GANGGGUAN CEMAS YTT

IDENTITAS PASIEN:
Nama : Tn. MA
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 47 tahun
Status Perkawinan : Sudah Menikah
Agama : Islam
Suku : Makassar
Warga Negara : Indonesia
Alamat : BT. Ramba
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
No. Rekam Medis :52 11 69
Tanggal berobat : 14 februari 2019

I. RIWAYAT PSIKIATRI
Diperoleh dari autoanamnesis pasien pada tanggal 1 Aprril 2019

RIWAYAT PENYAKIT
A. Keluhan Utama
Sulit tidur
B. Riwayat Gangguan Sekarang
1) Keluhan dan gejala
Dialami sejak kurang lebih 3 tahun yang lalu. Pasien sulit tidur saat malam hari sejak
mengetahui anaknya tidak lulus masuk SMA. Pasien merasa sedih dan sulit tidur
kerena memikirkan nasib anaknya yang tidak lulus masuk SMA, Sebelumnya belum
pernah merasakan seperti ini dan menjalani kehidupan berumah tangga seperti
banyak orang.. Pasien sulit memulai tidur,pasien terbangun tengah malam dan sulit
untuk tidur kembali.
2) Hendaya/ Disfungsi
Hendaya Sosial (-)
Hendaya Pekerjaan (-)
Hendaya penggunaan waktu senggang (-)
3) Faktor Sressor Psikososial
Anak pasien tidak lulus seleksi masuk SMA
4) Hubungan gangguan sekarang dengan riwayat penyakit fisik dan psikis
sebelumnya
Gangguan psikosomatik : Tidak ada
C. Riwayat Gangguan Sebelumnya
Pasien sebelumnya tidak pernah mengalami gangguan kejiwaan. Tidak terdapat
riwayat trauma, infeksi, kejang dan penyakit medis yang lain. Serta tidak ada riwayat
penggunaan NAPZA. Pasien juga tidak mempunyai riwayat kelainan neurologik.
D. Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Riwayat Prenatal dan perinatal
Pasien lahir di rumah sakit, secara normal, cukup bulan, dan ditolong oleh bidan.
Selama ibu pasien mengandung, kesehatan ibu pasien dikatakan dalam
keadaan sehat.
2. Riwayat masa kanak awal (1 – 3 Tahun)
Pasien mendapat ASI dari ibunya selama 2 tahun. Pertumbuhan dan perkembangan
sesuai dengan anak seusianya.
3. Riwayat masa kanak pertengahan dan remaja (4 – 11 Tahun)

Hubungan dengan teman-teman baik.

4. Riwayat masa kanak akhir remaja (12 – 18 Tahun)

Pasien tamat SMP. Pasien adalah seorang yang terlihat menjalankan hubungan yang
baik dengan orang-orang di sekitarnya.

5. Riwayat masa dewasa

Riwayat Pendidikan
Pasien telah menmpu pendidikan hingga tingkat SMA
Riwayat Pekerjaan
Pasien saat ini bekerja sebagai wiraswasta
Riwayat Pernikahan
Pasien sudah menikah
Riwayat kehidupan beragama
Pasien taat dalam menjalankan perintah agamanya.
E. Riwayat Kehidupan Keluarga
Pasien merupakan anak ke 2 dari 4 bersaudara. Hubungan pasien dengan saudara-
saudaranya baik.
F. Situasi Sekarang
Pasien tinggal bersama keluarganya.
G. Persepsi pasien tentang diri dan kehidupan
Pasien sadar bahwa dirinya sakit dan pasien mau berobat untuk kesembuhannya.

AUTOANAMNESIS (1 April 2019)

DM : Dokter Muda P: pasien
DM : “Assalamualaikum pak..perkenalkan, saya dokter muda disini..”
P : “Walaikum salam dok.iye dok.
DM : “pak, bisa bicara-bicara sebentar??”
P : “Iye, dok.”

DM : “Bagaimana kabarta hari ini pak??”

P : “alhamdulillah baik dok,.”

DM: “tabe’ berapa umurta sekarang pak?

P: “47 tahun dok.”

DM: tabe pak, bisa cerita awalnya kenapa bisa berobat di rumah sakit pak?

P: saya susah tidur awalnya dok. Mungkin hamper tiap hari susah sekali tidur kalau
malam”

DM : “Sejak kapan kita rasa seperti ini pak?”

P : “sejak 3 tahun yang lalu dok.
DM : sekarang bagaimana tidurta pak, apa ada perubahan atau masih susah tidur?
P : alhamdullillah sudah mulai bisa nyenak sejak berobat dok.
DM : kira kira apa yang membuat bapak susah tidur awalnya?
P : “itu hari anakku mau tes masuk SMA tapi saat ada pengumuman hasil seleksinya
ternyata anakku tidak lulus. Sejak itu saya pikir terus begaimana naibnya anakku
kedepannya kalau tidak lanjut sekolah. Kalau malam saya tidak bisa tidur karena
kepikiran terus dengan nasib anakku nantinya dok”
DM: “jadi kalo susah tidur begitu pak apa kita kerja atau apa kita lakukan?”
P : ituji dok kadang saya baring saja hadap kiri hadap kanan. Kadang saya tidur tapi
tidak lama bangun lagi. Kadang semalaman tidak tidur sama sekali.
DM : “itu saja pak? Tidak sampai mondar madir di rumah atau lakukan sesuatu?”
P : “iye tidak dok.”
DM: begitu di’ pak, apa tidak ada masalah dengan istri, anak atau keluarga yang lain?
P: tidak dok, alhamdulilllah.
DM : “oh begitu di’, jadi kita cemaskan bagaimana kehidupannya anakta
kedepannya.”
DM : “Itu kita kepikiran tentang anakta hamper tiap saat atau jarang pak?”
P : “tidak tiap hariji juga dok, kadang kalau kepikiran lagi sama anakku butuh
beberapa jam sampai tidak saya piker anakku”
DM: “ Oh begitu di’. Bagaimana pekerjaanta selama susahki tidur waktu malam?
Terganggu atau seperti biasa?”
P: “baikji dok, saya kerjaji dok seperti biasa.”
DM : “jadi bagaimana sekarang perasaanta pak?”
P: baikmi dok semenjak saya berobat di sini (poli jiwa)”
DM : “tabe pak, sebelumnya apa bapak pernah rasakan perasaan sedih yang sangat
atau pernah sampai lebih kita pilih untuk tidak lakukan apa apa?”
P : “tidak pernahji dok”
DM : “alhamdulillah pak, semoga bisa baik baik kehidupanta seperti biasa setelah
berobat pak di’ “.
P : “iye aamiin dok”
DM : “bagaimana makanta sehari hari pak?”
P : “baikmi sekarang dok duluji kadang susah masuk makanan dok..”
DM : “pak, pernah tidak dengar suara-suara yang aneh atau liat bayanga-bayangan?”
P : “Nda pernah dok..”
DM: “pernahki minum obat selain obat dokter sini?”
P: “ituji dok sempat pernahka minum obat 6 bulan dok.”
DM: “pernahki jatuh yang sampai terbentur kepala ta pak?”
P: “tidak pernahji dok.”
DM: “selain berobat 6 bulan, ada lagi sakitta pak? Yang sampai dirawat di rumah
sakit atau berobat jalan?”
P: “ini dok baru-baru saya operasi karena ada seperti benjolan di pahaku”
DM : “sudah lamami itu benjolan ada pak?”
P : “iye dok, ada mungkin 1 tahun saya rasa ada benjolan tapi baru saya periksa bulan
lalu”
DM : “Oke pak, saya rasa cukup bincang-bincangnya pak di’. Terima kasih banyak
atas waktunya pak”
P :”Iya dok. Sama-sama..”
DM: “Semoga lekas sembuh pak di’, selaluki berdoa sama yang maha kuasa supaya
bisa lebih cepat diangkat sakitnya bapak segera”
P: ”amiin dok.makasih dok”

I. Pemeriksaan Status Mental

A. Deskripsi Umum
Penampilan:
Seorang laki laki, wajah sesuai umur, postur tubuh sedang, kulit coklat, rambut hitam,
berpakaian dengan baik. Penampilan dan perawatan baik.
Kesadaran : Baik
Perilaku dan aktivitas motorik : Tenang
Pembicaraan : Spontan, lancar, intonasi biasa
Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif

B. Keadaan afektif (mood), perasaan dan empati

Mood : Eutimia
Ekspresi afektif : normal
Keserasian : Apropriate
Empati : Dapat dirabarasakan

C. Fungsi Intelektual
Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan : Sesuai dengan
tingkat pendidikan
Daya konsentrasi : Cukup
Orientasi:
 Waktu : Baik
 Tempat : Baik
 Orang : Baik
 Daya ingat:
 Jangka panjang : Baik
 Jangka sedang : Baik
 Jangka pendek : Baik
 Jangka segera : Baik
Pikiran abstrak : Baik
Bakat kreatif : Tidak ada
Kemampuan menolong diri sendiri: Baik

D. Gangguan Persepsi
Halusinasi : Tidak ada
Ilusi : Tidak ada
Depersonalisasi : Tidak ada
Derealisasi : Tidak ada

E. Proses Berfikir
Arus Pikiran
Produktivitas : Cukup
Kontinuitas : Relevan, Koheren
Hendaya berbahasa : Tidak ada

Isi Pikiran
Pre-okupasi
Sedih memikirkan kematian ayahnya.
Gangguan isi pikir : Tidak ada

F. Pengendalian Impuls : Baik

G. Daya Nilai
Normo sosial : Baik
Uji Daya Nilai : Baik
Penilaian Realitas : Baik

H. Tilikan (insight)
Derajat 6, yaitu pasien menyadari bahwa dirinya sakit dan perlu pengobatan.
I. Taraf Dapat Percaya
Dapat dipercaya.

II. PEMERIKSAAN FISIS DAN NEUROLOGIS

Pemeriksaan Fisik
A. Status Internus
Status internus: T = 120/80 mmHg, N = 72x/menit, P = 22x/menit, S = 36.5oC.
Konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterus, jantung dan paru dalam batas normal,
ekstremitas atas dan bawah tidak ada kelainan.

B. Status Neurologis
GCS: E4M6V5, pupil bulat isokor, reflex cahaya langsung dan tidak langsung
(+)/(+), fungsi kortikal luhur dalam batas normal, tanda rangsang meningeal kaku
kuduk (-), kernig sign (-/-), fungsi motoris dan sensoris normal, dan tidak ditemukan
refleks patologis.
III. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Seorang perempuan umur 47 tahun datang ke RS SY dengan keluhan sulit tidur,

sudah sekitar 3 tahun yang lalu. Penyebabnya adalah anaknya yang tidak lulus masuk
seleksi SMA. Keluhan ini muncul karena pasien memikirkan tentang nasib anaknya
kedepannya yang kemungkinan bisa putus sekolah. Tidak diitemukan adanya
hendaya sosial, hendaya waktu senggang, serta hendaya pekerjaan. Dari hasil
pemeriksaaan status internus dan status neurologis tidak didapatkan kelainan. Pada
pemeriksaan mental, Ditemukan seorang laki-laki, wajah sesuai umur, postur tubuh
sedang, kulit coklat, rambut hitam, berpakaian dengan baik. Penampilan dan
perawatan baik. Kesadaran baik, perilaku dan aktivitas psikomotor tenang,
pembicaraan spontan dan lancar dengan intonasi biasa, sikap terhadap pemeriksan
kooperatif. Mood sedih, afek apropriate, keserasiannya appropriate (serasi), empati
dapat dirabarasakan. Daya konsentrasi cukup. Orientasi waktu, tempat dan orang
baik. Daya ingat jangka pendek, jangka sedang, dan jangka panjang baik. Pikiran
abstrak baik. Kemampuan menolong diri sendiri baik. Tidak terdapat halusinasi, ilusi,
depersonalisasi dan derealisasi. Arus pikiran produktivitas cukup, kontinuitas
releven-koheran, tidak ada hendaya berbahasa. Terdapat gangguan isi pikir berupa
preokupasi karena pasien selalu memikirkan anaknya yang tidak lulus masuk SMA.
Tilikan derajat 6, yaitu pasien menyedari bahwa dirinya sakit dan perlu pengobatan.
Secara keseluruhan yang diutarakan pasien dapat dipercaya.

FORMULASI DIAGNOSTIK
Pada pasien ini tidak ditemukan halusinasi auditorik yang dapat ditemukan pada
penyakit-penyakit Skizofrenia. Pada pasien ini ditemukan gejala-gejala cemas yang
berupa kesulitan untuk tidur pada malam hari. Tidak ditemukan gejala khas untuk
gangguan cemas menyeluruh, atau gangguan cemas dan depresi, maka pada pasien ini
dapat di diagnosis banding antara penyakit Gangguan Anxietas YTT (F41.9) dan
Gangguan Anxietas lainya YDT (F41.8) .

V. EVALUASI MULTIAKSIAL
A. Aksis I
Berdasarkan autoanamnesis, serta pemeriksaan status, di temukan gejala klinis yaitu
kesulitan untuk tidur saat malam hari dan sering merasa cemas. Keadaan ini
menimbulkan penderitaan (distress) pada pasien dan keluarganya serta tetapi tidak
menimbulkan hendaya sosial, pekerjaan, dan penggunaan waktu senggang. Sehingga
dapat disimpulkan bahwa pasien mengalami gangguan jiwa. Pada pemerikasaan
status mental, tidak ditemukan adanya hendaya berat dalam menilai realita, sehingga
dapat digolongkan ke dalam
Gangguan Jiwa Non-psikotik.
Pada pemeriksaan status internus dan status neurologis tidak ditemukan adanya
kelainan yang mengindikasikan gangguan medis umum yang menimbulkan gangguan
fungsi otak, sehingga penyebab organic dapat disingkirkan, sehingga dapat
digolongkan ke dalam Gangguan Non-Psikotik Non Organik.
Dari autoanamnesis dan pemeriksaan status mental didapatkan afek normal. Tidak
ditemukan pula gejala-gejala khas yang mengarah ke gangguan cemas menyeluruh.
Disamping itu juga tampak adanya gejala somatik pada pasien seperti nafsu makan
berkurang, bangun pagi lebih awal, berat badan menurun. Berdasarkan PPDGJ-III
didiagnosis sebagai Gangguan cemas YTT.
B. Aksis II
Pasien seorang yang periang. Pasien suka bergaul dan berinteraksi dengan orang lain.
Pasien seorang yang banyak bicara.
C. Aksis III
Riwayat pernah berobat 6 bulan dan sekarang sedang mendapat perawatan pasca
bedah.
D. Aksis IV
Masalah dengan “primary support group” yaitu anaknya yang tidak lulus masuk
seleksi masuk SMA.
E. Aksis V
GAF scale 80-71 (gejala sementara dan dapat diatasi, disabilitas ringan dalam sosial,
pekerjaan, sekolah, dll)
VI. DAFTAR MASALAH
A. Organobiologik
Tidak ditemukan adanya kelainan fisik yang bermakna, tetapi diduga terdapat
ketidakseimbangan neurotransmitter, maka pasien memerlukan terapi farmakoterapi.

B. Psikologik
Tidak diitemukan hendaya dalam menilai realita, dan terganggunya gangguan impuls
sehingga menimbulkan gejala psikis.
C. Sosiologik
Tidak ditemukan masalah hidup dalam bidang sosial, pekerjaan dan penggunaan
waktu senggang.

VII. PROGNOSIS

Dubia ad Bonam
Faktor Pendukung:
Tidak ada riwayat keluarga dengan keluhan yang sama
Tidak ada riwayat gangguan jiwa yang sama sebelumnya
Adanya keinginan pasien untuk sembuh
Adanya dukungan dari keluarga
Stessor psikologis yang jelas

VIII. RENCANA TERAPI

A. Farmakoterapi
Alprazolam
B. Psikoterapi Suportif
Memberikan penjelasan dan pengertian kepada pasien sehingga dapat membantu
pasien dalam memahami dan cara menghadapi penyakitnya, manfaat pengobatan
serta motivasi pasien supaya makan obat secara teratur.

C. Sosioterapi
Memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarganya sehingga dapat memberikan
dukungan moral dan menciptakan lingkungan yang kondusif untuk membantu proses
penyembuhan dan keteraturan obat.

IX. FOLLOW UP
Memantau keadaan umum pasien dan perkembangan penyakitnya serta menilai
efektivitas pengobatan yang diberikan dan kemungkinan munculnya efek samping
dari pengobatan yang diberikan.

X. PEMBAHASAN / TINJAUAN PUSTAKA

Kekhawatiran dan kecemasan terhadap masa depan, pekerjaan, atau keluarga
dapat menjaga anda dari bahaya. Misalnya, dengan menjaga anda dari membuat
keputusan yang salah sehingga dapat menyebabkan situasi genting. Tapi ketika
ketakutan menang, mereka dapat menjadi beban nyata. Beberapa orang akhirnya terus
mengkhawatirkan hampir semua. Jika ketakutan dan kecemasan yang membayangi
segala sesuatu yang lain dan tidak akan pergi, mungkin orang tersebut telah
mengalami gangguan cemas.
Seseorang dengan gangguan cemas biasanya menyadari, tetapi mereka tidak
mampu mengendalikannya. Tiap manusia pasti mempunyai rasa cemas, rasa cemas
ini terjadi pada saat adanya kejadian atau peristiwa tertentu, maupun dalam
menghadapi suatu hal. Misalkan, orang merasa cemas, ketika tampil dihadapan
banyak orang atau ketika sebelum ujian berlangsung. Kecemasan yang dimiliki
seseorang yang seperti di atas adalah normal, dan bahkan kecemasan ini perlu
dimiliki manusia. Akan tetapi kecemasan berubah menjadi abnormal ketika
kecemasan yang ada di dalam diri individu menjadi berlebihan atau melebihi dari
kapasitas umumnya. Individu yang mengalami gangguan seperti ini bisa dikatakan
mengalami anxiety disorder (gangguan kecemasan) yaitu ketakutan yang berlebihan
dan sifatnya tidak rasional. Seseorang dikatakan menderita gangguan kecemasan
apabila kecemasan ini mengganggu aktivitas dalam kehidupan dari diri individu
tersebut, salah satunya yakni gangguan fungsi sosial. Misalnya kecemasan yang
berlebihan ini menghambat diri seseorang untuk menjalin hubungan akrab antar
individu atau kelompoknya.
Kecemasan adalah respon terhadap situasi tertentu yang mengancam, dan
merupakan hal yang normal terjadi menyertai perkembangan, perubahan, pengalaman
baru atau yang belum pernah dilakukan, serta dalam menemukan identitas diri dan
arti hidup. Kecemasan adalah reaksi yang dapat dialami siapapun. Namun cemas
yang berlebihan, apalagi yang sudah menjadi gangguan akan menghambat fungsi
seseorang dalam kehidupannya.
Terapi yang direncanakan pada pasien ini adalah farmakoterapi diberikan
maprotiline dengan mekanisme meningkatkan konsertrasi sinaptik norepinefrin pada
system saraf pusat dengan cara menurunkan regulasi reseptor serotonin. Prognosis
pada pasien ini adalah dubia et bonam, dinilai dari faktor pendukung dan juga faktor
penghambat. Faktor pendukung adalah – tidak ada riwayat keluarga dengan keluhan
yang sama.