PEMERINTAH KABUPATEN DONGGALA

KECAMATAN PINEMBANI
UPTD PUSKESMAS PINEMBANI
Alamat :Desa Gimpubia,Kecamatan Pinembani, KodePos 94362

Pinembani, 02 November 2018

Nomor Surat : 445 / 03.5/ PKM-PNB/ VII / 2018

Lampiran :
Perihal : Permintaan Vaksin Rutin

Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Sulawesi Tengah
Cq. Gudang Farmasi
di
Tempat

Dengan Hormat,
Melalui surat ini kami sampaikan, permintaan vaksin rutin Puskesmas Pinembani

No Nama Obat Satuan Jumlah Permintaan Ket

1 BCG Ampul 10 + pelarut
2 Campak Vlakon 20 + pelarut
3 Polio Vlakon 20 + dopler
4 Polio Injeksi Vlakon 10
5 DPTHB hib Vlakon 20
6 TT Vlakon 20
7 Disposibel 0,005 ml Buah 50
8 Disposibel 0,5 ml Buah 100

Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima
kasih

Pinembani, 02 November 2018

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Pinembani Koordinator Imunisasi

Diferman, SKM Anwari Rusno, A.Md.Kep

NIP 19780207 200604 1 013 NIP 19760627 200701 1 011