dapat dikonsulkan kepada bagian rehabilitasi medic
g. Termasuk dalam Asesmen ini adalah Asesmen resiko jatuh yang akan dibahas secara
terpisah di poin berikut ini.
K. Asesmen Resiko Jatuh / Fall Risk Asesmen
a. Asesmen resiko jatuh didokumentasikan dalam form ASESMEN KEPERAWATAN
b. Asesmen resiko jatuh dilakukan oleh perawat ketika pasien pertama datang ke rumah
sakit di unit rawat inap, unit gawat darurat dan unit-unit ambulatory lainnya
c. Untuk pasien dengan resiko tinggi perawat memasang gelang risiko berwarna
KUNING di pergelangan tangan pasien dan mengedukasi pasien dan atau keluarga
maksud pemasangan gelang tersebut
d. Asesmen ini dilanjutkan dengan tindak lanjut yang sesuai dengan tingkat resiko jatuh
dari pasien
e. Assesment/pengkajian ulang dilakukan oleh perawat secara berkala sesuai hasil
penilaian risiko jatuh pasien dan jika terjadi perubahan kondisi pasien atau
pengobatan, dapat juga dilakukan pada pasien yang mengalami perubahan kondisi
fisik atau status mental

a) Faktor predisposisi untuk resiko jatuh :

Instrinsik Ekstrinsik
(Berhubungan dengan (Berhubungan dengan
kondisi Pasien) lingkungan)
Dapat Diperkirakan  Riwayat jatuh  Lantai basah/silau,
sebelumnya. ruang berantakan,
 Inkontinesia. pencahayaan kurang,
 Gangguan
18
 kognitif/psikologis. kabel longgar/lepas.
 Gangguan  Alas kaki tidak pas.
 Dudukan toilet yang
keseimbangan/mobilitas
rendah.
.
 Kursi atau tempat tidur
 Usia > 65 tahun.
 Osteoporosis. beroda.
 Status kesehatan yg  Rawat inap
buruk. berkepanjangan.
 Peralatan yang tidak
aman.
 Peralatan rusak.
 Tempat tidur
ditinggalkan dalam
posisi tinggi.
Tidak dapat diperkirakan  Kejang  Reaksi individu
 Aritmia jantung terhadap obat-obatan
 Stroke atau Serangan
Iskemik Sementara
(Transient Ischaemic
Attack-TIA)
 Pingsan.
 Serangan jatuh (Drop
Attack).

b) Etiologi jatuh :
(a) Ketidaksengajaaan: 31%
(b) Gangguan gaya berjalan / keseimbangan: 17%
(c) Vertigo: 13%
(d) Serangan jatuh (drop attack): 10%
(e) Gangguan kognitif: 4%
(f) Hipotensi postural: 3%
(g) Gangguan visus: 3%
(h) Tidak diketahui: 18%

19
f. Asessmen resiko jatuh pada pasien dewasa menggunakan Morse Fall Scale (Skala
Jatuh Morse) sebagai berikut :
Risiko Skala Tgl/jam Tgl/ja Tgl/ja Tgl/jam
m m
Riwayat jatuh, yang baru Tidak 0
atau dalam bulan terahir Ya 25
Diagnosis Medis Sekunder Tidak 0
>1 Ya 15
Alat bantu jalan :
 Bed rest /dibantu 0
perawat
 Penopang, 15
tongkat/walker
 Furnitur
30
Memakai terapi heparin Tidak 0
lock/IV Ya 25
Cara berjalan/berpindah
 Normal/bed res/ 0
imobilisasi
 Lemah 15
 Terganggu
30
Status mental
 Orientasi sesuai 0
kemampuan diri
 Lupa keterbatasan diri 15
20
 Total
Nama jelas dan tanda
tangan penilai

Kategori :
Skor 0-24 : Tidak berisiko
Skor 25-50 : Risiko rendah
Skor ≥51 : Risiko tinggi

g. Pencegahan risiko jatuh:

a) Tindakan pencegahan umum (untuk semua kategori) :
(a) Lakukan orientasi kamar inap kepada pasien
(b) Posisi tempat tidur rendah, roda terkunci, kedua sisi pegangan tempat
tidur tepasang dengan baik
(c) Ruangan rapi
(d) Benda-benda pribadi berada dalam jangkauan (telepon genggam, tombol
panggilan, air minum, kacamata)
(e) Pencahayaan yang adekuat (disesuaikan dengan kebutuhan pasien)
(f) Alat bantu berada dalam jangkauan (tongkat, alat penopang)
(g) Optimalisasi penggunaan kacamata dan alat bantu dengar (pastikan bersih dan
berfungsi)
(h) Pantau efek obat-obatan
(i) Sediakan dukungan emosional dan psikologis
(j) Beri edukasi mengenai pencegahan jatuh pada pasien dan keuarga.
b) Kategori resiko tinggi : lakukan tindakan pencegahan umum dan hal-hal berikut
ini.
(a) Beri tulisan di depan kamar pasien 'Pencegahan Jatuh
(b) Beri penanda berupa gelang berwarna kuning yang dipakaikan di pergelangan
tangan pasien
(c)
Sandal anti-licin
(d)
Tawarkan bantuan ke kamar mandi / penggunaan pispot
(e)
Kunjungi dan amati pasien setiap 2 jam oleh petugas medis
(f)
Nilai kebutuhan akan:
 Fisioterapi dan terapi okupasi
 Alarm tempat tidur
 Lokasi kamar tidur berdekatan dengan pos perawat (nurse station)
L. Asesmen resiko jatuh pada anak menggunakan HUMPTY DUMPTY SCORE

PENILAIAN RISIKO JATUH HARIAN PASIEN ANAK

SKALA HUMPTY DUMPTY

21
 Tgl/ Tgl/ Tgl/ Tgl/
Parameter Kriteria skor
jam jam jam jam
Umur <3 tahun 4
3-7 tahun 3
7-14 tahun 2
Jenis kelamin Laki-laki 2
Perempuan 1
Diagnosa Kelaianan neurologi 4
Perubahan dalam 3
oksigenasi (masalah sal.
Nafas, anemia) dehidrasi,
anoreksi, sakit
kepala,sinkop.
Kelainan psikis/perilaku 2
Diagnosa lain 1
Tgl/ Tgl/ Tgl/ Tgl/
Parameter kriteria skor
jam jam jam jam
Faktor Lingkungan Riwayat jatuh dari 4
tempat tidur saat bayi-
anak
Pasien menggunakan alat 3
bantu atau box
Pasien berada di tempat 2
tidur
Di luar ruang rawat 1
Respon terhadap Dalam 0-24 jam 3
Dalam 25-48 jam 2
operasi/obatpenena
>48 jam 1
ng/efek anstesi
Penggunaan obat Bermacam-macam obat 3
digunakan :Obat sedatif,
hipnotik, barbiturat,
fenotiazin, antidepresan,
laksatif, diuretik,
narkotik
Salah satu dari 2
pengobatan diatas
Pengobatan lain 1
TOTAL
Nama jelas dan ttd penilai
Skor 7-11 : Risiko rendah untuk jatuh
Skor ≥ 12 : Risiko tinggi untuk jatuh
Skor Minimal : 7 Skor Maksimal : 23

22
a. Protokol pencegahan pasien jatuh pada pasien anak :
a) Standar Risiko Rendah (Skor 7-11):
(a) Orientasi ruangan
(b) Posisi tempat tidur rendah dan ada remnya
(c) Ada pengaman/pagar samping tempat tidur. Mempunyai luas tempat tidur
yang cukup untuk mencegah tangan dan kaki atau bagian tubuh lain terjepit
(d) Menggunakan alas kaki yang tidak licin untuk pasien yang dapat berjalan
(e) Nilai kemampuan untuk ke kamar mandi dan bantu bila dibutuhkan
(f) Akses untuk menghubungi petugas kesehatan mudah dijangkau. Terangkan
kepada pasien mengenai fungsi alat tersebut
(g) Lingkungan harus bebas dari peralatan yang mengandung risiko
(h) Penerangan lampu harus cukup
(i) Penjelasan pada pasien dan keluarga harus tersedia
(j) Dokumen pencegahan pasien jatuh ini harus berada pada tempatnya.
b) Standar Risiko Tinggi (skor >12):
(a) Pakaikan gelang risiko jatuh berwarna kuning
(b) Terdapat tanda peringatan pasien risiko jatuh
(c) Penjelasan pada pasien atau orang tuanya tentang protocol pencegahan pasien
jatuh
(d) Cek pasien minimal setiap satu jam
(e) Temani pasien saat mobilisasi
(f) Tempat tidur pasien harus disesuaikan dengan perkembangan tubuh pasien
(g) Pertimbangkan penempatan pasien yang perlu perhatian diletakkan dekat
nurse station
(h) Perbandingan pasien dengan perawat 1:3, libatkan keluarga pasien sementara
perbandingan belum memadai
(i) Evaluasi terapi yang sesuai. Pindahkan semua peralatan yang tidak dibutuhkan
ke luar ruangan
(j) Pencegahan pengamanan yang cukup, batasi di tempat tidur
(k) Biarkan pintu terbuka setiap saat kecuali pada pasien yang membutuhkan
ruang isolasi
(l) Tempatkan pasien pada posisi tempat tidur yang rendah kecuali pada pasien
yang ditunggu keluarga
(m) Semua kegiatan yang dilakukan pada pasien harus didokumentasikan.
 Setiap pasien akan dinilai ulang dan dicatat pada rekam medis saat setiap dilakukan
pemeriksaan fisik ,saat transfer ke unit lain,dan saat terdapat perubahan kondisi

23
 pasien.

b. Pencegahan resiko jatuh pada anak

a. Standar Risiko Rendah (Skor 7-11):
(a) Orientasi ruangan
(b) Posisi tempat tidur rendah dan ada remnya
(c) Ada pengaman/pagar samping tempat tidur. Mempunyai luas tempat tidur
yang cukup untuk mencegah tangan dan kaki atau bagian tubuh lain terjepit
(d) Menggunakan alas kaki yang tidak licin untuk pasien yang dapat berjalan
(e) Nilai kemampuan untuk ke kamar mandi dan bantu bila dibutuhkan
(f) Akses untuk menghubungi petugas kesehatan mudah dijangkau. Terangkan
kepada pasien mengenai fungsi alat tersebut
(g) Lingkungan harus bebas dari peralatan yang mengandung risiko
(h) Penerangan lampu harus cukup
(i) Penjelasan pada pasien dan keluarga harus tersedia
(j) Dokumen pencegahan pasien jatuh ini harus berada pada tempatnya.
b. Standar Risiko Tinggi (skor >12):
(a) Pakaikan gelang risiko jatuh berwarna kuning
(b) Terdapat tanda peringatan pasien risiko jatuh
(c) Penjelasan pada pasien atau orang tuanya tentang protocol pencegahan pasien
jatuh
(d) Cek pasien minimal setiap satu jam
(e) Temani pasien saat mobilisasi
(f) Tempat tidur pasien harus disesuaikan dengan perkembangan tubuh pasien
(g) Pertimbangkan penempatan pasien yang perlu perhatian diletakkan dekat
nurse station
(h) Perbandingan pasien dengan perawat 1:3, libatkan keluarga pasien sementara
perbandingan belum memadai
(i) Evaluasi terapi yang sesuai. Pindahkan semua peralatan yang tidak dibutuhkan
ke luar ruangan
(j) Pencegahan pengamanan yang cukup, batasi di tempat tidur
(k) Biarkan pintu terbuka setiap saat kecuali pada pasien yang membutuhkan
ruang isolasi
(l) Tempatkan pasien pada posisi tempat tidur yang rendah kecuali pada pasien
yang ditunggu keluarga
(m) Semua kegiatan yang dilakukan pada pasien harus didokumentasikan.
M. Skrining & Asesmen Nyeri / Pain Screening
24
a. Skrining nyeri dilakukan terhadap setiap pasien, baik rawat jalan, gawat darurat
maupun rawat inap
b. Skrining dilakukan dengan menanyakan apakah pasien merasakan nyeri / sakit
c. Jika hasil skrining positif (pasien merasakan nyeri), maka perawat yang melakukan
skrining melaporkan kepada dokter penanggung jawab pasien
d. Dokter akan melakukan Asesmen nyeri terhadap pasien, dan melakukan penanganan
nyeri sesuai standar profesi
e. Skrining nyeri pasien rawat jalan dilakukan untuk setiap kunjungan pertama setiap
harinya. Kunjungan kedua dan seterusnya tidak perlu diulang. (Bila dalam sehari
pasien mengunjungi lebih dari satu dokter / klinik)
f. Skrining nyeri pasien rawat inap diulang sedikitnya setiap 24 jam dan
didokumentasikan dalam catatan keperawatan
g. Bila pasien mengalami nyeri atau sedang dalam terapi nyeri, maka Asesmen
dilakukan setiap sebelum pemberian obat nyeri, atau sesuai instruksi dokter
h. Asesmen nyeri juga perlu diulang sebelum 24 jam bila :
 Setelah menjalani tindakan pembedahan atau invasif lain
 Jatuh
 Mengeluh nyeri
 Perawat atau dokter melakukan asesmen awal mengenai nyeri terhadap
semua pasien yang datang ke bagian IGD, poliklinik, ataupun pasien rawat inap.
i. Pada pasien dewasa dan anak > 3 tahun , gunakan asesmen Wong Baker FACES
Pain Scale (gambar wajah tersenyum - cemberut - menangis) .

Interpretasi : dinilai skala nyeri berdasarkan penampakan wajah pasien saat

dilakukan pemeriksaan fisik kemudian didokumentasikan di dalam rekam medis
pada lembar asesmen nyeri dan ditulis dalam skor . Misal : 8/ 10.
a) Skor wong baker :
(a) Nyeri ringan : skala nyeri 1-3
(b) Nyeri Sedang : skala nyeri 4-6
(c) Nyeri Berat : skala nyeri 7-10
j. Pada pasien bayi,anak & dewasa yang mendapatkan perawatan intensif, dapat
menggunakan asesmen nyeri dengan COMFORT SCALE. Indikasi untuk menilai
derajat sedasi yang diberikan pada pasien anak dan dewasa yang dirawat di ruang
intensif/ kamar operasi/ rawat inap yang tidak dapat dinilai menggunakan Wong
Baker Faces Pain Scale.
a) Pemberian sedasi bertujuan untuk mengurangi agitasi, menghilangkan kecemasan
dan menyelaraskan napas dengan ventilasi mekanik
b) Tujuan dari penggunaan skala ini adalah untuk pengenalan dini dari pemberian

25
 sedasi yang terlalu dalam ataupun tidak adekuat
c) Instruksi terdapat 9 kategori dengan setiap kategori memiliki skor 1-5 dengan skor
total 9-45.

Parameter Status/Keadaan Skor

Tidur pulas/nyenyak 1
Tidur kurang nyenyak 2
Kewaspadaan Gelisah 3
Sadar sepenuhnya dan waspada 4
Sangat waspada 5
Tenang 1
Agak cemas 2
Ketenangan Cemas 3
Sangat cemas 4
Panik 5
Tidak ada,respirasi spontan & tidak ada batuk 1
Respirasi spontan dengan sedikit/tidak ada respon 2
terhadap ventilasi
Kadang –kadang batuk atau terdapat tahanan terhadap 3
Distres pernafasan ventilasi
Sering batuk,terdapat tahanan /perlawanan terhadap 4
ventilator
Melawan secara aktif terhadap ventilator,batuk terus 5
menerus/tersedak
Bernafas dengan tenang,tidak menangis 1
Terisak-isak 2
Menangis Meraung 3
Menangis 4
Berteriak 5
Tidak ada pergerakan 1
Kadang-kadang bergerak perlahan 2
Pergerakan Sering bergerak perlahan 3
Pergerakan aktif/gelisah 4
Pergerakan aktif termasuk badan & kepala 5
Otot relaks sepenuhnya,tidak ada tonus otot 1
Penurunan tonus otot 2
Tonus otot Tonus otot normal 3
Peningkatan tonus otot & fleksi jari tangan dan kaki 4
Kekakuan otot ekstrim dan fleksi jari tangan dan kaki 5
Tegangan wajah Tonus relaks sepenuhnya,tidak ada tonus otot 1
Tonus otot wajah normal,tidak terlihat tegangan otot 2
Wajah yang nyata 3
Tegangan beberapa otot wajah terlihat nyata 4
26
 Seluruh otot wajah tegang,meringis 5
Tekanan darah dibawah batas normal 1
Tekanan darah berada dibatas normal secara konsisten 2
Peningkatan tekanan darah sesekali > 15% diatas batas 3

Tekanan darah basal normal(1-3 kali dalam observasi selama 2 menit)

Seringnya peningkatan tekanan darah > 15 % diatas batas 4
normal(>3 kali dalam observasi selama 2 menit)
Peningkatan tekanan darah terus menerus >15 % 5
Denyut jantung di bawah batas normal 1
Denyut jantung berada dibatas normal secara konsisten 2
Peningkatan denyut jantung sesekali > 15% diatas batas 3
Denyut jantung
Basal normal(>3X dalam observasi selama 2 menit)
Seringnya peningkatan denyut jantung > 15% diatas 4
batas normal(>3 X dalam observasi selama 2 menit)
Peningkatan denyut jantung terus menerus > 15% 5
Interpretasi COMFORT Scale :

8-16 : mengindikasikan pemberian sedasi yang terlalu dalam

17-26 : menindikasikan pemberian sedasi yang sudah optimal

27-45 : mengindikasikan pemberian sedasi yang tidak adekuat

k. Pada pasien usia < 3 tahun atau anak dengan gangguan kognitif atau pasien yang tidak
dapat dinilai dengan skala lain, dapat digunakan asesmen nyeri menggunakan
FLACCS

FLACCS/ (Face Lage Activity Cry Consolability Scale)

Parameter
katagori
0 1 2
Wajah Tidak ada Sesekali Sering untuk cemberut
ekspresi meringis/mengerutkan konstan,rahang ditarik,tidak
kening tertarik bergetar dagu

Normal posisi Tidak Menendang atau kaki

Kaki
atau santai nyaman,gelisah,tegang

27
 Berbaring dengan Menggeliat,menggeser Melengkung,kaku
tenang,posisi maju mundur,tegang
Aktivitas
normal,bergerak
dengan mudah
Tidak ada Erangan atau rengekan Menangis terus,teriakan/isak

Menangis teriakan (terjaga ,keluhan sesekali tangis,sering keluhan

atau tentram)
Konten,santai Diyakinkan untuk Sulit untuk konsul /

Consolabilitas menyentuh kenyamanan / sedang

sesekali,memeluk berbicara,distractable

Score 0 :Tidak nyeri

1-3 :nyeri ringan
4-6 :Nyeri sedang
7-10 :Nyeri hebat
Untuk usia< 1 tahun dapat digunakan asesmen nyeri dengan menggunakan NIPPS (Neonatal
Infants Pain Scale).
Parameter Finding Point
Santai 0
Ekspresi wajah
Meringis 1
Tidak menangis 0
Merengek 1
Menangis Menangis kuat 2

Santai 0
Pola bernafas Perubahan pola nafas 1

Santai 0
Lengan Fleksi/ektensi 1
Santai 0
Kaki Fleksi /ekstensi 1

Tertidur /bangun 0
Keadaan Rewel 1
rangsangan

28
Pada bayi prematur ,ditambahkan 2 parameter lagi,yaitu:

Parameter Finding Point

10% dari baseline 0
Heart rate
11-20% dari baseline 1
>20% dari baseline 2
Tidak diperlukan oksigen tambahan 0
Saturasi oksigen
Penambahan oksigen diperlukan 1

Interpretasi :
Skor dari keenam item dijumlah kan
1-2 = nyeri ringan
3-4 = nyeri sedang
>5 = nyeri berat ( intervensi farmakologis + non farmakologis dilakukan + asesmen
ulang 30 menit kemudian)
a. Perawat menanyakan mengenai faktor yang memperberat dan memperingan
nyeri kepada pasien .
b. Tanyakan juga mengenai deskripsi nyeri:
a) lokasi nyeri
b) kualitas dan atau pola penjalaran / penyebaran
c) onset, durasi, dan faktor pemicu
d) riwayat penanganan nyeri sebelumnya dan efektifitasnya
e) efek nyeri terhadap aktivitas sehari-hari
f) obat-obatan yang dikonsumsi pasien
N. Asesmen ulang nyeri
adalah prosedur menilai ulang derajat nyeri pada pasien yang bertujuan untuk
mengevaluasi intervensi yang telah dilakukan terkait penatalaksanaan nyeri yang telah
diberikan. Assesmen ulang nyeri dilakukan pada pasien yang dirawat lebih dari
beberapa jam dan menunjukkan adanya rasa nyeri, sebagai berikut :
a) Monitoring nyeri dilakukan oleh dokter dan perawat
b) Monitoring nyeri ringan setiap 8 jam
c) Monitoring nyeri sedang setiap 2 jam
d) Menitoring nyeri berat setiap 30 menit
e) Pada nyeri akut / kronik, lakukan asesmen ulang tiap 1 jam setelah pemberian
obat oral nyeri dan 15 menit setelah intervensi obat injeksi
f) Laporkan kepada DPJP sesuai intruksi
A. Tatalaksana nyeri :
a) Pasien yang mengalami nyeri derajat ringan (skala 1-3) dilakukan edukasi untuk
relaksasi dan distraksi
b) Apabila dengan tehnik relaksasi dan distraksi, keluhan nyeri tidak berkurang

29
 dilakukan kolaborqasi medis untuk pemberian terapi jenis NSAID
c) Pasien yang mengalami nyeri derajat sedang ( skala 4-6) dilakukan kolaboraqsi
medis untuk pemberian terapi jenis NSAID / opioid dosis ringan.
d) Pasien yang mengalami nyeri derajat berat (skala 7-10) dilakukan kolaborasi
medis untuk pemberian terapi jenis opioid
e) Apabila dengan pemberian terapi jenis opioid, tetapi keluhan nyeri belum teratasi,
maka bila diperlukan DPJP akan merujuk ke Tim Nyeri Intervensi
Semua tindakan assessment dan penanganan nyeri didokumentasikan dalam catatan
rencana pengelolaan, implementasi, catatan perkembangan terintegrasi dan lembar
monitoring terpadu rawat inap, rawat jalan, maupun rawat khusus rekam medis. Staf yang
terlibat dalam penanganan nyeri semuanya kompeten. Rumah sakit memiliki proses untuk
mendidik staf mengenai manajemen nyeri dengan melaksanakan pelatihan manajemen nyeri.

O. Skrining & Asesmen Nutrisi / Gizi

a. Skrining status nutrisi dilakukan oleh:
a) Perawat untuk pasien ambulatory
b) Ahli gizi untuk pasien rawat inap.
b. Jika pada hasil skrining ditemukan pasien beresiko tinggi mengalami Protein Energy
Malnutrition (PEM), maka perawat yang melakukan skrining melaporkan kepada
dokter penanggung jawab pasien
c. Dokter akan melakukan asesmen nutrisi yang lebih lengkap, dan bilamana perlu
pasien akan dikonsultasikan ke ahli gizi klinik
d. Skrining gizi yang terdokumentasi dalam rekam medis dalam bentuk:
a) Untuk pasien dewasa dan geriatric menggunakan MST ( Malnutrition Screening
Tools)
b) Untuk pasien Obstetri dan ginekologi menggunakan modifikasi MST
c) Untuk pasien anak menggunakan Strong Kids.
e. Hasil Asesmen status nutrisi dan aspek-aspek lain terkait pola makan pasien
didokumentasikan dalam rekam medic
f. Pendokumentasian juga meliputi diagnosis gizi serta rencana tindakan terapetik
berkaitan dengan status gizi pasien
g. Terkait dengan kepercayaan atau budaya yang dimiliki pasien, untuk pasien rawat
inap perlu ditanyakan apakah ada pantangan atau pola makan khusus yang dimiliki
pasien sebagai bagian dari Asesmen.

P. Skrining Psikologis
a. Skrining psikologis dilakukan pada seluruh pasien rawat jalan, rawat inap, UGD
sesuai format yang ada

30
 b. Asesmen lebih lanjut oleh psikiater dilakukan atas konsultasi jika pada Asesmen awal
ditemukan indikasi untuk Asesmen lanjut
c. Asesmen psikologi didokumentasikan dalam rekam medik.
Q. Asesmen Pasien Dengan Kecurigaan Ketergantungan Alkohol / Obat
a. Jenis zat yang perlu diwaspadai menimbulkan ketergantungan :
a) Alkohol
b) Nikotin
c) Golongan barbiturat (flunitrazepam, triazolam, temazepam, and nimetazepam)
d) Golongan opiat (kodein, morfin, fentanil, oxycodon)
e) Amfetamin& Metamfetamin.
b. Identifikasi populasi beresiko :
a) Pasien yang “meminta” obat secara spesifik (terutama obat tranquilizer atau opiat)
dengan frekuensi yang sering dari rekam medik (dokter/ perawat melihat rekam
medik untuk melihat riwayat obat-obatan pasien)
b) Dokter/perawat baik OPD/UGD/rawat inap perlu juga waspada bagi pasien yang
mengeluh nyeri kronik dan “meminta” pain killer yang kuat atau meminta
peningkatan dosis
c) Keluhan keluarga yang mengantar (anak, istri, orang tua) tentang masalah obat,
alkohol maupun merokok
d) Farmasi dapat mendeteksi riwayat pengobatan pasien. Bila hal ini terjadi, maka
petugas farmasi perlu melaporkan ke dokter penanggung jawab pasien yang
bersangkutan
e) Memasukkan riwayat minum alkohol dan merokok sebagai bagian dari pertanyaan
rutin untuk Medical Check Up
c. Tergantung dari kondisi pasien, dokter yang mengidentifikasi (mencurigai adanya
masalah ketergantungan) dapat melakukan Asesmen awal berupa pertanyaan -
pertanyaan sebagai berikut :
a) Berapa banyak merokok? Minum alkohol?
b) (Jika drug abuse : ditanya, obat apa yang digunakan? Darimana didapatkan?)
c) Sejak usia berapa?
d) Pernah mencoba berhenti atau mengurangi?
e) Apakah pasien sadar bahaya dan resiko dari merokok?
d. Bila ditemukan populasi berresiko, pasien dibuatkan rujukan ke psikiater untuk
Asesmen dan penanganan lebih lanjut.
e. Penanganan meliputi : psikoterapi, medikamentosa, termasuk diantaranya konseling
untuk HIV oleh tim HIV bagi pengguna obat via injeksi (Injecting drug users / IDUs).
f. Seluruh proses penanganan ini didokumentasikan dalam rekam medik.

31
R. Asesmen & Penanganan Pasien Dengan Kondisi Terminal
Serangkaian proses yang berlangsung saat pasien mulai masuk rawat inap diruang
intensive care. Pemeriksaan dilakukan secara sistematis untuk mengidentifikasi masalah
keperawatan pada pasien, antara lain :
a. Pernapasan
b. Irama Napas
c. Suara napas tambahan
d. Sesak napas
e. Batuk, sputum
f. Alat bantu napas
1. Kardiovascular
a. Irama jantung
b. Akral
c. Perdarahan
d. Tekanan darah, MAP, suhu
2. Persyarafan
a. GCS
b. Kesadaran
c. ICP
d. Tanda-tanda peningkatan TIK
e. Konjunctiva
f. Lain-lain
3. Perkemihan
a. Kebersihan area genetalia
b. Jumlah cairan masuk
c. BAK
d. Produksi urine
4. Pencernaan
a. Nafsu makan
b. NGT
c. Porsi makan
d. Minum
e. Mulut
f. Mual, muntah
g. BAB
h. Lain-lain
5. Musculoskeletal/integument
a. Kemampuan pergerakan sendi
b. Warna kulit
c. Oedema
d. Decubitus dengan Norton Scale

Kondisi fisik 1. Sangat buruk 2. Buruk 3. Cukup 4. Baik

Kondisi 1. Stupor 2. Delirium 3. Apatis 4. Kompos

mental mentis

Aktivitas 1. Tirah baring 2. Kursi roda 3. Dipapah 4. Mandiri

32
  Padpasien terminal perlu dilakukan asesmen secara khusus mengenai
kebutuhan unik dari pasien maupun keluarga dengan mengkaji :
 Metode penyampaian berita buruk yang paling sesuai untuk pasien.
Dokter berunding dengan keluarga terlebih dahulu mengenai
bagaimana dan kapan waktu yang sesuaiuntuk menyampaikan berita
buruk.
 Setelah pasien mengetahui kondisinya, perlu ditawarkan suatu bentuk
pendampingan psikologis / psikiatrik yang mungkin diperlukan untuk
melalui fase denial, fase anger hingga sampai fase acceptance. Hal ini
dapat dilakukan dalam outpatient / inpatient setting.
 Hal-hal seputar pilihan yang dimiliki pasien seperti ingin meninggal di
mana, serta berbagai kehendak pasien terkait dengan akhir hidupnya
(advanced directives) yang terkait dengan penanganan pasien.
 Kadang pasien tidak dalam kondisi sadar / mampu berkomunikasi,
maka langkah di atas mungkin pula diperlukan untuk keluarga pasien.
 Kebutuhan akan Layanan spiritual, yang dapat disediakan oleh rumah
sakit dan dapat ditawarkan kepada pasien atau keluarga pasien, namun
pasien / keluarga dapat juga memilih untuk mengundang penasehat
spiritual pilihannya sendiri dengan menginformasikan kepada perawat
ruangan (untuk inpatient)
 Kelonggaran dalam berdoa dan jumlah pengunjung diberikan melihat
kondisi ruang perawatan dan diberikan oleh penanggung jawab ruang
perawatan bagi pasien terminal dengan catatan tidak mengganggu
pasien lain.
 Ke-adekuatan(adequacy) dari obat-obatan paliatif yang diberikan
(terutama obat nyeri), serta Asesmen nyeri dan gejala lain yang
mungkin timbul pada pasien terminal.
 Pasien terminal yang terpasang alat medik dan rencana akan dirawat di rumah
dengan alat medik tersebut (misalnya ventilator) perlu dikaji mengenai siapa
yang akan melakukan pengawasan terhadap pengoperasian alat medik
tersebut. Edukasi dan pelatihan terhadap pasien atau yang merawat selanjutnya
perlu dilakukan hingga dipastikan bahwa mereka mampu mengoperasikan alat
medik tersebut dengan benar.
S. Assesmen Kebutuhan Rohani
Tahap Assesmen kebutuhan rohani
a. Bimbingan doa yang diinginkan
b. Kunjungan spiritual yang diinginkan pasien
c. Tnggapan terhadap kebutuhan spiritual
33
 d. Metode kunjungan yang diharapkan
e. Kebutuhan rohani pasien
T. Assesmen Kebutuhan Privasi
Privasi yang diinginkan
a. Pada saat wawancara klinis
b. Pada saat pemeriksaan fisik
c. Pada saat perawatan
d. Lain-lain

BAB IV

DOKUMENTASI

Mendokumentasikan pemeriksaan pasien di dalam rekam medis adalah langkah

penting dalam proses asuhan pasien. Dokumentasi adalah alat komunikasi yang berharga
untuk pertemuan di masa mendatang dengan pasien tersebut dan dengan tenaga kesehatan
lainnya. Dokumentasi yang baik bukan hanya sekedar mengisi formulir, tetapi memfasilitasi
asuhan pasien yang baik, informasi tersusun rapi, terorganisir, dan dapat ditemukan dengan
cepat.

Kendari , 2019
Kepala Rumah Sakit

dr. Arif Budiman,M.Kes, Sp.B Fics

Mayor Ckm NRP 11040003910877

34
 DAFTAR PUSTAKA

1) Lucas County Emergency Medical Services. Tab 600: pre hospital patient assessment.
Ohio Toledo; 2010
2) Montana State Hospital Policy and Procedure. Patient assessment policy; 2009
3) Patient assessment definitions.
4) San Mateo County EMS Agency. Patient assessment, routine medical care,
primaryand secondary survey; 2009
5) Denver Paramedic Division. Pre-hospital protocols; 2012
6) Malnutrition Advisory Group: a Standing Commitees of BAPEN. Malnutrition
Universal Screening Tool (MUST); 2010
7) Sizewise Understanding fall risk, prevention, and protection. USA: Kansas
8) Sentara Williamsburg Community Hospital Pain assessment and management policy:
2006
9) National Institute of Health Warren Grant Magnuson Clinical Centre. Pain intensity
instrument: numeric rating scale; 2003
10) Pain management. (diakses tanggal 23 Februari 2012).
11) Craig P, Dolan P, Drew K, Pejakkovich P, Nursing assessment, plan of care, and
patient education: the foundation of patient care USA: HCPro, Inc; 2006
12) Yudiyanta, dkk, Assessment Nyeri,CDK-266/ vol.42 no.3,2015

35
36