FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA

Jl. Terusan Arjuna No. 6, Kebon Jeruk, Jakarta-Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari/Tanggal Ujian/Presentasi Kasus : Senin 10 september 2018
SMF ILMU KESEHATAN JIWA
RUMAH SAKIT : Panti Sosial Bina Laras Harapan Sentosa 3
Nama : Oktaviana Linda Fermina Tanda Tangan
NIM : 112017156
………………………
Dr. Pembimbing / Penguji: dr. Elly Ingkiriwang, SpKJ
………………………
NOMOR REKAM MEDIS :-
Nama Pasien : Ny. D
Nama Dokter yang merawat :-
Masuk RS pada tanggal : Tahun 2017
Rujukan/datang sendiri/keluarga : WBS ditangkap kantip waktu main di jalan
Riwayat perawatan : tahun 2016 pernah dirawat dipinti cengkareng
I IDENTITAS PASIEN:
Nama (inisial) : Ny. D
Tempat & tanggal lahir : Jakarta 19 desember 1979 (39 Tahun)
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku Bangsa :-
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT
Status Perkawinan : Sudah menikah
Alamat : jalan kebantenan 4 RT/RW 08/04 No.9
II. RIWAYAT PSIKIATRIK
Autoanamnesis : Jumat, 07 September 2018
Alloanamnesis: -
A. KELUHAN UTAMA
WBS ditangkap oleh Kantip waktu main di jalan.
B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG
Kurang lebih 2 tahun yang lalu WBS mengatakan saat itu dirinya sedang main di
jalan untuk mengmpulkan barang bekas dan botol bekas, tiba-tiba dirinya melihat
bayangan anaknya bisa terbang sehingga WBS memecahkan botol kaca karena kesal, lalu
tiba-tiba ditangkap oleh kantip dan dibawa ke panti cengkareng. WBS tinggal di panti
cengkareng 1 tahun, kemudian di bawa ke Panti Bina Laras kurang lebih 1 tahun yang
lalu, WBS mengatakan dirinya di bawa ke Panti Bina Laras untuk bekerja jadi kuli nyuci.
Saat di panti ini WBS mengatakan susah tidur karena sering mendengar suara -suara tapi
tidak jelas, seperti suara burung dan suara berisik seperti di tempat rame. Dan WBS
mengaku sering melihat kucing bisa ngomong, yang mengatakan apa lu, berani lu sini.
WBS juga mengatakan dulu pernah melihat bayangan di masjid, wanita memakai
baju putih seperti pengantin, dan di panti Bina Laras WBS kadang-kadang melihatnya
juga saat lagi melamun sendiri dan saat mencuci pakaian.
WBS mengatakan dirinya pernah diperkosa oleh banyak laki laki saat di priuk
sampai clincing, sehingga dirinya kehilangan dompet, pakaian 2 tas dan jam. WBS juga
mengatakan dia pernah ke ancol, dan tidur di ancol tapi ketika bangun ternyata dia
tertidur dikuburan, dan pasien tidak tahu kenapa bisa begitu.
WBS juga mengatakan terkadang merasa sedih karena ingat orang tua nya yang
sudah meninggal, WBS mengatakan orang tua nya meninggal karena dirinya sering
menyumpahi orang tua nya untuk meninggal. Selama dipanti WBS mengaku pernah di
jenguk oleh suami tapi hanya sekali. Niat untuk bunuh diri, dan tidak semangat ataupun
kehilangan minat di sangkal oleh WBS.

RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA

1. Gangguan psikiatrik

2
 Pada saat di Panti Cengkareng 1 tahun yang lalu WBS pernah mendengar suara
bisikan-bisikan (halusinasi audiotorik) tapi suara tidak jelas.
2. Riwayat gangguan medik
Riwayat gangguan medik seperti trauma kepala, kejang, dan pingsan disangkal.
3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif
WBS memiliki kebiasaan merokok sehari sebanyak 1 bungkus. Namun sekarang
sudah tidak merokok karena takut dimarahi kakaknya. Riwayat penggunaan obat-
obatan terlarang disangkal.

4. Riwayat gangguan sebelumnya

Berat

sedang

ringan
Tahun Tahun Tahun
2016 2017
2018

C. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

1. Riwayat perkembangan fisik:
Tidak diketahui
2. Riwayat perkembangan kepribadian
a. Masa kanak-kanak:
Aktif dan memiliki banyak teman
b. Masa Remaja:

3
 Aktif dan memiliki banyak teman
c. Masa Dewasa:
WBS mengatakan bahwa dirinya banyak teman dan aktif
Riwayat pendidikan
SD : Jakarta Timur (nama dan alamat sekolah lupa)
SMP : sohid kemudian pindah ke smp korpit
WBS mengaku bersekolah di smp sohid tapi kemudian dipindahkan ke smp korpit
dengan orang tuanya dan tidak tahu kenapa, WBS mengaku hanya bersekolah sampai
tamat SMP saja. Setelah tamat SMP WBS tidak melanjutkkan sekolah dikarenakan
dinikahkan oleh orang tua karena dirinya hamil.
3. Riwayat pekerjaan
WBS mengatakan bahwa dirinya sekarang Ibu rumah tangga, sebelumnya pernah
bekerja di warung padang, setelah itu berhenti karena hamil.
4. Kehidupan beragama
WBS mengaku rajin beribadah
5. Kehidupan sosial dan perkawinan
WBS sudah menikah 2 kali dan memiliki 5 orang anak. WBS mengatakan ia
menikah setelah lulus SMP. Pernikahan pertama karena dirinya hamil. WBS
mengatakan dirinya menikah dengan suami pertama dan memiliki 3 orang anak
kemudian dirinya selingkuh dengan suami kedua dan memiliki 2 anak, tapi WBS
mengatakan anak terakhirnya meninggal karena diracun oleh mantan pacarnya.

4
D. RIWAYAT KELUARGA

Keterangan:
: Laki-laki : Perempuan : Meninggal

: Pasien
Menurut WBS ia merupakan anak ketiga dari 4 bersaudara, WBS mengaku
memiliki 2 kakak tiri, dan 1 orang saudara kandung. Hubungan WBS dan keluarga
kurang baik, karena dirinya sering marah dengan ibu nya saat marah WBS sering
menjambak rambut ibunya, WBS mengatakan dirinya marah karena merasa cemburu
dengan pacar ibunya, WBS mengatakan pacar ibunya sebenarnya menyukai dirinya.
WBS juga mengatakan hubungan dengan kakaknya kurang baik, karena kakak nya galak
dan sering memarahi dirinya, jika WBS merokok dan menjambak ibunya. WBS
mengatakan kedua orang tua nya sudah meninggal, ayahnya meninggal karena penyakit
jantung, ibu dan adiknya meninggal karena ditabrak. WBS mengatakan adiknya memiliki
gangguan yang sama dengan dirinya dan lebih parah.
E. SITUASI KEHIDUPAN SOSIAL SEKARANG
WBS mengatakan dirinya banyak teman sekarang, tapi dirinya sering jahat dan
marah-marah dengan teman di panti jika tidak diberi rokok dan kopi.

5
III. STATUS MENTAL
A. DESKRIPSI UMUM
1. Penampilan Umum
WBS seorang wanita berusia 39 tahun. Menggunakan seragam panti berwarna pink
dan celana hitam, dan menggunakan jilbab abu-abu. Penampilan tampak sesuai usia,
WBS tampak cukup bersih, kuku cukup terawat.
2. Kesadaran
a. Kesadaran sensorium/neurologik : Compos mentis
b. Kesadaran psikiatrik : Tidak tampak terganggu
3. Perilaku dan Aktivitas Motorik
 Sebelum wawancara : WBS sedang mencuci pakaian
 Selama wawancara : WBS duduk. Kontak mata ada. WBS cukup kooperatif.
 Setelah wawancara : WBS pergi makan
4. Sikap terhadap Pemeriksa
Cukup kooperatif
5. Pembicaraan
a. Cara berbicara : Spontan, artikulasi jelas, lancar, volume suara sedang
b. Gangguan berbicara : Tidak ada
B. ALAM PERASAAN (EMOSI)
1. Suasana perasaan (mood) : Eutim
2. Afek ekspresi afektif
a. Arus : Normal
b. Stabilisasi : Stabil
c. Kedalaman : Dalam
d. Skala diferensiasi : Luas
e. Keserasian : Serasi
f. Pengendalian : Baik
g. Ekspresi : Wajar
h. Dramatisasi : Tidak Ada
i. Empati : berempati

6
C. GANGGUAN PERSEPSI
a. Halusinas : Ada. Halusinasi auditorik dan halusinasi visual
b. Ilusi : Tidak ada
c. Depersonalisasi : Tidak ada
d. Derealisasi : Tidak ada
D. SENSORIUM DAN KOGNITIF (FUNGSI INTELEKTUAL)
1. Taraf pendidikan : Tamat SMP
2. Pengetahuan umum : Tidak Baik (WBS tidak tahu nama presiden sekarang)
3. Kecerdasan : Tidak baik
4. Konsentrasi : Baik.
5. Orientasi
a. Waktu : Baik, WBS mengetahui saat dilakukan wawancara adalah
Siang hari
b. Tempat : Baik, WBS mengetahui bahwa saat ini berada di panti
sosial
c. Orang : Baik, WBS mengetahui nama pemeriksa, dan yang
memeriksanya adalah seorang dokter muda
d. Situasi : Baik, WBS mengetahui suasana disekitarnya ramai atau
sepi
6. Daya ingat
a. Tingkat
 Jangka panjang : Baik (WBS bisa menceritakan pengalamannya
beberapa tahun kebelakang).
 Jangka pendek : Baik (WBS ingat sudah makan tadi pagi,
mengingat nama pewawancara).
Segera : Baik, (WBS mengingat angka dan dapat
mengulang angka yg disebutkan pewawancara).
b. Gangguan : Tidak ada
7. Pikiran abstraktif : Baik, WBS mengetahui perbedaan dan persamaan
apel dan pir.
8. Visuospatial : Tidak Baik

7
 9. Bakat kreatif : Belum ditemukan.

10. Kemampuan menolong diri sendiri: Baik (pasien dapat makan, mandi, dan
berpakaian sendiri)
E. PROSES PIKIR
1. Arus pikir
 Produktivitas :berpikir cepat
 Kontinuitas : inkoheren
 Hendaya bahasa : Tidak ada
2. Isi pikir
 Preokupasi dalam pikiran : tidak ada.
 Waham : Waham cemburu, waham bizarre.
 Obsesi : Tidak ada
 Fobia : Tidak ada
 Gagasan rujukan : Tidak ada
 Gagasan pengaruh : Tidak ada
 Idea of suicide : Tidak ada
F. PENGENDALIAN IMPULS: baik
G. DAYA NILAI
 Daya nilai sosial : Baik (WBS mengetahui bahwa merokok dan meludah
dilingkungan panti adalah hal yang dilarang)
 Uji daya nilai : Baik ( saat ditanya apa yang harus dilakukan jika
temannya jatuh, pasien mengatakan akan menolonngnya)
H. Daya nilai realitas : Tidak baik. WBS memiliki waham cemburu, waham bizare, dan
halusinasi audiotorik dan halusinasi visual
I. TILIKAN : Derajat 1 (Penyangkalan sepenuhnya)
J. RELIABILITAS : Terganggu.

IV. PEMERIKSAAN FISIK

A. STATUS INTERNUS
1. Keadaan umum : Baik

8
 2. Kesadaran : Compos mentis
3. Tekanan Darah : 120/80 mmHg
4. Nadi : 78 x/menit
5. Suhu badan : 36,80 c
6. Frekuensi pernapasan : 20x/menit
7. Bentuk tubuh : Normal
8. Sistem kardiovaskular : BJ I & II normal regular, murmur(-),gallop (-)
9. Sistem respiratorius : Rhonki (-/-), wheezing (-/-)
10. Sistem gastro-intestinal : BU (+), nyeri tekan (-)
11. Sistem musculo-skeletal : Dalam batas normal
12. Sistem urogenital : Tidak dilakukan
Kesimpulan : Hasil pemeriksaan pada status internus tidak ditemukan kelainan.
B. STATUS NEUROLOGIK
1. Saraf kranial (I-XII) : Dalam batas normal
2. Tanda rangsang meningeal: (-) negatif
Refleks fisiologis : (+) normal
Refleks patologis : (-) negatif
3. Mata : Stabismus (-), nistagmus (-)
4. Pupil : Refleks cahaya (+/+)
5. Oftalmoscopy : Tidak dilakukan.
6. Motorik : Dalam batas normal
7. Sensibilitas : Dalam batas normal
8. Sistim saraf vegetatif : Tidak dilakukan
9. Fungsi luhur : Tidak dilakukan
10. Gangguan khusus : Tidak ada
Kesimpulan : Hasil pemeriksaan pada status neurologik tidak ditemukan kelainan.

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tidak ada

9
VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
Ny. D usia 39 tahun, beragaam islam, sudah menikah, Pendidikan terakhir SMP,
IRT. WBS merupakan anak ketiga dari 4 bersaudara. Awalnya 2 tahun yang lalu WBS
ditangkap kantip saat main di jalan dan di bawa ke panti cengkareng. WBS mengatakan
dirinya sering mendengar suara-suara tidak jelas saat di panti (halusinasi Auditorik), lalu
WBS di bawa ke panti bina laras tahun 2017, di panti WBS sering mendengar suara
burung dan sura berisik sehingga sulit tidur (halusinasi auditorik), dan sering melihat
kucing berbicara dengan dirinya (halusinasi auditorik dan visual), WBS mengatakan
dirinya pernah tidur diancol tapi ternyata tidur di kuburan dan pernah diperkosa oleh
banyak laki-laki dari priuk sampai celincing (waham bizarre), WBS juga mengatakan
ibunya berpacaran dengan laki-laki yang menyukai dirinya, sehingga WBS marah dan
menjambak rambut ibunya (Waham cemburu dan Agresivitas Motorik).

Dari hasil pemeriksaan status mental didapatkan seorang perempuan, penampilan

sesuai usia dan berpakaian cukup rapi. Pada saat pemeriksaan psikiatri didapatkan proses
pikir flight of idea, inkoheren, mempunyai waham Bizarre, waham cemburu, dan
halusinansi auditorik halusinasi visual. Pasien tilikan derajat I karena pasien tidak
menyadari dirinya sakit.
VII. FORMULASI DIAGNOSTIK
Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, kasus ini dapat digolongkan dalam :
1. Gangguan kejiwaan, berupa:
Adanya penderitaan (distress) karena mempunyai masalah dan adanya hendaya
dalam fungsi sosial dengan keluarganya.
2. Gangguan jiwa fungsional / Gangguan Mental Non-Organik, karena:
 Tidak terdapat adanya gangguan kesadaran neurologik
 Tidak ada gangguan fungsi intelektual
 Kelainan faktor organik spesifik:
a) Metabolik: tidak ditemukan
b) Degenerasi: tidak ditemukan kelainan
c) Infeksi: tidak ada keluhan demam
d) Vaskuler: tidak ada kelumpuhan ekstremitas

10
 e) Trauma: WBS tidak pernah mengalami trauma kepala yang dapat
menimbulkan disfungsi.
f) Epilepsi: tidak ada riwayat kejang
g) Neoplasma: tidak ada nyeri kepala hebat dan penurunan berat badan yang
drastis
h) Toksik: tidak diketahui dengan jelas
i) Herediter: tidak diketahui
3. Tidak ada riwayat penyalahgunaan zak aktif dan obat terlarang.
4. Gangguan psikotik, dibuktikan dengan adanya :
 Waham cemburu, waham bizare, halusinasi auditorik dan halusinasi visual.
 Gangguan fungsi (hendaya): Gangguan dalam sosialisasi dan pekerjaan sehari-
hari.
5. Gejala skizofrenia yang dialami dan adanya waham dan halusinasi yang bersifat
mengambang dan proses pikir mengalami disorganisasi dan pembicaran tak
menentu (inkoheren), suasana perasaan (mood) pasien dangkal sering disertai
cekikikan (giggling), berdasarkan PPDGJ III, pasien didiagnosis Skizofrenia
Hebefrenik (F20.1)
6. Kondisi pasien ini juga dapat didiagnosis banding dengan Gangguan Skizoafektif
Tipe Manik (F25.0), karena
 Adanya peningkatan afek yang tak begitu menonjol yang dikombinasi
dengan iritabilitas dan kegelisahan yang memuncak.
 Adanya gejala-gejala definitif skizofrenia dan gangguan afektif sama-sama
menonjol pada saat yang bersamaan, atau dalam beberapa hari yang satu
sesudah yang lain
Aksis II : Tidak ditemukan adanya retardasi mental.
Aksis III : Tidak ada gangguan medis lain
Aksis IV : Masalah Keluarga
Aksis V : GAF 60-51 (gejala sedang (moderate), disabilitas sedang)

11
 I. EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis I :
WD/ F20.1 Skizofrenia Hebefrenik
DD/ F25.0 Gangguan skizoafektif tipe manik.
Aksis II : Tidak ada diagnosis
Aksis III : Tidak ada diagnosis
Aksis IV : Masalah keluarga
Aksis V : GAF 60-51 (gejala sedang (moderate), disabilitas sedang)

II. PROGNOSIS
1. Faktor yang mempengaruhi prognosis:
Indikator prognosis baik
 Gejala positif lebih menonjol
Indikator prognosis buruk
 Presipitasi tidak jelas
 Support system primer tidak mendukung
2. Kesimpulan prognosis:
Ad vitam : Dubia ad malam
Ad Fungsionam : Dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad malam
III. DAFTAR PROBLEM
Organobiologik: Tidak ditemukannya kelainan fisik
Psikologi/psikiatrik: Terdapat gangguan proses pikir (inkoheren), Terdapat
gangguan isi pikir (waham cemburu, waham bizare, halusinasi auditorik halusinasi
visual).
Sosial/keluarga:
IV. TERAPI
Terapi Farmakologis
R/ Risperidone tab 2 mg No. XII
S 2 dd tab 1
------------------------------------------ (sign)

12
 Psikoterapi Suportif
- Ventilasi : membiarkan pasien mengeluarkan isi hatinya dan menjadi
pendengar yang baik dan penuh perhatian.
- Persuasi : membujuk pasien agar memastikan diri untuk selalu minum
obat secara rutin.
- Reassurance : meyakinkan pasien, bahwa ia sanggup mengatasi masalahnya
dengan menunjukkan hasil-hasil yang telah dicapai oleh pasien.
- Bimbingan : memberi bimbingan yang praktis dan khusus atau spesifik yang
berhubungan dengan masalah kesehatan jiwa pasien, agar ia lebih
sanggup mengatasinya.
Edukasi
- Edukasi keluarga mengenai penyakit pasien dan menerima kondisi pasien
- Edukasi bahwa kondisi pasien seperti ini dapat dibantu dengan mendukung
kesembuhan pasien
- Edukasi bahwa kerja sama keluarga sangat diperlukan untuk memastikan pasien
minum obat teratur dan kontrol teratur
- Edukasi agar pasien selalumenjalan ibadah sesuai ajaran agama yang dianutnya, yaitu
menjalankan sholat 5 waktu.

13