ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN DENGAN DEEP VEIN THROMBOSIS ( TROMBOSIS VENA DALAM)

DI RUANG EXCECUTIVE SURYA HUSADA HOSPTAL

TANGGAL 13-16 JUNI 2011

I. PENGKAJIAN

Pengkajian dilakukan pada tanggal 13 Juni 2011 pada pukul 21.00 WITA di
Executive Surya Husada Hospital ruang 202. Pengumpulan data dilakukan dengan
metode wawancara, observasi, dan catatan medik pasien.

A. Data Dasar
1. Identitas Pasien
Nama : “AA”
Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 51 Tahun
Status : Menikah
Agama : Kristen
Kewarganegaraan : Australia
Bahasa yang digunakan : Inggris

2. Riwayat Keperawatan
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
1) Alasan Masuk Rumah Sakit
Sakit pada lutut dan betis kaki kiri sejak tadi pagi ( 13 Juni 2011)
2) Keluhan Utama
Sakit pada lutut dan betis kaki kiri
3) Kronologis Keluhan
Pasien datang dengan keluhan utama nyeri pada lutut dan betis kaki kiri
(skala nyeri 4 dari skala 0-10). Gejala ini muncul secara tiba-tiba pada
 pagi hari ketika pasien berjalan menuruni tangga. Nyeri yang dirasakan
seperti kram dalam lutut dan betisnya. Semakin memburuk ketika pasien
menekuk lututnya, dan membaik jika meluruskan tungkainya. Mati rasa
(-), kemerahan (-). Nyeri dada (-), sesak nafas (-). Pasien kemudian
memeriksakan keluhannya ke Surya Husada Hospital di Poliklinik
Eksekutif (TD : 120/80 mmHg, N : 67x/menit, RR : 18x/menit, S : 360C,
SaO2 : 96%), di poliklinik pasien di diagnosa menderita DVT. Pasien
kemudian dianjurkan untuk rawat inap selama 5 hari untuk observasi. Di
ruang eksekutif pasien mendapat teraphy :
Lovenox inj 0,6 cc 2x1 selama 5 hari
Balutan dengan elastic bandage dari pergelangan kaki sampai paha.

b. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

1) Riwayat Alergi
Pasien tidak memliki alergi terhadap obat, makanan, binatang, lingkungan
dan yang lainnya.
2) Riwayat Kecelakaan atau Operasi
Pasien mengatakan pernah mengalami DVT kira-kira 2 tahun yang lalu.
3) Riwayat Pemakaian Obat
Pasien mengatakan pernah memakai aspirin 100 mg 1x1.

c. Riwayat Kesehatan Keluarga

Dalam keluarga pasien tidak ada anggota keluarga yang memiliki penyakit
yang sama dengan pasien. Tidak ada riwayat penyakit keturunan seperti
Penyakit Jantung, Diabetes Mellitus, Asma, dan lain-lain.

3. Data Bio-Psiko-Sosial-Spiritual
a. B1 (Breathing)
Pasien tidak mengalami keluhan dalam bernafas, sesak nafas (-), Frekuensi
nafas 18x/menit, bunyi nafas vesikuler, Ronchi -/-, Wheezing -/-, udema paru
(-), nafas cuping hidung (-).
 b. B2 (Blood)
Nadi : 67x/ menit, TD : 120/80 mmHg, RR : 18x/menit, S : 18x/ menit, irama
jantung teratur, S1 dan S2 tunggal, suara tambahan (-), pembesaran jantung
(-).
c. B3 (Brain)
Kesadaran pasien Compos Mentis, GCS= E4V5M6, sklera (-), konjungtiva
merah muda, reflek cahaya +/+, pupil isokor, pusing (-), mual (-), Muntah (+),
reflek fisiologis normal, pendengaran , peraba, pengecap normal.
d. B4 (Bladder)
Bentuk alat kelamin normal, bersih, luka (-). Warna urin kuning, darah (-),
nyeri saat berkemih (-), endapan (-).
e. B5 (Bowel)
Pasien biasa BAB 1-2 kali sehari, warna kuning khas feses, lendir (-), darah
(-), distensi (-), bising usus (+), asites (-), nyeri tekan (-), lesi (-).
f. B6 (Bone)
Pasien tampak lemah, pasien mengatakan merasa nyeri pada kaki kiri terutama
pada lutut dan betis, ADL pasien di bantu oleh keluarga dan perawat. Fraktur
(-), lesi (-), udema (-).

4. Pemeriksaan Fisik
a. KU : Lemah
Kesadaran : CM
Bentuk tubuh : Sedang
Postur tubuh : Tegak
Warna Kulit : Putih
b. Gejala Kardinal
Suhu : 360C
Nadi : 80x/menit
Tekanan Darah : 130/90 mmHg
Respirasi : 18x/menit
Sa O2 : 96%
 c. Keadaan Fisik
Kepala : Rambut hitam, bentuk simetris, kulit kepala bersih,
benjolan (-), nyeri tekan (-), lesi (-).
Mata : Bentuk simetris, konjungtiva merah muda, RP: +/+,
benjolan (-), pupil isokor, sklera normal, palpebra normal
udema (-), pergerakan bola mata normal, lesi -/-.
Hidung : Simetris, sekret (-), nafas cuping hidung (-), lesi (-).
Mulut : Bentuk simetris, kebersihan cukup, mukosa bibir lembab,
gigi lengkap, lesi(-).
Leher : Bentuk simetris, benjolan (-), pembesaran kelenjar tiroid
(-), bendungan vena jugularis (-), lesi (-).
Thorax : Bentuk simetris, benjolan (-), lesi (-), pergerakan dada
normal, bunyi nafas vesikuler, whezing (-), ronchi (-),
nyeri tekan (-)
Abdomen : Bentuk simetris, benjolan (-), lesi (-), nyeri tekan (-),
distensi (-), Bising usus (+)
Ekstremitas : Atas : Bentuk simetris, udema (-), nyeri tekan (-), lesi
(-).
Bawah : Bentuk simetris, udema (-), nyeri pada lutut dan
betis bagian kiri, skala nyeri 2 dari 1-10, kemerahan (+).

d. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Darah Lengkapp tanggal 13 Juni 2011-06-211

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan

WBC 6.10 4,1 – 11,50 10e3/µL
RBC 4.48 4,5 – 5,9 10e6/µL
HGB 13.1 13,5 – 17,5 g/dL
HCT 40.4 41,0 – 53,0 %
MCV 90.3 80,0 – 100,0 fL
MCH 29.3 26,0 – 34,0 pg
MCHC 32,5 31,0 – 36,0 g/dL
CHCM 34,3 33 – 37 g/dL
RDW 14,1 11,6 – 14,8 %
HDW 3,26 2,2 – 3,2 g/dL
PLT 185 150 – 440 10e3/µL
MPV 8,8 0–9 fL
%NEUT 70,1 47 – 80 %
%LYMPH 17,9 13,0 – 40,0 %
%MONO 5,6 2,0 – 11,0 %
%EOS 1,6 0,0 – 5,0 %
%BASO 0,3 0,0 – 2,0 %
%LUC 4,5 0–4 %
#NEUT 4,27 2,5 – 7,5 10e3/µL
#LYMPH 1,09 1,0 – 4,0 10e3/µL
#MONO 0,34 0,1 – 1,2 10e3/µL
#EOS 0,10 0,0 – 0,5 10e3/µL
#BASO 0,02 0,0 – 0,1 10e3/µL
#LUC 0,27 0 – 0,4 10e3/µL

INR : 0.95

BT/PT : 2'00"/12.1

APTT : 30.1

D-dimer : 1.016
II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Analisa Data
NO DATA STANDAR NORMAL MASALAH
1. DS : Pasien mengatakann nyeri pada Nyeri (-), pasien Gangguan perfusi
lutut dan betis kaki kiri. tampak rileks, kaki kiri jaringan
DO : Pasien tampak meringis, kaki tidak pucat dan hasil D-
kiri pasien lebih, dan D-Dimer : Dimer < 500
1016,
2. DS : pasien mengatakan nyeri pada Nyeri (-), pasien Nyeri Akut
lutut dan betis kaki kiri dengan skala tampak rileks, pasien
nyeri 4 (dari skala nyeri 0-10) tidak berhati-hati saat
DO : pasien tampak meringis dan menggerakkan kakinya.
berhati-hati saat menggerakkan kaki
kirinya, ADL pasien di bantu oleh
perawat dan keluarga.
3 DS : Pasien dan keluarga Pasien dan keluarga Kurang pengetahuan
mengatakan belum mengerti tentang dapat mengerti tentang
penyakit yang di derita oleh pasien. penyakit pasien.
DO : Pasien dan keluarga tampak
gelisah dan bertanya tentang keadaan
pasien

2. Diagnosa Keperawatan
a. Gangguan perfusi jaringan b/d stasis vena (obstruksi vena sebagian/penuh) di
tandai dengan pasien mengeluh nyeri pada lutut dan betis kaki kiri, kaki kiri
pasien tampak pucat, dan pasien tampak meringis.
b. Nyeri akut b/d penurunan sirkulasi arteri dan oksigenasi jaringan dengan
produksi/akumulasi asam laktat pada jaringan ditandai dengan pasien mengeluh
nyeri pada kaki kirinya dengan skala nyeri 4 (dari skala nyeri 0-10).
 c. Kurang pengetahuan b/d kesalahan interpretasi informasi ditandai dengan pasien
tampak gelisah dan bertanya tentang penyakitnya.

III.

No Day/Date/ No. Purpose Intervention Rasional

Time Dx
1 Monday, 1 After given by - Study of - Vena
Ekstremitas for superficial
13/6/2011 treatment 3x24
the extrusion of Distensi earn
21.15 hours hope
clear vena happened at
Gangguan perfusi DVT because
jaringan can be backwash
resolved, with [pass/through]
- Increased bedrest
ramification
evaluation criteria:
as long as acute vena.
- pulse
fase -- Demarcation of
perifer/same, activity degrade
colour of skin requirement of and
and oxygen of nutrisi
[at] ill ekstremitas
temperature
and minimization
body normaly,
- While do exercise spreading of
and not thrombus
aktif or pasif at the
“udema”. -- This action to
bed
- show to increase backwash of
venna of lower
Increased
ekstremitas and
jaringan
degrade staticly [of]
perfution vena.
- Make-Up of
- Give warm
tolerance to
activity.
compres, wet or hot
on the pain - Can be given to
increase backwash
ekstremete if
vasodilatasi of vena
 indicated and repair of local
udema.
- kolaboration on
given medicine
- To prevent hardly of
thrombus and
lessen to feel pain in
bone.

2. 2 After given by - study degree of patient - Pain in bone directly

treatment upbringing pain in bone relate to broadness
during 3x24 [hour lacking of sirkulasi,
expected by pain in inflammation
bone can be process and degree
controlled with of hipoksia
evaluation criterion - Degrading
- Visible patient - Maintaining tirah lie
uncomfortable
of riles down during acute
referring to muscle
- Patient can phase
contraction and
improve wanted movement
activity - Heightening ill - Pushing backwash
ekstremitas. of vena to facilitate
sirkulasi, degrading
static forming /
 udema

- Study the vital - High of heart

frequency can show
sign, and high
the make-up of pain
temperature
in bone, or
happened fever
respon and
inflammation
process
- Lessening pain in
- Kolaboration in
bone and degrade
give analgetik muscle tension.
3. 3 Setelah diberikan - Kaji ulang - Memberi dasar
askep selama 3x24 patofisiologi pengetahuan pada
jam diharapkan kondisi dan tanda pasien dan
kurang gejala keluarga.
pengetahuan dapat kemungkinan
teratasi dengan komplikasi.
K.E. :
- Menyatakan - Jelaskan tujuan - Istirahat
pemahaman pembatasan menurunkan
tentang proses aktivitas. kebutuhan oksigen
penyakit, dan nutrisi pada
program ekstremitas yang
pengobatan, sakit dan
dan meminimalkan
pembatasam penyebaran
thrombus.

- Diskusikan tujuan, - Meningkatkan

dosis, antikoagulan. keamanan pasien
Tekankan secara dengan
pentingnya menurunkan risiko
 menggunakan obat tidak adekuatnya
sesuai resep. respon terapeutik/
lambatnya efek
samping.

- Identifikasi efek - Deteksi dini

antikoagulan kerusakan efek
selama terapi.
memerlukan
perhatian medis

IV. PELAKSANAAN

Hari/ No. Dx Implementasi Evaluasi Paraf

Tgl/ Jam
Senin,13 1, 2, 3 Mengobservasi keadaan pasien KU lemah, pasien tampak
Juni meringis
2011
21.15
21.30 1, 2 Memberikan injeksi Lovenox Pasien mau menerima obat,
(SC) 0,6 cc 2x1 alergi (-)
22.00 1, 2, 3 Mengobservasi keadaan pasien Pasien tidur
Selasa, 1,2 Mengobservasi tanda-tanda TD : 120/80 mmHg
14 Juni vital N : 67 x/ menit
2011 S : 360C
Pk. R : 18x/menit
06.00 Sa O2 : 96%
Pk. 1, 2, 3 Menyiapkan sarapan untuk Pasien mau menerima
07.00 pasien makanan, habis 1 porsi dan
air putih 2 gelas.
Pk. 3 Menjelaskan kepada keluarga Keluarga kooperatif dan
09.00 tentang keadaan pasien dan mau meneriam informasi
terapi yang di dapat oleh yang diberikan oleh perawat
pasien
Pk. 1,2 Memberikan injeksi lovenox Pasien mau menerima obat,
09.15 0,6 cc (SC) 2x1 alergi (-)
Pk. 1 Menyaran kepada pasien dan Pasien mau melakukan
10.30 keluarga agar melakukan latihan dan keluarga akan
latihan secara aktif dan pasif di berusaha mengikuti terapi
tempat tidur yang diberikan.
Pk. 1,2 Mengobservasi tanda-tanda TD : 110/70 mmHg
12.00 vital N : 44x/menit
T :360C
R : 18x/menit
Sa O2 : 99%
Pk. 1,2,3 Menyiapkan makan siang Pasien mau makan, habis 1
12.15 untuk pasien porsi dan air putih 1 gelas
Pk. 2 Memberikan posisi yang Pasien memilih posisi tidur
15.00 nyaman pada pasien terlentang denggan kepala
ditinggikan dan kaki kiri
ditinggikan dengan bantal
dibawahnya
Pk. 3 Menjelaskan pada keluarga Pasien dan keluarga
15.15 tentang pentingkan posisi kaki kooperatif dan mau
 kiri yang ditinggikan menerima informasi yang
diberikan.
Pk. 1,2 Mengobservasi tanda-tanda TD : 110/70 mmHg
18.00 vital N : 48x/menit
R : 18x/menit
S : 360C
Sa O2 : 99%
Pk. 1,2,3 Memberikan makan malam Pasien mau menerima
19.00 pasien makanan dan habis 1 porsi,
air putih 2 gelas

Pk. 1,2 Memberikan injeksi lovenox Pasien mau menerima obat,

21.15 0,6 cc (SC) 2x1 alergi (-)
Pk. 1,2,3 Mengobservasi keadaan pasien Pasien tidur
22.00
Rabu, 15 1,2,3 Mengobservasi tanda-tanda TD : 120/80 mmHg
Juni vital N : 45x/menit
2011 RR : 20x/menit
Pk. S : 360C
06.00 Sa O2 : 99%
Pk. 1,2 Giving lovenox injection 0,6 cc Pasien mau menerima obat,
09.15 (SC) 2 doses one daily alergi (-)
Pk. 1,2,3 Giving lunch Patient accept meal and use
12.00 1 portion, water 2 glass
Pk. 1,2 Observing vital sign BP : 110/70 mmHg
12.15 P : 56 bpm
T : 360C
RR : 18 bpm
Sa O2 : 94%
Pk. 2 Suggesting patient to change Patient cooperative and
14.00 the position accept nurse suggestion
15.30 1 Give stocking to wraping him Patient accept a stocking.
feet
Pk 18.00 1,2 Observing vital sign BP : 100/70 mmHg
P : 60 bpm
T : 360C
RR : 18x/menit
SPO2 : 95%
Pk. 1,2 Giving lovenox injection 0,6 cc Patient accept medicine,
21.15 (SC) 2 doses 1 daily allergy (-)
Pk. 1,2,3 Observing patient condition Patient sleep.
23.00
Pk. 1,2 Observing vital sign BP: 100/70 mmHg
06.00 P : 48 bpm
T : 360C
RR : 18 bpm
Sa O2 : 97%
Pk. 1,2,3 Observing patient general Patient said pain scale is 2
10.00 condition (0-10)
Patient is visible relax
Pk. 1,2 Observing vital sign BP : 110/70 mmHg
12.00 N : 64 bpm
RR : 18 bpm
T : 360C
SaO2 :96%

V. EVALUATION

No. Day/Date No. Dx Evaluation Initial

 Time
1 Thursday 1 S : patient said feels better, pain scale is 2 (0-10)
, Juni O : patient is visible relax, D-Dimer 473
16th 2011 A : reached half target
01.00pm P : continuing intervention
2 Thursday 2 S : patient said pain scale is 2 (0-10)
, Juni O : patient is visible easy going and relax
16th 2011 A : reached half target
01.00pm P : continuing intervention
3 Thursday 3 S : patient and family said understand about him disease
, Juni O : the family is visible understand with information
16th 2011 A : reached target
01.00pm P : maintenance condition

Denpasar,
 Knowing,

Practice Counsellor Student,

NIP. NIM.

Knowing,

Education Counsellor

NIP.