FORMAT PENGKAJIAN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa : ....................................... Ruangan : Lavender

Waktu Praktik : ....................................... Pembimbing :.......................................

A. IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn. K Pekerjaan : Petani
Umur : 01-02-1982 Dx Medis : Efusi Pleura
Jenis Kelamin : Laki-laki Tgl MRS : 21-04-2019
Alamat : Mowewe No. RM : 20 54 30
Status Perkawinan : Kawin Tgl Pengkajian : 22-04-2019
Agama : Islam Jam Pengkajian : 11.30
Suku Bangsa : Tolaki/Indonesia Sumber Informasi : Pasien....................
Pendidikan :-

B. RIWAYAT PENYAKIT
1. Keluhan utama saat masuk RS:
Klien mengatakan sesak , demam, batuk sejak 3 hari yang lalu, klien juga mengatakan sakit
uluhati, mual, muntah disertai dengan batuk tembus belakang.

2. Riwayat Penyakit Sekarang

(Kembangkan dengan metode PQRST bila memungkinkan semua item atau beberapa
item sesuai kebutuhan)
P (Paliative provokatif/provoking Incident); Apa yang menyebabkan gejala timbul?
Apa yang bisa memperberat? Apa yang bisa mengurangi gejala?
Klien mengatakan nyeri dada ketika batuk tembus belakang, nyeri dirasakan ketika batuk, dan
sesak disertai apabila klien baring dengan posisi semi fowler.
Q (Quantity, quality); Bagaimana gejala dirasakan? Sejauh mana gejala dirasakan?
Klien mengatakan nyeri seperti seperti ditusuk-tusuk diarea dada kanan.
R (Region, Radiasi); Dibagian mana gejala dirasakan? Apakah menyebar?
Di bagian dada kanan dan sesak dari perut bawah sampai uluhati.
S (Severity, Scale); Seberapa tingkat keparahan yang dirasakan? Pada skala berapa?
Skala Nyeri 6 (Sedang).
T (Time); Kapan gejala mulai timbul? Seberapa sering gejala dirasakan? Tiba-tiba
atau bertahap? Seberapa lama gejala dirasakan?
Klien mengatakan gejalanya hilang timbul dengan durasi 2-3 menit.

3. Riwayat Kesehatan Dahulu (penyakit yang pernah diderita klien - yang berhubungan
maupun tidak berhubungan dengan penyakit yang diderita klien saat ini, tindakan
operasi, kecelakaan, dll):
Klien mengatakan tidak pernah menderita penyakit yang sama, dan sebelumnya tidak pernah
melakukan tindakan operasi.

Page | 1
 4. Riwayat Kesehatan Keluarga (kemungkinan penyakit keturunan, penyakit yang
menular akibat kontak langsung maupun tak langsung antar anggota keluarga,
riwayat alergi dalam satu keluarga):
Klien mengatakan tidak ada riwayat penyakit keturunan dalam keluarga.
GENOGRAM (3 generasi) :
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
5. Riwayat Alergi (obat, makanan, debu, dll) :
Klien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi baik makanan maupun obat-obatan.

C. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
1. Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan (pengetahuan klien tentang
penyakit/perawatan)
Klien mengatakan jika sakit keluarga membawa klien berobat di puskesmas dan di Rumah
Sakit terdekat.
2. Pola Nutrisi / Metabolik
Program diit RS : diet bubur + TKTP
Intake Makanan : 3x sehari dengan porsi dihabiskan
Intake Cairan : klien mnegatakan minum 5-6 gelas / hari (air Putih)
Pola Eliminasi
a. Buang air besar : klien mengatakan 1x dalam 3 hari
3. Buang air kecil : klien mengatakan BAK 3-4 x / hari, bau khas amoniak.
4. Pola Aktivitas dan Latihan
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4 Keterangan:
Makan/minum √ 0: Mandiri;
Mandi √ 1: Alat bantu;
2:dibantu orang
Toileting √
lain;
Berpakaian √ 3:Dibantu orang lain
Mobilitas di tempat tidur √ dan alat;
Berpindah √ 4:Ketergantungan
Ambulasi/ROM √ total
Oksigenasi : klien sekarang sesak dan terpasang O2 4 liter/menit
5. Pola Tidur dan Istirahat (lama tidur, gangguan tidur, perasaan saat bangun tidur):
Klien mengatakan mengalami gangguan tidur dan tidak bisa tidur karena sesak dan batuk
6. Pola Perceptual (penglihatan, pendengaran, pengecap, sensasi):
Klienmnegatakan pola preceptual klien masih dalam batas normal
7. Pola Persepsi Diri (pandangan klien tentang sakitnya, kecemasan, konsep diri):
Klien mengatakan cemas dengan penyakitnya karena batuk, sesak tidak ada perubahan
8. Pola Seksualitas dan Reproduksi (fertilitas, libido, menstruasi, kontrasepsi, dll):
Klien mengatakan pola seksualitasnya sudah tidak bergairah.
9. Pola Peran-Hubungan (komunikasi, hubungan dengan orang lain, kemampuan
keuangan):

Page | 2
 Klien mengatakan mempunyai hubungan baik dengan keluarga maupun masyarakat.
10. Pola Managemen Koping-Stress (perubahan terbesar dalam hidup akhir-akhir ini,
dll):
Klien mengatakan banyak mengalami perubahan dalam hidupnya dengan penyakitnya
sekarang.
11. Sistem Nilai dan Keyakinan (pandangan klien tentang agama, kegiatan keagamaan,
dll):
Klien beragama islam.

D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Cephalocaudal
a. Keluhan yang dirasakan saat ini:
Kliem mengatakan sesak, batuk disertai dengan demam
b. TD: 110/80 /mmHg P: 30 x/menit N: 88x/menit S: 38oC
c. BB / TB : ........... Kg / ........... cm
d. Kepala : bentuk kepala bulat, rambut nampak kotor, tidak teraba masa pada kelapa,
tidak ada nyeri tekan
e. Leher : tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
f. Thoraks : simetris Kiri dan kanan, pengembangan dada tidak normal, irama ireguler,
terdapat bunyi tambahan (Ronchi), sesak
g. Abdomen : kliem mengatakan nyeri perut dan uluhati terdapat nyeri tekan ,
Kembung (-)
h. Ingunal : adanya pembesaran Hati
i. Ekstremitas (termasuk keadaan kulit, kakuatan) : ekstermitas atas dan bawah dalam
keadaan baik dengan kekuatan normal
2. Penanganan Kasus (dimulai pada saat mahasiswa mengambil sebagai kasus kelolaan
sampai akhir praktik):
-Therapi : - IVPD RL 20 tetes / menit
- injeksi Ceftriaxone 1 gram / iv/ 12 jam
- Drips Paracetamol 1 / iv / 12 jam
- Injeksi Ranitidin 1 ampul/iv/12 jam

E. HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Jenis
Nilai Normal Tanggal Pemeriksaan
Pemeriksaan
Darah Lengkap
Hb L 13–18; P 12–16 gr/dL 21/
4th
LED L 0-15; P 0-20mm/jam
Leukosit 4,5-10,5x103/uL
Eritrosit L4,7-6,1;
P 4,2-5,4x106/uL
Trombosit 150-450x103/uL

Page | 3
Hct L 42–52 %; P 37–47%
MCV L 80-94/ P 81-99 fL
MCH 27-31 pg
MCHC 30-34G/dL
Eosinofil 1–4 %
Monosit 3-7%
Basofil 0-2%
Retikulosit 5-15%
APPT/kontrol Beda s.d 7 detik
PT/kontrol Beda s.d 2 detik
HBSAg
Golongan Darah AB0
Golongan Darah Rhesus
Analisa Gas Darah
pH 7,35-7,45
pO2 88-108 mmHg
pCO2 35-45 mmHg
HCO3- 21-28 mmol/L
BE -3 – +3 mmol/L
TCO2 21-27 mmol/L
SO2 95 – 98%
Serum Elektrolit
Na+ 136-145 mEq/L
K+ 3,8-5,1 mEq/L
Ca 9-12 mEq/L
Cl- 97-113 mEq/L
Fosfor organic 2,5-4,8 mEq/L
Faal Hati
SGOT 2-19 u/L 22
SGPT 3-17 u/L 28
Albumin 3,5 – 5 g/dL
Globulin 2,6 – 3,6 gr/dL
Bilirubin Total s.d 1,10 mg/dL
Direc Bilirubin 0,10-0,40 mg/dL
Indirect Bilirubin
Colinesterase
Faal Renal
BUN 10-20 mg/dL
Serum Kreatinin 0,5-1,2 mg/dL
Asam urat L 3-7/ P 5-6 mg/dL
Creatinin Clearance L 105-132 / P 110 - 150
Faal Jantung
CK-NAC L < 80 / P < 70 uL
CK-MB < 10 u/L
LDH 226-451 u/L
Glukosa Darah

Page | 4
Glukosa puasa 80-110 mg/dL
Glukosa 2 JPP s.d 140 mg/dL
Glukosa Acak
HbAiC
Lemak
Kolesterol Total 12-250 mg/dL
Triglisireda s.d 200 mg/dL
HDL > 55 mg/dL
LDL < 150 mg/dL
Total Lipid 450-1000 mg/dL
Urinalisis
pH 5,0-8,0
Berat Jenis 1.015-1.025
Protein Negative
Glukosa Negative
Bilirubin Negative
Urobilin Normal
Sedimen Eri 0 – 3 pLp
Leuko < 5 pLp
Epith 5-15 pLp
Torak Negative
Tes kehamilan
Imuno Serologi
HbsAg Negative
Anti Hbs Negative
Anti Hbc Negative
IgM Anti Hbc Negative
Anti HIV Negative
IgG Anti DHF Negative
IgM Anti DHF Negative
CRP kuantitatif
CRP kualitatif s.d 6 mg/L
Widal Typhi O Negative
Widal Typhi H Negative
Paratyphi AO Negative
Paratyphi BO Negative
Hormon
T3
T4
TSHS
L. Cerebrospinal
Warna Jernih
Nonne Negative
Pandy Negative
Jumlah sel < 10 / 3
Poli 1-2 / 3

Page | 5
 Mono 2-4 / 3
Total protein 15-45 mg/dL
Glukosa 50-80 mg/dL

F. DATA PENUNJANG LAINNYA

(Foto Thoraks, EKG, EEG, dll.)
Foto Thorax : (Efusi Pleura)
G. TERAPI
1. Terapi Obat (Oral, IV, IM, Subkutan, dll beserta dosis pemberian)
- IVPD RL 20 tetes / menit
- Injeksi ceftriaxone 1 gram / IV / 12 jam
- Injeksi Ranitidine 1 Ampul / IV / 12 jam
- Paracetamol 1 gram / IV / 8 jam
- Injeksi metyl prednison 1 gram / IV / 12 jam
2. Terapi Suportif (Woundcare, terapi O2, Infus, NGT, dll beserta dosis pemberian)
- IVPD RL 20 tetes / menit
- O2 4 liter / menit
- Ambroxol 3x30 mg
- Injeksi furosemide 1 ampul / IV/ 12 jam
- Astromisin 1x500 mg

Page | 6
 KLASIFIKASI DATA

Data Subyektif :
- Klien mengatakan batuk
- Klien mengatakan sesak
- Klien mengatakan demam sejak 3 hari yang lalu
- Klien mengatakan nyeri dada tembus belakang bagian kanan
- Klien mengatakan nyeri jika batuk
- Klien mngatakan suka merokok ?
- Klien mengatakan nyeri seperti di tusuk-tusuk
- Klien mengatakan tidak bisa tidur
- Klien mengatakan pola tidur terganggu di karenakan sejak

Data Obyektif :
- KU Lemah
- Klien nampak sesak
- Klien teraba hangat
- Klien nampak meringis saat batuk dan memegang dada kanan
- Adanya bunyi nafas Ronchi tambahan
- Klien nampak batuk
- Hasil foto Thorax : Efusi Pleura
- Tanda-tanda vital
TD. 110/70 mmhg
N. 90 x / menit
P. 30 x / menit
S. 380C
- Therapy :
IVPD RL 20 tetes/menit
Injeksi Ceftriaxone 1 gram / IV / 12 jam
Ambroxol 3x1 tablet
- Skala nyari 5 ( Sedang )
- Klien nampak pucat
- Klien nampak gelisah

Page | 7

Nama Pasien : ..........................................
No. RM : ..........................................
Data
No Tgl/jam
(Subyektif dan Obyektif)
1. Data Subyektif :
- Klien mengatakan batuk
- Klien mnegatakan sesak
- Klien mengatakan suka merokok
Data Obyektif :
- KU lemah
- Klien nampak batuk berdahak
- Klien nampak sesak
- Adanya bunyi tambahan Ronchi
- Hasil foto thorax : Efusi Pleura
- Pernafasan 30 x/menit
ANALISA DATA
Dx. Medis : ..........................................
Etiologi Problem
Merokok alkohol Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
Adanya proses infeksi/adanya
peradangan pada permukaan
pleura
Peningkatan permeabilitas
kapiler
Ketidakseimbangan jumlah
produk cairan dengan absorbsi
yang bisa dilakukan pleura
ulselaris

Akumulasi/penimbunan cairan
di cavum pleura

Gangguan ventilasi
(pengembangan paru tidak
optimal)

Ketidakefektifan bersihan jalan

nafas

Page | 8
2. Data Subyektif : Akumulasi / penimbunan Gangguan rasa nyaman nyeri
- Klien mengatakan nyeri dada cairan dalam pleura
sebelah kanan
- Klien mnegatakan nyeri seperti Gangguan ventilasi
ditusuk-tusuk (pengembangan paru tidak
- Klien mengatakan nyeri dada jika optimal)
batuk
Data Obyektif : Nyeri akut
- KU lemah
- Klien nampak meringis saat batuk
dan memegang dada kanan
- Tanda-tanda vital
TD. 110/70 mmhg
N. 90 x / menit
P. 30 x / menit
S. 380C

Data Subyektif :
3. Infeksi virus Hipertermi b/d proses infeksi
- Klien mengatakan demam sejak 3
hari yang lalu
Mengakibatkan sistem
Data Obyektif :
komplemen
- KU lemah
- Nampak akral teraba hangat
Reaksi dengan antibodi
- Tanda-tanda vital
TD. 110/70 mmhg
Berespon ke hypothalamus
N. 90 x / menit

Page | 9
 P. 30 x / menit Menimbulkan resiko
S. 380C peradangan

Hipertermi

Data Subyektif : Gangguan pola tidur b/d sesak

- Tidak bisa tidur
- Klien mengatakan pola tidur
terganggu di karenakan sesak
Data Obyektif :
- KU lemah
- Nampak nampak pucat
- Klien nampak gelisah
- Tanda-tanda vital
TD. 110/70 mmhg
N. 90 x / menit
P. 30 x / menit
S. 380C

Page | 10
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama Pasien : .......................................... Dx. Medis : ..........................................
No. RM : ..........................................

No Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Prioritas

1. Ketidakefektifan bersihan jalanan nafas b/d akulasi penimbunan cairan di cavum
pleura di tandai dengan :
Data Subyektif :
- Klien mengatakan batuk
- Klien mnegatakan sesak
- Klien mengatakan suka merokok
Data Obyektif :
- KU lemah
- Klien nampak batuk berdahak
- Klien nampak sesak
- Adanya bunyi tambahan Ronchi
- Hasil foto thorax : Efusi Pleura
- Pernafasan 30 x/menit

2. Gangguan rasa nyaman nyeri b/d gangguan ventilasi (pengembangan paru tidak
optimal) di tandai dengan :
Data Subyektif :
- Klien mengatakan nyeri dada sebelah kanan
- Klien mnegatakan nyeri seperti ditusuk-tusuk
- Klien mengatakan nyeri dada jika batuk
Data Obyektif :
- KU lemah
- Klien nampak meringis saat batuk dan memegang dada kanan
- Tanda-tanda vital
TD. 110/70 mmhg
N. 90 x / menit
P. 30 x / menit
Page | 11
 S. 380C

3. Hipertermi b/d proses infeksi

Data Subyektif :
- Klien mengatakan demam sejak 3 hari yang lalu
Data Obyektif :
- KU lemah
- Nampak akral teraba hangat
- Tanda-tanda vital
TD. 110/70 mmhg
N. 90 x / menit
P. 30 x / menit
S. 380C

4. Gangguan pola tidur b/d sesak

Data Subyektif :
- Tidak bisa tidur
- Klien mengatakan pola tidur terganggu di karenakan sesak
Data Obyektif :
- KU lemah
- Nampak nampak pucat
- Klien nampak gelisah
- Tanda-tanda vital
TD. 110/70 mmhg
N. 90 x / menit
P. 30 x / menit
S. 380C

Page | 12
 RENCANA KEPERAWATAN
(NURSING CARE PLANE)
Nama Pasien : ..........................................
No. RM : ..........................................
No Dx. Kep Tujuan dan Kriteria Hasil
(NOC)
1. 22/04/2019 1. mengidentifikasi kemampuan batuk
Ketidakefektifan bersihan Hasil : klien tidak mampu batuk efektif
jalanan nafas b/d akulasi 2. memonitor tanda dan gejala infeksi
penimbunan cairan di saluran nafas
cavum pleura Hasil : adanya cairan pada cavum pleura +
batuk
3. mengatur posisi nyaman
hasil : posisi semi fowler
4. menganjurkan menghindari makanan
yang mengandung minyak
hasil : klien mengerti dengan anjuran
perawat
5. menganjurkan untuk membuang sputum
pada tempatnya
hasil : klien mengerti
6. menganjurkan kepada klien untuk tutup
mulut saat batuk
hasil : klien mewngerti
7. memberikan therapy oksigen sesuai
kebutuhan
hasil : terpasang O2 4 liter/menit
8. kolaborasi pemberian therapi
hasil : IVPD RL 20 tetes/menit
ijnjeksi ceftriaxone 1 gram/IV/12 jam
Dx. Medis : ..........................................
Intervensi
(NIC)
S : - klien mengatakan masih batuk
- klien mengatakan belum mampu batuk efektif
- klien mengeluh masih sesak
O : - klien nampak sesak
- RR : 30 x / menit
- Klien nampak belum mampu batuk efektif
- Klien nampak batuk berdahak
A : ketidakefektifan bersihan jalan nafas
P : implementasi 1 dan 2 di lanjutkan
1. Mengidentifikasi kemampuan batuk
2. Memonitor tanda dan gejala infeksi saluran
nafas
I : - mengajarkan kembali tehknik batuk efektif
- Memberikan HE kepada klien dan keluarga
tentang kepatuhan berhenti merokok
Page | 13
 IMPLEMENTASI
Nama Pasien : .......................................... Dx. Medis : ..........................................
No. RM : ..........................................
Page | 14
No Tgl / Dx.Kep Implementasi Evaluasi Ttd
(NIC) (NOC)
S:

O:

A:

P:

I :

Page | 15
E:

R:

Page | 16