FORMAT PENGUKURAN

TINGKAT PERKEMBANGAN POSKESDES

DESA / KELURAHAN :
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KABUPATEN /KOTA :
TANGGAL PENSTRATAAN :

NO VARIABEL STANDAR NILAI

PENGUKURAN
1 2 3 4
A INPUT
I KELEMBAGAAN
a. SK Pendirian/ Kelembagaan Poskesdes - Ada 3
- Tidak ada 0

b. Struktur Organisasi Poskesdes - Ada 3

- Tidak ada 0

II SARANA PRASARANA, TENAGA, DANA

1. Sarana / pra sarana
a. Gedung Poskesdes - Ada bangunan khusus Poskesdes 3
- Ada, bergabung dg gedung lain 2
- Tidak ada 0

b. Pembagian ruangan - Ada 1

(ruang rapat dan pelayanan) - Tidak ada 0

c. Meubelair & Sarana penunjang - Ada, >4 macam 2

- Meja, Kursi - Ada 1- 3 macam 1
- Tempat Tidur untuk Periksa - Tidak ada 0
- Papan Data
- Lemari Obat / P3K

d. Sarana Penyuluhan - Ada 2

( lembar balik, leaflets, dsb) - Tidak ada 0

e. Obat & perbekalan kesehatan untuk - bila ada keduanya 4

pertolongan pertama - bila salah satu ada 2
- tidak ada 0
2. Ketenagaan
a. Jumlah Kader Poskesdes - > 9 orang 3
- 6 - 8 orang 2
- 2 - 5 orang 1
- tidak ada atau hanya 1 0

b. Nakes pendamping - ada 2

- tidak ada 0

3. Pendanaan Operasional Poskesdes - > 3 sumber dana 3

Swadaya Masyarakat - 2 sumber dana 2
- Dana Desa, ADD ,Swasta (kemitraan) - 1 sumber dana 1
- Bantuan Pemerintah (APBN/APBD) - Tidak ada 0
NO VARIABEL STANDAR NILAI
PENGUKURAN

B. PROSES
1. Hari Buka Poskesdes - 2 - 6 hari / minggu 4
(terjadwal) - 1 x / minggu 3
- 2 x / bulan 2
- 1 x / bulan 1
- < 1 x / bulan 0

2. Pertemuan rutin Poskesdes - 7 - 12 x / tahun 3

( Forum Masyarakat Desa ) - 4 - 6 x / tahun 2
- 1 - 3 x / tahun 1
- Tidak ada 0

3. Survey Mawas Diri ( SMD ) - Ada, direkap & dianalisa datanya 3

- Ada, tapi belum direkap & dianalisa datany 2
- Tidak ada 0

4. Musyawarah Masyaraka Desa (MMD) - > 4 kl dalam setahun 4

- 3 kali setahun 3
- 1 - 2 kali setahun 2
- Tidak ada 0

5. Rencana Kegiatan sesuai hasil MMD - Ada & sesuai 2

- Ada , tidak sesuai 1
- Tidak ada 0

6. Intervensi Permasalahan kesehatan - ada sesuai rencana 3

di desa oleh masyarakat - ada tidak sesuai rencana 2
- tidak ada 0

7. Melaksanakan Penyuluhan :
1) Kadarzi - Ada, > 7 topik 4
2) Kesehatan Ibu & Anak - Ada, 5 - 6 topik 3
3) Kesiapsiagaan rawan bencana - Ada, 3 - 4 topik 2
4) Penyehatan lingkungan - Ada, 1 - 2 topik 1
5 ) PHBS - tidak ada 0
6) Pengamatan Faktor risiko masalah kesehatan
( SBM = surveilans berbasis masyarakat )
7) Dagusibu
8) Keamanan makanan

8. Melaksanakan Kegiatan Pemberdayaan masyarakat :

1) Survey & pemetaan Kadarzi - Ada, > 7 kegiatan 4
2) P4K ( Program Perencanaan Persalinan & - Ada, 5 - 6 kegiatan 3
Pencegahan Komplikasi ) - Ada, 3 - 4 kegiatan 2
3) Kesiapsiagaan rawan bencana - Ada, 1 - 2 kegiatan 1
4) Penyehatan lingkungan - tidak ada 0
5) Survey & pembinaan PHBS
6) Pengamatan Faktor risiko masalah kesehatan
( SBM = surveilans berbasis masyarakat )
7) Menumbuhkembangkan UKBM
( Upaya Kesehatan Bersumberdaya Masyarakat )
NO VARIABEL STANDAR NILAI
PENGUKURAN
9. Melaksanakan pencatatan kegiatan : - Ada,3 3
- Pertemuan FMD - Ada, 2 2
- SMD - Ada, 1 1
- MMD - tidak ada 0

10. Pembinaan oleh Nakes & Lintas Sektor - > 4x / tahun 3

- 3 kali setahun 2
- 1 - 2 kali setahun 1
- Tidak ada 0

C. OUTPUT
1. Persentase masalah kesehatan yang - > 75% 3
diintervensi / ditindaklanjuti sesuai dengan - 50% - 75% 2
hasil MMD - < 50% 1
- Tidak ada intervensi 0

2. Persentase UKBM yang dikoordinir oleh - > 75% 3

Poskesdes - 50% - 75% 2
- < 50% 1
- Tidak ada yg dikoordinir 0

3. Visualisasi Data di Poskesdes :

1) Peta Kadarzi - Ada, > 9 macam data 4
2) Peta KIA - Ada, 7 - 8 macam data 3
3) Data Kegiatan P4K - Ada, 4 - 6 macam data 2
4) Data / Peta Daerah Rawan Bencana - Ada, 1 - 3 macam data 1
5) Data Penyehatan lingkungan - Tidak ada 0
6) Data PHBS
7) Data Kegiatan SBM
8) Data Keluarga yg disosialisasi Gema Cermat
9) Data Keluarga yg disosialisasi Keamanan makanan
10) Data Perkembangan UKBM

4. Pelaksanaan P4K : - Seluruh 4 pokja 4

- Pokja Pendataan & penandaan - 3 pokja ( termasuk a ) 3
- Pokja Transportasi - 2 pokja ( termasuk a) 2
- Pokja pembiayaan ( dasolin , tabulin) - 1 Pokja ( a ) 1
- Pokja donor darah - Tidak jalan 0

5. Persentase Pembinaan PHBS - > 70% Rumah Tangga 4

- 40% - 69 % Rumah Tangga 3
- 20% - 39 % Rumah Tangga 2
- 10% - 20% Rumah Tangga 1
- < 10% Rumah Tangga 0

6. % Rumah Tangga memiliki akses - ≥ 72% 3

terhadap sanitasi dasar/ jamban sehat - 66 - 71% 2
- 60 - 65 % 1
- < 60 % 0

7. % Rumah Tangga memiliki akses terhadap - ≥ 75% 3

sarana air minum layak/ terlindung;
NO VARIABEL STANDAR NILAI
7. % Rumah Tangga memiliki akses terhadap PENGUKURAN
sarana air minum layak/ terlindung;
- 66 - 74% 2
- 60 - 65 % 1
- < 60 % 0

8. % rumah tangga yang sudah mengelola ( memilah) - ≥ 75% 2

sampah Rumah Tangga dengan benar - 66 - 74% 1
- < 65 % 0

9. % rumah tangga yang sudah mengalirkan limbah cairnya - ≥ 75% 2

ke saluran pembuangan dengan benar - 66 - 74% 1
- < 65 % 0

10. % Rumah yang memenuhi Syarat - ≥ 75% 3

Kesehatan - 66 - 74% 2
- 60 - 65 % 1
- < 60 % 0

11. % KK yang disurvey kadarzi : - KK yg di survey 70% - 100% 4

- KK yg di survey 40 - 69% 3
- KK yg di survey 10 - 39% 2
- KK yg di survey < 10 % 1
- Tidak ada 0

12. % KK yang melaksanakan 5 indikator kadarzi - ≥ 40 % 3

- 26 % - 39 % 2
- 10 % - 25 % 1
- < 10 % 0

13. Persentase Angka Bebas Jentik ( ABJ ) - > 95 % 3

- 80 % - 95 % 2
- < 80 % 1
- Tidak ada kegiatan PJB 0
( Pemerksaan Jentik Berkala )

TOTAL SKOR 100

Keterangan :
- Pratama Nilai < 50
- Madya Nilai 50 - 69
- Purnama Nilai 70 - 89
- Mandiri Nilai 90 - 100
MAT PENGUKURAN
RKEMBANGAN POSKESDES

PENCAPAIAN

5
PENCAPAIAN
PENCAPAIAN
PENCAPAIAN