A.

Patofisiologi stenosis mitral

Pada keadaan normal, area katup mitral mempunyai ukuran 4-6 cm 2. Bila area orifisium
katup ini berkurang sampai 2 cm 2 maka di perlukan upaya aktif atrium kiri berupa

peningkatan tekanan atrium kiri agar aliran transmitral yang normal tetap terjadi. Stenosis
mitral terjadi bila pembukaan katup berkurang hingga menjadi 1 cm 2. Pada tahap ini di

butuhkan suatu tekanan atrium kiri sebesar 25 mmHg untuk mempertahankan cardiac
output yang normal (Swain, 2005). (penerbit buku kedokteran.2006. Buku ajar ilmu penyakit

dalam, jilid III. Edisi IV.Jakarta: EGC)

Hipertensi pulmonal merupakan kmplikasi yang sering terjadi pada stenosis mitral,

dengan patofisiologi yang komplek. Pada awalnya kenaikan tekanan atau hipertensi
pulmonal terjadi secara pasif akibat kenaikan tekanan atrium kiri. Demikian pula terjadi

perubahan pada vaskular paru berupa vasokonstriksi akibat bahan neurohumoral seperti
endotelin, atau perubahan anatomik yaitu remodel akibat hipertrofi tunika media dan

penebalan intima (reactive hipertension). Kenakan resistensi anteriolar paru ini sebebnarnya
merupakan mekanisme adaptif untuk melindungi paru dari kongesti. Dengan meningkatnya

hipertensi pulmonal ini akan menyebabkan kenaikan tekanan dan volume akhir diastol,
regurgutasi trikuspid dan pulmonal sekunder, dan seterusnya sebagai gagal jantung kanan

dan kongesti sistemik. (penerbit buku kedokteran.2006. Buku ajar ilmu penyakit dalam, jilid
III. Edisi IV.Jakarta: EGC)

Stenosis mitral merupakan suatu proses progresif kontinyu dan penyakit seumur hidup.
Merupakan penyakit a disease of plateaus yang pada mulanya hanya di temui tanda dari

stenosis mitral yang kemudian dengan kurun waktu (10-20 th) akan di ikuti dengan keluhan,
fibrilasi atrium, dan akhirnya keluhan disabilitas. (penerbit buku kedokteran.2006. Buku ajar

ilmu penyakit dalam, jilid III. Edisi IV.Jakarta: EGC).

B. Manifestasi klinis
Kebanyakan pasien dengan stenosis mitral bebas keluhan, dan biasanya keluhan utama

berupa sesak napas, dapat juga fatigue. Pada stenosis mitral yang bermakna dapat
mengalami sesak pada aktivitas sehari-hari, paroksismal nokturnal dispnea, ortopnea, atau

edema paru yang tegas. Hal ini akan di cetuskan oleh berbagai keadaan meningkatnya aliran
darah melalui mitral atau menurunnya waktu pengisian diastol, termasuk latihan, emosi,

infeksi respirasi, demam, aktivitas seksual, kehamilan serta fibrilasi atrium dengan respons
 ventrikel cepat. (penerbit buku kedokteran.2006. Buku ajar ilmu penyakit dalam, jilid III. Edisi

IV.Jakarta: EGC).
Fatig juga merupakan keluhan umum pada stenosis mitral. Wood menyatakan bahwa

kenaikan resistensi vaskular paru lebih jarang mengalami paroksismal nokturnal dispnea atau
ortopnea, oleh karena vaskuler tersebut akan menghalangi (sumbatan) sirkulasi pada daerah

priksimal kapiler paru. Kadang-kadang pasien mengeluhnerjadi hemoptisis yang menurut

Wood dapat terjadi karena:

1. Apopleksi pulmonal akibat rupturnya vena bronkial yang melebar

2. Sputum dengan bercak darah pada saat serangan paroksismal nokturnal dispnea

3. Sputum seperti karat (pink frothy) oleh karena edema paru yang jelas
4. Infark paru

5. Bronkitis kronis oleh karena edema mukosa bronkus.

(penerbit buku kedokteran.2006. Buku ajar ilmu penyakit dalam, jilid III. Edisi IV.Jakarta:

EGC).

C. Pemeriksaan diagnostik
1. Pemeriksaan Fisis

Temuan klasik pada stenosis mitral adalah “opening snap” dan bising diastol kasar
(diastolic rumble). Beberapa usaha harus di lakukan untuk mendengar bising diastol

antara lain posisi lateral dekubitus, gerakan-gerakan atau latihan ringan, menahan napas
dan menggunakan bell dengan meletakkan pada dinding dada tanpa tekanan keras.

(penerbit buku kedokteran.2006. Buku ajar ilmu penyakit dalam, jilid III. Edisi IV.Jakarta:
EGC).

2. Pemeriksaan Foto Toraks

Gambaran klasik dari foto toraks adalah pembesaran atrium kiri serta pembesaran

arteri pulmonalis (terdapat hubungan yang bermakna antara besarnya ukuran pembuluh
darah dan resistensi vaskular pulmonal). (penerbit buku kedokteran.2006. Buku ajar ilmu

penyakit dalam, jilid III. Edisi IV.Jakarta: EGC).

3. Ekokardiografi Doppler

Merupakan modalitas yang paling sensitif dan spesifik untuk diagnosis stenosis
mitral. Sebelum era ekokardiografi, kateterisasi jantung merupakan suatu keharusan

dalam diagnosis. Dengan ekokardiografik dapat di lakukan evaluasi struktur dari katup,
 pliabilitas dari daun katup, ukuran dari area katup dengan planimetri (mitral valve area),

struktur dari aparatus subvalvular, juga dapat di tentukan fungsi ventrikel. (penerbit
buku kedokteran.2006. Buku ajar ilmu penyakit dalam, jilid III. Edisi IV.Jakarta: EGC).

4. Ekokardiografi Transesofageal
Merupakan pemeriksaan ekokardiografi dengan menggunakan tranduser

endoskop, sehingga jendela ekokardiografi akan lebih luas, terutama untuk struktur
katup atrium kiri atau apendiks atrium. (penerbit buku kedokteran.2006. Buku ajar ilmu

penyakit dalam, jilid III. Edisi IV.Jakarta: EGC).

5. Kateterisasi

Merupakan standar baku untuk diagnosis dan menentukan berat ringan stenosis
mitral. Walaupun demikian pada keadaan tertentu masih di kerjakan setelah suatu

prosedur eko yang lengkap. Saat ini katerisai di pergunakan secara primer untuk suatu
prosedur pengobatan intervensi non bedah yaitu valvulotomi dengan balon. (penerbit

buku kedokteran.2006. Buku ajar ilmu penyakit dalam, jilid III. Edisi IV.Jakarta: EGC).

D. Patofisiologi regurgitasi Mitral

Patofisiologi MR akut

Atrium kiri dan ventrikel kiri yang sebelumnya normal-normal saja, tba-tiba mendapat
beban yang berlebihan. Pada saat sistol atrium kiri akan mengalami pengisian yang

berlebihan, di samping aliran darah yang biasa dari vena-vena pulmonalis, juga mendapat
aliran darah tambahan dari ventrikel kiri akibat regurgitasi tadi. Sebaliknya pada saat diastol,

volume darah yang masuk ke ventrikel kiri akan mengalami peningkatan yang berasal dari
atrium kiri yang mengalami volume overload tadi. (penerbit buku kedokteran.2006. Buku ajar

ilmu penyakit dalam, jilid III. Edisi IV.Jakarta: EGC).

Patofisiologi MR kronik

tidak sempurnanya koaptasi dari kedua daun katup mitral pada fase sistol, menimbulkan
ada pintu atau celah terbuka untuk aliran darah balik ke atrium kiri. Pada MR kronis, terjadi

dilatasi ventrikel kiri, walau lebih ringan ketimbang pada regurgitasi aorta (AR), pada tingkat
regurgitasi yang sama. Tekanan volume akhri diastol dan regangan dinding ventrikel akan

meningkat. Volume akhir sistol akan meningkat pada MR kronik,meskipun demikian

regangan akhir sistole dinding ventrikel kiri biasanya masih normal. Selanjutnya massa

ventrikel kiri pada MR akan meningkat sejajar dengan besarnya dilatasi ventrikel kiri.
 (penerbit buku kedokteran.2006. Buku ajar ilmu penyakit dalam, jilid III. Edisi IV.Jakarta: EGC).

Manifestasi klinis

Pasien MR berat akut hampir semuanya simtomatik. Pada beberapa kasus dapat di
perberat oleh adanya rupture chordae, umumnya di tandai oleh sesak napas dan rasa lemas

yang berlebihan, yang timbul secara tiba-tiba. Kadang ruptur korda di tandai oleh adanya
nyeri dada, ortopnea, paroksismal nokturnal dispnea, dan rasa capai kadang di temukan

pada MR akut. Pasien dengan MR ringan biasanya asimtomatik. MR berat dapat asimtomatik
atau gejala minimal untuk bertahun-tahun. Rasa cepat capai karena cardiac output yang

rendah dan sesak napas ringan pada saat beraktivitas, biasanya segera hilang apabila
aktivitas segera di hentikan. Sesak napas berat saat beraktivitas, paroksismal nokturnal

dispnea atau edema paru bahkan hemoptisis dapat juga terjadi. Gejal berat tersebut dapat di
picu oleh fibrilasi atrial yang baru timbul atau karena peningkatan derajat regurgitasi, atau

ruptur korda atau menurunnya performance ventrikel kiri. (penerbit buku kedokteran.2006.
Buku ajar ilmu penyakit dalam, jilid III. Edisi IV.Jakarta: EGC).

Pemeriksaan Diagnostik

Elektrokardiografi
Gambaran EKG pada MR tidak ada yang spesifik, namun fibrilasi atrial sering di teukan pada

MR karena kelainan organik. (penerbit buku kedokteran.2006. Buku ajar ilmu penyakit dalam, jilid
III. Edisi IV.Jakarta: EGC).

Foto Toraks

Bisa memperlihatkan tanda-tanda pembesaran atrium kiri dan ventrikel kiri. Juga tanda-
tanda hipertensi pulmonal atau edema paru bisa di temukan pada MR kronik. Sedangkan pada

MR akut, biasanya pembesaran jantung belum jelas walaupun sudah ada tanda-tanda gagal
jantung kiri. (penerbit buku kedokteran.2006. Buku ajar ilmu penyakit dalam, jilid III. Edisi

IV.Jakarta: EGC).

Ekokardiografi
Ekokardiografi doppler saat ini merupakan alat diagnostik yang utama pada pemeriksaan

pasien dengan MR. Dengan Eko doppler dapat di ketahui morfologi lesi katup mital derajad, atau
beratnya MR, juga mengetahui beratnya MR. (penerbit buku kedokteran.2006. Buku ajar ilmu

penyakit dalam, jilid III. Edisi IV.Jakarta: EGC).