RENCANA AUDIT INTERNAL

PUSKESMAS PAYUNG REJO

A. Latar Belakang
Untuk menilai kinerja pelayanan di Puskesmas Payung Rejo perlu dilakukan audit
internal. Dengan adanya audit internal akan dapat diidentifikasi kesenjangan kinerja yang
menjadi masukan untuk melakukan perbaikan dan penyempurnaan baik pada sistem
pelayanan maupun sistem manajemen.
Audit internal dilakukan oleh tim audit internal yang dibentuk oleh Kepala
Puskesmas Payung Rejo dengan berdasarkan pada standar kinerja dan standar akreditasi
yang digunakan.

B. Tujuan Audit
1. Sarana Mencapai visi, misi dan tujuan Puskesmas Payung Rejo
2. Mendapatkan data dan informasi faktual dan signifikan berupa data, hasil analisa,
penilaian, rekomendasi
3. Dasar pengambilan keputusan, pengendalian manajemen, perbaikan dan atau
perubahan.

C. Lingkup Audit
Unit yang diaudit adalah Unit UKP, UKM, ADMEN yang ada di Puskesmas Payung
Rejo

D. Obyek Audit
Hal – Hal yang diaudit adalah segala hal terkait proses pelayanan di tiap –tiap unit
pelayanan
1. Dokumen yang ada (SK, SOP dan Dokumen Lain),
2. Proses Pelaksanaan Pelayanan
3. Pelaksanaan SOP
4. Mencari Bukti – Bukti
F. Metoda Audit

1. Mengamati proses pelaksanakan kegiatan

2. Meminta penjelasan kepada auditee
3. Meminta peragaan oleh auditee
4. Memeriksa dan menelaah dokumen
5. Memeriksa dengan menggunakan instrumen daftar tilik
6. Mencari bukti-bukti
7. Melakukan pemeriksaan silang
8. Mewawancarai auditee
9. Mencari informasi dari sumber luar
10. Menganalisis data dan informasi
11. Menarik Kesimpulan

G. Kriteria Audit
1. Sarana dan Prasarana Puskesmas
2. SDM

H. Instrumen Audit
Terlampir

Ketua
Tim Audit Internal

Lia Deviyanti, SKM

NIP. 19760809 198903 2 002
 RENCANA AUDIT INTERNAL PELAYANAN PELAYANAN UKM KESLING
UNIT AUDITOR KEGIATAN/ STANDAR/KRITERIA TGL& TGL&
PROSES YANG MENJADI WAKTU WAKTU
YANG ACUAN AUDIT I AUDIT II
DIAUDIT
UKM Lia 1. 1.Kelengkapan Daftar Tilik Audit 15 Mei 2017 14
Kesling Deviyanti Dokumen Internal UKM November
2. 2. Proses Pelaks Kesling 2017
Pelayanan
3. 3. Pelaks SOP

MENGETAHUI, Payung Rejo, Januari 2017

KETUA TIM AUDIT Anggota Tim Audit:
1. Siti Aisyah, A.Md Keb
2. Ns. Nanang Astoni, S. Kep
3. Tunjiana, A.Md Keb
Lia Deviyanti, SKM 4. Renny Indrayati, SST
NIP 19760809 198903 5. PH. Endang Pramono, A.MAF
2002 6. Lensi Astuti, A.Md Keb
 RENCANA AUDIT INTERNAL PELAYANAN PELAYANAN UKM GIZI
UNIT AUDITOR KEGIATAN/ STANDAR/KRITERI TGL& TGL&
PROSES YANG A YANG MENJADI WAKTU WAKTU
DIAUDIT ACUAN AUDIT I AUDIT II
UK Yetty Nurul4. 1. Kelengkapan Daftar Tilik Audit 16 Mei 2017 13 Nov 2017
M Kamilah Dokumen Internal UKM Gizi
Gizi 5. 2. Proses Pelaks
Pelayanan
6. 3. Pelaks SOP

MENGETAHUI, Sukoharjo, Januari 2017

KETUA TIM AUDIT Anggota Tim Audit:
1. Siti Aisyah, A.Md Keb
2. Ns. Nanang Astoni, S. Kep
3. Tunjiana, A.Md Keb
Yetty Nurul K 4. Renny Indrayati, SST
NIP 19871001 201001 5. PH. Endang Pramono, A.MAF
2015 6. Lensi Astuti, A.Md Keb
 RENCANA AUDIT INTERNAL PELAYANAN PELAYANAN UKM KIA-KB
UNIT AUDITOR KEGIATAN/ STANDAR/KRITERIA TGL& TGL&
PROSES YANG MENJADI WAKTU WAKTU
YANG ACUAN AUDIT I AUDIT II
DIAUDIT
UKM Yetty 7. 1. Kelengkapan Daftar Tilik Audit 12 Juni 2017 11 Desember
KIA- Nurul Dokumen Internal UKM 2017
KB Kamilah8. 2. Proses Pelaks KIA-KB
Pelayanan
9. 3. Pelaks SOP

MENGETAHUI, Sukoharjo, Januari 2017

KETUA TIM AUDIT Anggota Tim Audit:
1. Siti Aisyah, A.Md Keb
2. Ns. Nanang Astoni, S. Kep
3. Tunjiana, A.Md Keb
Yetty Nurul K 4. Renny Indrayati, SST
NIP 19871001 201001 5. PH. Endang Pramono, A.MAF
2015 6. Lensi Astuti, A.Md Keb
 RENCANA AUDIT INTERNAL PELAYANAN PELAYANAN UKM P2
UNIT AUDITOR KEGIATAN/ STANDAR/KRITER TGL& TGL&
PROSES YANG IA YANG MENJADI WAKTU WAKTU
DIAUDIT ACUAN AUDIT I AUDIT II
UK Yetty Nurul7. 1.Kelengkapan Daftar Tilik Audit 13 Juni 2017 11 Desember
M Kamilah Dokumen Internal UKM P2 2017
P2 8. 2. Proses Pelaks
Pelayanan
9. 3. Pelaks SOP

MENGETAHUI, Sukoharjo, Januari 2017

KETUA TIM AUDIT Anggota Tim Audit:
1. Siti Aisyah, A.Md Keb
2. Ns. Nanang Astoni, S. Kep
3. Tunjiana, A.Md Keb
Yetty Nurul K 4. Renny Indrayati, SST
NIP 19871001 201001 5. PH. Endang Pramono, A.MAF
2015 6. Lensi Astuti, A.Md Keb
 RENCANA AUDIT INTERNAL PELAYANAN PELAYANAN UKM PROMKES
UNIT AUDITOR KEGIATAN/ STANDAR/KRITERIA TGL& TGL&
PROSES YANG MENJADI WAKTU WAKTU
YANG ACUAN AUDIT I AUDIT II
DIAUDIT
UKM Yetty 7. 1. Kelengkapan Daftar Tilik Audit 15 Mei 2017 14 Nov 2017
Promke Nurul Dokumen Internal UKM Promkes
s Kamilah8. 2. Proses Pelaks
Pelayanan
9. 3. Pelaks SOP

MENGETAHUI, Sukoharjo, Januari 2017

KETUA TIM AUDIT Anggota Tim Audit:
1. Siti Aisyah, A.Md Keb
2. Ns. Nanang Astoni, S. Kep
3. Tunjiana, A.Md Keb
Yetty Nurul K 4. Renny Indrayati, SST
NIP 19871001 201001 5. PH. Endang Pramono, A.MAF
2015 6. Lensi Astuti, A.Md Keb
 Rencana Audit Internal Pelayanan Gigi

UNIT AUDITOR KEGIATAN/ STANDAR/KRITERI TGL& TGL&

PROSES YANG A YANG MENJADI WAKTU WAKTU
DIAUDIT ACUAN AUDIT I AUDIT II
Pelayan Yetty 1. Kelengkapan Daftar Tilik Audit 13 Maret 12
an gigi Nurul Dokumen, Internal Pelayanan 2017 September
Kamilah 2. Proses Gigi 2017
Pelaksanaan
Pelayanan
3. Pelaksanaan
SOP

MENGETAHUI, Sukoharjo, Januari 2017

KETUA TIM AUDIT Anggota Tim Audit:
1. Siti Aisyah, A.Md Keb
2. Ns. Nanang Astoni, S. Kep
3. Tunjiana, A.Md Keb
Yetty Nurul K 4. Renny Indrayati, SST
NIP 19871001 5. PH. Endang Pramono, A.MAF
201001 2015 6. Lensi Astuti, A.Md Keb
 Rencana Audit Internal Pelayanan KIA
UNIT AUDITOR KEGIATAN/ STANDAR/KRIT TGL& TGL&
PROSES YANG ERIA YANG WAKTU WAKTU
DIAUDIT MENJADI AUDIT I AUDIT II
ACUAN
Pelayan Yetty 1.Kelengkapan Daftar Tilik Audit 10 April 16 Oktober
an KIA Nurul Dokumen Internal Pelayanan 2017 2017
Kamilah 2.Proses KIA
Pelaksanaan
Pelayanan
3.Pelaksanaan
SOP

MENGETAHUI, Sukoharjo, Januari 2017

KETUA TIM AUDIT Anggota Tim Audit:
1. Siti Aisyah, A.Md Keb
2. Ns. Nanang Astoni, S. Kep
3. Tunjiana, A.Md Keb
Yetty Nurul K 4. Renny Indrayati, SST
NIP 19871001 5. PH. Endang Pramono, A.MAF
201001 2015 6. Lensi Astuti, A.Md Kep
 Rencana Audit Internal Pelayanan Laboratorium
UNIT AUDITOR KEGIATAN/ STANDAR/KRITERI TGL& TGL&
PROSES YANG A YANG MENJADI WAKTU WAKTU
DIAUDIT ACUAN AUDIT I AUDIT II
Laborat Yetty 1. Kelengkapan Daftar Tilik Audit 14 Maret 12
orium Nurul Dokumen, Internal Pelayanan 2017 September
Kamilah 2. Proses Laboratorium 2017
Pelaksanaan
Pelayanan
3. Pelaksanaan
SOP

MENGETAHUI, Sukoharjo, Januari 2017

KETUA TIM AUDIT Anggota Tim Audit:
1. Siti Aisyah, A.Md Keb
2. Ns. Nanang Astoni, S. Kep
3. Tunjiana, A.Md Keb
Yetty Nurul K 4. Renny Indrayati, SST
NIP 19871001 5. PH. Endang Pramono, A.MAF
201001 2015 6. Lensi Astuti, A.Md Kep
 Rencana Audit Internal Pelayanan Obat
UNIT AUDITOR KEGIATAN/ STANDAR/KRITE TGL& TGL&
PROSES YANG RIA YANG WAKTU WAKTU
DIAUDIT MENJADI ACUAN AUDIT I AUDIT II
Pelaya Yetty 1.Kelengkapan Daftar Tilik Audit 12 Februari 15
nan Nurul Dokumen, Internal Pelayanan 2017 Agustus
obat Kamilah 2.Proses Obat 2017
Pelaksanaan
Pelayanan
3.Pelaksanaan
SOP

MENGETAHUI, Sukoharjo, Januari 2017

KETUA TIM Anggota Tim Audit:
AUDIT 1. Siti Aisyah, A.Md Keb
2. Ns. Nanang Astoni, S. Kep
3. Tunjiana, A.Md Keb
4. Renny Indrayati, SST
Yetty Nurul K 5. PH. Endang Pramono, A.MAF
NIP 19871001 201001 6. Lensi Astuti, A.Md Kep
2015
 Rencana Audit Internal UKP Loket Pendaftaran
UNIT AUDITOR KEGIATAN/ STANDAR/KRITE TGL& TGL&
PROSES YANG RIA YANG WAKTU WAKTU
DIAUDIT MENJADI AUDIT I AUDIT II
ACUAN
Loket Yetty Nurul 1. Kelengkapan Daftar Tilik Audit 14 Februari 15 Agustus
Pendaft Kamilah Dokumen, Internal Pelayanan 2017 2017
aran 2. Proses Pelaks Pendaftaran
Pelayanan
3. Pelaksanaan
SOP

MENGETAHUI, Sukoharjo, 2017

KETUA TIM AUDIT Anggota Tim Audit:
1. Siti Aisyah, A.Md Keb
2. Ns. Nanang Astoni, S. Kep
3. Tunjiana, A.Md Keb
Yetty Nurul K 4. Renny Indrayati, SST
NIP 19871001 201001 5. PH. Endang Pramono, A.MAF
2015 6. Lensi Astuti, A.Md Kep
 Rencana Audit Internal Pelayanan Umum

UNIT AUDITOR KEGIATAN/ STANDAR/KRITER TGL& TGL&

PROSES YANG IA YANG MENJADI WAKTU WAKTU
DIAUDIT ACUAN AUDIT I AUDIT II
Pelayan Yetty 4. Kelengkapan Daftar Tilik Audit 14 Februari 15 Agustus
an Nurul Dokumen, Internal Pelayanan 2017 2017
Umum Kamilah 5. Proses umum
Pelaksanaan
Pelayanan
6. Pelaksanaan
SOP

MENGETAHUI, Sukoharjo, Januari 2017

KETUA TIM AUDIT Anggota Tim Audit:
1. Siti Aisyah, A.Md Keb\
2. Ns. Nanang Astoni, S. Kep
3. Tunjiana, A.Md Keb
Yetty Nurul K 4. Renny Indrayati, SST
NIP 19871001 5. PH. Endang Pramono, A.MAF
201001 2015 6. Lensi Astuti, A.Md Kep
 Rencana Audit Internal PONED

UNIT AUDITOR KEGIATAN/ STANDAR/KRITER TGL& TGL&

PROSES YANG IA YANG MENJADI WAKTU WAKTU
DIAUDIT ACUAN AUDIT I AUDIT II
PONED Yetty 7. Kelengkapan Daftar Tilik Audit 19 Juni 18 Des
Nurul Dokumen, Internal PONED 2017 2017
Kamilah 8. Proses
Pelaksanaan
Pelayanan
9. Pelaksanaan
SOP

MENGETAHUI, Sukoharjo, Januari 2017

KETUA TIM AUDIT Anggota Tim Audit:
7. Siti Aisyah, A.Md Keb\
8. Ns. Nanang Astoni, S. Kep
9. Tunjiana, A.Md Keb
Yetty Nurul K 10. Renny Indrayati, SST
NIP 19871001 11. PH. Endang Pramono, A.MAF
201001 2015 12. Lensi Astuti, A.Md Kep
 Rencana Audit Internal Keuangan

UNIT AUDITOR KEGIATAN/ STANDAR/KRITE TGL& TGL&

PROSES YANG RIA YANG WAKTU WAKTU
DIAUDIT MENJADI AUDIT I AUDIT II
ACUAN
Keuang Yetty Nurul 4. Kelengkapan Daftar Tilik Audit 13 Juni 12 Des
an Kamilah Dokumen, Internal Keuangan 2017 2017
5. Proses Pelaks
Pelayanan
6. Pelaksanaan
SOP

MENGETAHUI, Sukoharjo, Januari 2017

KETUA TIM AUDIT Anggota Tim Audit:
1. Siti Aisyah, A.Md Keb
2. Ns. Nanang Astoni, S. Kep
3. Tunjiana, A.Md Keb
Yetty Nurul K 4. Renny Indrayati, SST
NIP 19871001 201001 5. PH. Endang Pramono, A.MAF
2015 6. Lensi Astuti, A.Md Kep
 Rencana Audit Internal Admen

UNIT AUDITOR KEGIATAN/ STANDAR/KRITER TGL& TGL&

PROSES YANG IA YANG MENJADI WAKTU WAKTU
DIAUDIT ACUAN AUDIT I AUDIT II
Adm Yetty Nurul10. 1.Kelengkapan Daftar Tilik Audit 18 April 16 Oktober
en Kamilah Dokumen Internal Admen 2017 2017
11. 2. Proses Pelaks
Pelayanan
12. 3. Pelaks SOP

MENGETAHUI, Sukoharjo, Januari 2017

KETUA TIM AUDIT Anggota Tim Audit:
1. Siti Aisyah, A.Md Keb
2. Ns. Nanang Astoni, S. Kep
3. Tunjiana, A.Md Keb
Yetty Nurul K 4. Renny Indrayati, SST
NIP 19871001 201001 5. PH. Endang Pramono, A.MAF
2015 6. Lensi Astuti, A.Md Keb
 Rencana Audit Internal Pemeliharaan Fisik dan Bangunan

UNIT AUDITOR KEGIATAN/ STANDAR/KRITER TGL& TGL&

PROSES YANG IA YANG MENJADI WAKTU WAKTU
DIAUDIT ACUAN AUDIT I AUDIT II
Pem Yetty Nurul13. 1.Kelengkapan Daftar Tilik Audit 17 Jan 2017 11 Juli 2017
eliha Kamilah Dokumen Internal Pemeliharaan
raan 14. 2. Proses Pelaks Fisik dan Bangunan
fisik Pelayanan
dan 15. 3. Pelaks SOP
bang
unan
16.

MENGETAHUI, Sukoharjo, Januari 2017

KETUA TIM AUDIT Anggota Tim Audit:
7. Siti Aisyah, A.Md Keb
8. Ns. Nanang Astoni, S. Kep
9. Tunjiana, A.Md Keb
Yetty Nurul K 10. Renny Indrayati, SST
NIP 19871001 201001 11. PH. Endang Pramono, A.MAF
2015 12. Lensi Astuti, A.Md Keb
Lampiran 3: Temuan Audit dan Rencana Tindak Lanjut

Proses UNIT

Kriteria Audit

Bagian I : Detail Ketidaksesuaian

Uraian
Bukti – Bukti Obyektif Metode Audit
Ketidaksesuaian

Bagian 2: Rencana tindak lanjut dari analisi akar permasalahan, tindakan koreksi dan
perbaikan dengan waktu penyelesaian (Dapat menggunakan formulir tindkan
perbaikan atau pencegahan)
Analisis Akar Permasalahan (Bagaimana/Mengapa hal ini bisa terjadi?)

Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian :

Tindakan pencegahan supaya tidak terulang :

Unit kerja: Auditor Audit

Tanggal:
Bagian 3 : Verifikasi/penilaian Auditor tentang rencana kegiatan :

Penanggung Jawab Manajemen Mutu Kepala Puskesmas