PEMERINTAH KABUPATEN GIANYAR

DINAS KESEHATAN
UPT. KESMAS SUKAWATI II
Jalan Kesawa No 1 Br. Negari, Singapadu Tengah, Sukawati, Gianyar
Telp. (0361) 294171
Email : kesmassukawatiii@gmail.com

KEPUTUSAN
KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS KESEHATAN MASYARAKAT SUKAWATI II
NOMOR 800/ 019/ SKWII/ 2016

TENTANG
PENGUMPULAN DATA DAN PENILAIAN KINERJA OLEH PIMPINAN

KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS KESEHATAN MASYARAKAT SUKAWATI II,

Menimbang : a. bahwa dalam upaya evaluasi terhadap efektivitas dan efesiensi

pelayanan maka dilaksanakan Penilaian Kinerja Puskesmas;
b. bahwa untuk maksud huruf (a) diatas, perlu ditetapkan suatu Surat
Keputusan Kepala UPT Kesmas Sukawati II;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009

tentang Kesehatan ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5063);
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun 2014
tentang Pemerintahan Daerah;
3. Peraturan Mentri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat;
4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1457/MENKES/SK/X/2003 tentang Standar Pelayanan Minimal
Bidang Kesehatan di Kabupaten/Kota;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS

KESEHATAN MASYARAKAT SUKAWATI II TENTANG
PENGUMPULAN DATA DAN PENILAIAN KINERJA DI UPT
KESMAS SUKAWATI II

Kesatu : Penilaian kinerja seperti dimaksud adalah menggunakan indikator

standar pelayanan minimal (SPM) yang diterbitkan oleh Dinas
 Kesehatan Kabupaten Gianyar disesuaikan dengan kemampuan
puskesmas, yang disepakati bersama oleh pegawai puskesmas dan
pimpinan dalam rapat puskesmas.
Kedua : Pengumpulan data untuk pengukuran kinerja dilakukan sesuai
jadwal kerja yang telah disepakati oleh pemegang program dan
penanggung jawab dan atau pimpinan berdasarkan jadwal
pengumpulan data dari Dinas Kesehatan Gianyar.
Ketiga : Pengumpulan data kinerja direkapitulasi oleh masing masing
penanggung jawab sesuai dengan contoh pelaporan dalam lampiran
keputusan ini.
Keempat : Surat Keputusan ini berlaku sejak tangal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Sukawati
pada tanggal : 2 Januari 2016
KEPALA UPT KESMAS SUKAWATI II

IDA BAGUS KETUT SUGAMIA

 LAMPIRAN 1
KEPUTUSAN KEPALA UNIT PELAKSANA
TEKNIS KESEHATAN MASYARAKAT
SUKAWATI II
NOMOR : 800/ 019/ SKWII/ 2016
TENTANG : PENGUMPULAN DATA DAN
PENILAIAN KINERJA

CONTOH FORM PENGUMPULAN DATA INDIKATOR PENILAIAN KINERJA

TARGET
NO JENIS KEGIATAN SASARAN CAPAIAN ( % )
SUB
VARIABE VARIABE
% L L
A Upaya Kesehatan Masyarakat Esensial (UKM)
I Promosi Kesehatan
A Penyuluhan PHBS pada :
1 Rumah tangga 85%
2 Institusi Pendidikan ( SD ) 100%
3 Institusi Sarana Kesehatan 100%
4 Tempat - tempat umum 80%
Mendorong terbentuknya upaya kesehatan bersumber daya
B
masyarakat
1 Posyandu Purnama 100%
C Penyuluhan NAPZA 100%
Rata – rata

II Kesehatan Lingkungan
A Penyehatan Air
1 Inspeksi sanitasi sarana air bersih 90%
jumlah keluarga pemakai air bersih ( seluruh sarana air bersih
2 + PDAM ) 95%
B Hygiene dan Sanitasi makanan dan minuman
1 Inspeksi sanitasi tempat pengelolaan makanan 85%
2 Pembinaan tempat pengelolaan makanan 85%
C Penyehatan tempat pembuangan sampah dan limbah
1 Inspeksi sanitasi sarana pembuangan sampah 85%
2 Inspeksi sanitasi pembuangan air limbah 85%
D Penyehatan lingkungan pemukiman dan jamban keluarga
1 Pemeriksaan penyehatan lingkungan pada perumahan 85%
2 Pengawasan penggunaan JAGA 84%
E Pengawasan sanitasi tempat - tempat umum ( TTU )
1 Inspeksi sanitasi TTU 85%
2 Sanitasi TTU yang memenuhi syarat 85%
F Pengamanan tempat pengelolaan pestisida
1 Inspeksi sanitasi sarana pengelolaan pestisida 100%
2 Pembinaan tempat pengelolaan pestisida 100%
Rata – rata

TARGET
NO JENIS KEGIATAN CAKUPAN
SASARAN
SUB
% VARIABEL
VARIABEL
III KESEHATAN IBU & ANAK TERMASUK KB
A Kesehatan Ibu
Pelayanan kesehatan bagi bumil sesuai standar, untuk
1 kunjungan K4 100%
Pelayanan persalinan oleh tenaga kesehatan yang memiliki
2 kompetensi 100%
kebidanan sesuai standar
Pelayanan Nifas lengkap ( ibu & neonatus ) sesuai standar (
3 KN3) 100%
4 Pelayanan dan atau rujukan bumil/komplikasi 100%
B Kesehatan Bayi
1 Penanganan dan atau rujukan neonatus resiko tinggi 100%
2 Cakupan BBLR ditangani 2,5%
C Upaya Kesehatan Balita dan Anak Pra Sekolah
Pelayanan deteksi dan stimulasi dini tumbuh kembang balita
1 di posyandu 80%
D Upaya Kesehatan Anak Sekolah dan Remaja
1 Cakupan pelayanan kesehatan remaja 100%
E Pelayanan KB
1 Akseptor KB aktif di Puskesmas 80%
2 Akseptor aktif MKJP di Puskesmas 60%
3 Akseptor MKJP dengan komplikasi yang tertangani 0
4 Akseptor MKJP mengalami kegagalan yang tertangani 0
F Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS
1 Kasus PMS yang diobati 100%
2 Klien yang mendapat penanganan HIV/AIDS 100%
G Pencegahan dan penanggulangan rabies
1 Cuci luka kasus gigitan HPR yang berindikasi 100%
2 Vaksinasi terhadap kasus gigitan HPR yang berindikasi 100%
H Pelayanan Imunisasi
1 Imunisasi DPT 1 pada bayi 95%
2 Imunisasi HB 1 < 7 hari 95%
3 Imunisasi campak pada bayi 85%
4 Imunisasi DT pada anak kelas 1 SD 100%
5 Imunisasi Td pada anak kelas 2 100%
6 Imunisasi TT2 pada ibu hamil 90%
7 Desa yang mencapai UCI 100%
8 DO DPT HB1 - Campak < 5%
Rata - rata
TARGET
NO JENIS KEGIATAN CAKUPAN
SASARAN
SUB
% VARIABEL
VARIABEL
IV UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT
Pemberian kapsul vitamin A pada anak usia 6 - 59 bulan, 2
1 kali/tahun 99%
2 Pemberian tablet besi ( 90 tablet ) pada ibu hamil 98%
3 Balita yang ditimbang berat badannya 85%
4 Bayi usia 0 - 6 bulan mendapat ASI Eksklusif 47%
Rata - rata

UPAYA PENCEGAHAN DAN PEMBERANTASAN

V PENYAKIT MENULAR
A TB Paru
 1 Penemuan penderita TB Paru ( DOTS ) BTA Positif 100%
2 Konversi Rate 100%
3 Cure Rate 85%
4 Succes Rate 85%
Pengobatan penderita TB Paru ( DOT ) BTA negatif rontgent
5 positif 100%
B Kusta
1 Penemuan tersangka penderita kusta 100%
2 Pengobatan penderita kusta 100%
3 Pemeriksaan kontak penderita 100%
C Diare
1 Penemuan kasus diare di Puskesmas dan Kader 100%
Kasus diare ditangani oleh Puskesmas dan kader dengan oral
2 rehidrasi 100%
D ISPA
Penemuan kasus Pneumonia dan Pneumonia berat oleh
1 Puskesmas dan kader 2.1%
2 Jumlah kasus Pneumonia dan Pneumonia berat ditangani 100%
Jumlah kasus Pneumonia berat/dengan tanda bahaya
3 ditangani/dirujuk 0
E Demam Berdarah Dengue ( DBD )
1 Angka Bebas Jentik ( ABJ ) 100%
2 Cakupan penyelidikan epidemiologi < 24 jam 100%
Rata - rata

VI UPAYA PENGOBATAN (UKP)

A Pengobatan
1 Kunjungan rawat jalan umum 15%
2 Kunjungan rawat jalan gigi 4%

TARGET
NO JENIS KEGIATAN CAKUPAN
SASARAN
SUB
VARIABE
% VARIABE
L
L
B Pemeriksaan Laboratorium
1 Pemeriksaan terhadap spesimen darah, urine 100%
2 Spesimen yang dirujuk ( dahak pada pusk non PRM ) 100%
3 Pemeriksaan Hb pada ibu hamil 100%
C Kesehatan Jiwa
1 Penemuan gangguan jiwa baru 100%
2 Penanganan kasus gangguan jiwa 100%
Rata – rata
Rata - rata Untuk Upaya Kesehatan Wajib

TARGET
NO JENIS KEGIATAN CAKUPAN
SASARAN
SUB
VARIABE
% VARIABE
L
L
B UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN
I UPAYA KESEHATAN USIA LANJUT
1 Pembinaan kelompok lansia sesuai standar 100%
Pemantauan kesehatan pada anggota kelompok lansia yang
2 dibina sesuai standar 60%
Rata – rata
II USAHA KESEHATAN SEKOLAH
Pelayanan deteksi dan stimulasi dini tumbuh kembang anak
1 usia pra sekolah ( TK ) 100%
Pelayanan kesehatan anak sekolah dasar oleh nakes atau
2 tenaga terlatih/guru 100%
UKS/Dokter
Rata – rata

PENCEGAHAN DAN PENANGGULANGAN PENYAKIT

III GIGI
1 Pembinaan kesehatan gigi di TK 100%
2 Pembinaan dan bimbingan sikat gigi di SD/MI 100%
3 Murid SD/MI yang mendapat perawatan kesehatan gigi 80%
Rata – rata

IV UPAYA KESEHATAN MATA/PENCEGAHAN

Penemuan kasus di masyarakat dan Puskesmas melalui
1 pemeriksaan visus/refraksi 10%
2 Penemuan kasus penyakit mata di Puskesmas 10%
3 Penemuan kasus buta katarak di Puskesmas 10%
Rata - rata

TARGET
NO JENIS KEGIATAN CAKUPAN
SASARAN
SUB
% VARIABEL
VARIABEL
V BINA KESEHATAN TRADISIONAL
1 Pembinaan TOGA dan pemanfaatan pada sasaran masyarakat 100%
Pembinaan pengobatan tradisional yang menggunakan
2 tanaman obat 100%
3 Pembinaan pengobatan tradisional dengan keterampilan 100%
4 Pembinaan pengobatan tradisional lainnya 100%
Rata –rata

VI PERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT

1 Keluarga rawan yang dbina 80%
2 Kegiatan asuhan keperawatan pada keluarga rawan 100%
Rata – rata

VI
I BINA KESEHATAN KERJA
1 Pos UKK yang berfungsi 100%
2 Pos UKK menuju SIMASKER 0
3 Pelayanan kesehatan oleh nakes pada pekerja di Pos UKK 0
4 Pembinaan K3 di perusahaan 0
Rata – rata
Rata - rata Untuk Upaya Kesehatan Pengembangan

KEPALA UPT KESMAS SUKAWATI II

IDA BAGUS KETUT SUGAMIA