Migrain Tanpa Aura – Menuju Suatu Definisi Baru

M V Francis

Abstrak
Objektif: Untuk cepat mendiagnosa migrain tanpa aura dalam praktek klinis yang
ramai di India dan negara-negara berkembang lainnya.
Latar Belakang: Membedakan migrain dari nyeri kepala tipe tegang episodik
sulit jika hanya mengikuti international classification of headache disorders edisi
3 versi beta (ICHD-3 Beta), karena ada banyak pernyataan yang tumpang tindih.
Masalah lain adalah menerapkan kriteria E, lebih baik tidak dicatat dengan yang
lain ICHD-3 diagnosis beta. Durasi, adanya nyeri kepala dan migrain terkait
gejala diagnostik kecuali muntah dan mual tidak wajib untuk mendiagnosa
sindrom episodik yang mungkin terkait dengan migrain (ICHD-3 Beta kode 1.6)
atau sindrom periodik (ICHD-2) yang umumnya prekursor migrain .
Metode: Sebuah review grafik retrospektif yang dilakukan pada 6.200 pasien.
Semua didiagnosis sebagai migrain tanpa aura, kemungkinan migrain atau sakit
kepala sekunder ringan, dan diikuti empat kriteria umum yaitu mengidentifikasi
sakit kepala berulang, dipengaruhi aktivitas, sepenuhnya normal di antara episode
dan tidak adanya bendera merah. Riwayat lebih dari dua membantu kriteria
diagnostik yang juga diperhatikan migrain umum memicu mempercepat sakit
kepala ini dan riwayat keluarga migrain atau persamaanya. Kriteria eksklusi
meliputi aura, manifestasi otonom, dan sakit kepala berlangsung lebih dari 3 hari,
sakit kepala dengan kriteria migrain yang tidak tergantung aktivitas, gejala pasca-
dromal, demam dan gangguan sistemik lainnya.
hasil: 92% dari pasien terpenuhi empat kriteria diagnostik migraine sederhana.
88% memiliki salah satu migraine yang umum memicu mempercepat sakit kepala
mereka dan 91% memiliki riwayat keluarga migrain.
Kesimpulan: Kejadian berulang terkena sakit kepala dengan normalitas mutlak di
antara episode dan tanpa bendera merah, harus kita pertimbangkan untuk
diagnosis migrain tanpa aura.
Kata kunci: definisi baru; Migrain tanpa aura; Episodik sakit kepala tipe tegang;
sindrom episodik; bendera merah untuk migraine
1
Pendahuluan
Global burden of disease studies [1-4] melaporkan bahwa migrain adalah
gangguan kesehatan yang paling banyak ketiga di dunia. Migrain peringkat 8
sebagai penyakit yang paling memberatkan dan penyebab tertinggi ketujuh
kecacatan di dunia dan dikaitkan dengan sejumlah gangguan sistemik lainnya.
Meskipun beban yang cukup besar, migrain kurang terdiagnosis atau kurang
diobati. Disana hanya informasi yang terbatas tentang prevalensi, diagnosis dan
karakteristik migrain di negara-negara berkembang seperti India. Salah satu alasan
yang paling penting untuk tidak mengenal migrain dalam praktek adalah kesulitan
dalam membedakan migrain tanpa aura dari sakit kepala tipe tegang episodik
frekuen dan banyak pasien dengan sakit kepala berulang dari migrain
mendapatkan diagnosis sakit kepala ketegangan vaskular.
Membedakan migrain tanpa aura dari sakit kepala tipe tegang episodik
sulit dan membingungkan jika hanya mengikuti kriteria diagnostik ICHD3 Beta
[5]. Ada lebih dari satu pernyataan yang tumpang tindih di kedua kriteria
diagnostik. Durasi, jumlah episode, intensitas sedang, tidak lebih dari satu dari
fonofobia dan fotofobia misalnya. Selain itu, migrain pada anak-anak biasanya
bilateral, seperti jenis sakit kepala tipe tegang. Banyak penderita migren dewasa
terlalu melaporkan sakit kepala bilateral yang berlangsung kurang dari 4 jam.
Beberapa gagal untuk sepenuhnya memenuhi kriteria diagnostik baik migrain atau
ketegangan (durasi pendek / bilateral / tidak-berdenyut / tidak ada kriteria terkait
mual / muntah / fonofobia dan fotofobia atau hanya fonofobia atau fotofobia saja
[6-12]. Situasi yang menghambat lainnya adalah menerapkan kriteria E) Tidak ada
yang lebih sesuai dengan diagnosis lain ICHD-3 yang berarti setiap praktisi harus
menguasai kriteria ICHD-3 Beta sepenuhnya yang praktis tidak mungkin. Dalam
skenario klinis ini, dokter akan benar-benar bingung dan kebanyakan dari mereka
menerima diagnosis sakit kepala ketegangan vaskular atau kemungkinan migren /
kemungkinan ketegangan / sakit kepala atipikal atau non-spesifik. Diagnosis
kemungkinan / atipikal tidak meyakinkan bagi banyak pasien atau keluarga karena
kebanyakan dari mereka khawatir tentang tumor otak yang mendasari ketika
mereka datang ke dokter dengan sakit kepala berulang.

2
ICHD-3 Beta [5] telah menyoroti kesulitan diagnostik yang paling sering dijumpai
di antara gangguan sakit kepala primer yang membedakan antara jenis sakit
kepala tipe tegang dan migrain ringan tanpa serangan aura. Hal ini lebih sering
dikarenakan pasien sering sakit kepala, dan kriteria diagnostik lebih rinci
diberikan dalam lampiran yang dapat membantu dalam praktek sehari-hari.
Durasi, adanya nyeri kepala dan terkait gejala diagnostik migrain kecuali muntah
atau mual tidak wajib untuk mendiagnosa sindrom episodik (1.6 sindrom episodik
yang mungkin terkait dengan migrain) secara resmi dianggap migrain yang
terkait. Benign paroxysmal tortikolis, benign paroxysmal vertigo dan vestibular
migrain dalam lampiran adalah durasi pendek (menit saja) dan muntah berulang
dengan durasi satu jam. Kelompok gangguan ini terjadi pada pasien yang juga
memiliki tipe migraine atau yang memiliki kemungkinan peningkatan untuk
terjadinya migrain. Resolusi lengkap atau normalitas antara episode atau
kebebasan penuh dari gejala antara serangan adalah ciri diagnostik entitas ini.

Kriteria Diagnostik Migrain Tanpa Aura

A. Setidaknya 5 serangan memenuhi kriteria B - D.

B. serangan sakit kepala yang berlangsung 4 sampai 72 jam (tidak diobati atau
tidak berhasil diobati).
C. Sakit kepala memiliki setidaknya dua dari empat karakteristik berikut :
lokasi unilateral 2) kualitas berdenyut 3) intensitas nyeri sedang atau berat 4)
Keadaan bertambah berat oleh aktivitas fisik rutin (misalnya berjalan atau
naik tangga)
D. Selama sakit kepala setidaknya satu dari berikut terjadi: 1) mual / muntah 2)
fotophobia / fonofobia
E. Tidak ada yang lebih sesuai dengan diagnosis lain dari ICHD-3 Beta. Migrain
pada anak-anak dan remaja (berusia kurang dari 18 tahun) dapat berlangsung
selama 2-72 jam, yang lebih sering bilateral. Pada anak-anak muda, fotofobia
dan fonofobia dapat disimpulkan dari perilaku mereka.

3
Kriteria diagnostik Nyeri Kepala Tipe Tegang Episodik Infrekuen
A. Sedikitnya 10 episode yang terjadi pada kurang dari 1 hari / bulan rata-rata
(<12 hari / tahun) dan memenuhi kriteria B-D.
B. Nyeri kepala berlangsung dari 30 menit sampai 7 hari
C. Setidaknya 2 dari empat karakteristik berikut terjadi: 1) lokasi bilateral 2)
kualitas menekan atau mengikat (tidak berdenyut) 3) intensitas ringan atau
sedang 4) tidak diperburuk oleh aktivitas fisik rutin seperti berjalan atau naik
tangga
D. Tidak didapatkan: 1) mual atau muntah 2) lebih dari satu dari fonofobia atau
fotofobia
E. Tidak ada yang lebih sesuai dengan diagnosis lain dari ICHD 3. Disebut
sebagai nyeri kepala TTH episodik frekuen setidaknya 10 episode sakit kepala
yang terjadi dari 1 sampai 14 hari / bulan selama paling tidak > 3 bulan (> 12
sampai <180 hari / tahun). ETTH frekuen sering berdampingan dengan
migrain tanpa aura. Keduanya dapat dikaitkan dengan atau tanpa nyeri peri-
kranial. mual ringan adalah gejala diagnostik di TTH kronis.
Dari ICHD-3 Beta: Ketika nyeri kepala memenuhi kriteria untuk keduanya
kemungkinan migrain dan nyeri kepala tipe tegang, kode sebagai nyeri kepala tipe
tegang di bawah aturan umum bahwa diagnosis yang sebenarnya selalu tidak
pasti, diagnosis kemungkinan. Ketika nyeri kepala memenuhi kriteria untuk kedua
kemungkinan migrain dan nyeri kepala tipe tegang, kode sebelumnya di bawah
hirarki aturan umum, yang menempatkan migrain dan subtipe sebelum nyeri
kepala tipe tegang dan subtipe nya.

Metode
Sebuah review grafik retrospektif dilakukan pada 6.200 pasien (Kelompok
usia 5 sampai 60 tahun) selama 2 tahun (Juni 2013 sampai Mei 2015) menghadiri
sebuah klinik migrain di sebuah distrik pesisir selatan India. Semua didiagnosis
sebagai migrain tanpa aura / kemungkinan migrain / migren / benign secondary
headaches lainnya/ migrain singkat atau awal selama periode 9 tahun (2004 Juni
2013 Mei, menerapkan kriteria diagnostik ICHD-2). wilayah pesisir Selatan ini
adalah di Negara bagian Kerala, yang terpelajar tertinggi (lebih dari 90%) negara
4
bagian di India dan indeks kesehatan setara dengan negara-negara barat maju dan
berkembang. Mayoritas dari para praktisi di sini memeriksa hingga 250 pasien per
hari, dimana hampir 20% dengan sakit kepala berulang sebagai salah satu
keluhan. Grafik / file aktivitas pasien terkena sakit kepala berulang dengan
diagnosis migrain tanpa aura /kemungkinan migraine / benign secondary
headaches yang diambil oleh staf perawat (10 sampai 15 grafik setiap hari).
Kemungkinan migrain didiagnosis apabila kriteria durasi kurang dari 4 jam pada
orang dewasa dan kurang dari 2 jam pada anak-anak atau ketika hanya fonofobia
atau fotofobia dilaporkan tidak keduanya. Berikut ini empat fitur umum yang
dicatat dalam semua dengan diagnosis migrain / kemungkinan migrain (1) sakit
kepala berulang lebih dari 5 episode (2) terpengaruh aktivitas (duduk tenang /
berbaring / bergerak / tidur, memenuhi 2 kriteria diagnostik migrain mungkin
didiagnosis migrain. Ketika kriteria durasi kurang dari 4 jam pada orang dewasa
dan kurang dari 2 jam pada anak-anak atau ketika hanya fonofobia atau fotofobia
dilaporkan salah satunya. Berikut ini empat kriteria umum yang dicatat dalam
semua dengan diagnosis migrain / kemungkinan migrain (1) sakit kepala berulang
lebih dari 5 episode (2) terpengaruh aktivitas (duduk tenang / berbaring / bergerak
/ tidur memenuhi 2 diagnostik migraine, kriteria nyeri (intensitas sedang hingga
berat / menyebabkan menghindari kegiatan atau diperburuk oleh aktivitas fisik
rutin) (3) benar-benar normal di antara episode (setelah tidur / muntah / gagal
menelan obat / istirahat / spontan setelah menghindari penyebab memicu seperti
paparan sinar matahari) ( 4) tidak ada bendera merah hadir (tanda / gejala). Dari
penulis masa lalu 25 tahun pengalaman, dua fitur diagnostik tambahan perlu juga
dimasukkan – pemicu umum mempercepat aktivitas terkena nyeri kepala dan
riwayat keluarga migrain atau sejenisnya [13-18]. Kriteria eksklusi, grafik tidak
lengkap, semua dengan kriteria aura, terkait manifestasi anatomi oculo-nasal s/o
TACs, nyeri kepala intermiten yang berlangsung lebih dari 3 hari durasi, nyeri
kepala tidak terpengaruh aktivitas dengan fitur migrain,

hasil
5704 (92%) pasien memenuhi empat kriteria diagnostik sederhana dan
didiagnosis sebagai migrain tanpa aura. Sisanya (other benign secondary) dimana
5
rhino-sinusitis akut, bias okuler, pasca trauma, pasca inflamasi / infeksi dan
disfungsi TMJ. 5456 (88%) memiliki salah satu pemicu umum [5-9] pencetus
nyeri kepala mereka. Ini pemicu umum adalah paparan sinar matahari, bepergian
dengan bus, kelaparan, makan yang salah pada waktu yang tepat, gangguan tidur,
situasi ketegangan kecemasan seperti ujian, pemakaman dan latihan fisik yang
berat seperti bersepeda , menari dll. 5838 orang (94%) memiliki riwayat keluarga
( kerabat tingkat pertama atau kedua) dari nyeri kepala serupa yang didiagnosis
sebagai migrain atau menyerupai. 23 Migrain sinonim didokumentasikan di
bagian India.

Sinonim Migrain
Sinusitis, tekanan darah tinggi dan rendah (jika pusing dengan sakit
kepala), kurang darah, kurang sodium, mata refractive- tontonan terkait sakit
kepala, gas terkait, cairan turun ke bawah, sakit kepala biasa normal, periode sakit
(migrain menstruasi), nyeri PCO (polikistik nyeri ovarium untuk migrain
menstruasi), kekurangan vitamin, tidak ada sakit kepala tapi kabur sesekali visi
(khas aura), slangs lokal, terminologies- dua di wilayah ini dari India, disfungsi
keseimbangan telinga untuk vestibular migrain, tidak ada sakit kepala tapi kepala
berdenyut-denyut, mabuk dengan sakit kepala, tidak ada sakit kepala tapi kepala
tidak nyaman, paresthesia, tidak ada sakit kepala tetapi aktivitas yang terkena
sakit kepala saat terkena pemicu migrain, (pada mempertanyakan mereka
serangan migrain khas / kemungkinan), nyeri polip, sakit DNS (deviated nasal
septum) / cairan turun ke bawah.

Diskusi
Menurut ICHD-3 Beta, pasien yang memenuhi salah satu kriteria untuk
sakit kepala tipe tegang juga dapat memenuhi kriteria untuk salah satu sub bentuk
kemungkinan migrain [5, 12, 13]. Dalam semua kasus tersebut, ICHD-3 Beta
merekomendasikan untuk mempertimbangkan semua informasi klinis yang
tersedia lainnya yang bukan merupakan bagian dari kriteria diagnostik eksplisit
untuk memutuskan mana dari alternatif lebih mungkin.

6
Tetapi tidak ada rincian / bimbingan ditemukan dari ini informasi lain yang
tersedia di ICHD. riwayat keluarga migrain dan pemicu migren umum [14-18]
pencetus serangan sakit kepala adalah dua bukti penting. Tapi itu tidak selalu
mungkin untuk mendapatkan riwayat seperti terutama pada anak-anak. Entah ayah
mungkin tidak menyadari riwayat sakit kepala masa lalu ibu atau salah satu dari
mereka tidak akan tersedia untuk ditanyai. Kedua waktu kesenjangan antara
paparan pemicu dan timbulnya rasa sakit kepala dapat bervariasi dari beberapa
jam sampai dua hari (dokumentasi saya sendiri dari paparan sinar matahari
memicu migrain setelah dua hari [19], kafein menyebabkan sakit kepala dalam
waktu dua puluh empat jam, sakit kepala atau migraine berkembang dalam waktu
5 hari dari konsumsi harian estrogen eksogen selama 3 minggu yang telah terputus
atau lebih - baik dalam ICHD-3 Beta) dan beberapa pasien mungkin tidak dapat
berkorelasi atau hubungan antara paparan pemicu dan nyeri kepala berkembang
setelah durasi variabel. Melihat bukti diagnostik dalam sindrom episodik yang
mungkin terkait dengan migrain (1,6) adalah normalitas mutlak dalam antara
episode. ICHD-3 Beta Rekomendasi lain adalah bahwa, dalam kasus migrain
abdominal, sindrom lain episodik di mana durasi sakit perut diagnostik adalah 2
jam, riwayat hati-hati ada atau tidak adanya sakit kepala harus diambil dan jika
sakit kepala selama serangan sakit perut diidentifikasi, diagnosis migrain tanpa
aura dipertimbangkan. Sakit kepala ini pada anak-anak dan remaja mungkin atau
mungkin tidak memenuhi migrain tanpa fitur diagnostik aura. Durasi, gejala
diagnostik migrain mual, muntah, fonofobia dan fotofobia tidak penting dalam
mendiagnosis gangguan ini dan kebebasan penuh dari gejala dan normalitas
mutlak dalam antara dua serangan adalah yang paling penting. Tentu saja, bendera
merah untuk disimpan dalam pikiran dan dikecualikan dalam semua kasus.
bendera merah dapat dinilai dari kuesioner tanpa dokter menghabiskan banyak
waktu dan pemeriksaan neurologis cepat 3 menit / neuroophthalmological dapat
dengan mudah menyingkirkan sebagian dari tanda-tanda bendera merah dalam
praktek sehari-hari. Selain mnemonik Snoop untuk identifikasi bendera merah,
penulis memiliki mnemonik sederhana lain untuk praktisi sibuk untuk
mengesampingkan kemungkinan hidup dan visi mengancam sakit kepala.

7
 Ini IWARNU adalah mnemonik: Incapacitating, Worst, Abrupt, Recent,
New onset or Nocturnal and Unusual headache symptoms. Semua gejala atau
tanda-tanda dimulai dengan P, seperti: Pituitary, positional, postural, posterior,
pattern-change, pukingearly morning or frequent / post-traumatic / progressive,
pressure- blood pressure, eye pressure (intermittent angle closure glaucoma) and
CSF pressure (IIH), personality changes, psychosis, phacomatosis, polymyalgia
rheumatica, previous history of migraine absent or different, periodic strabismus,
papilledema, painful TTH (Twelfth nerve palsy / tinnitus / Horner syndrome) and
peculiar symptoms like galactorrhea, impotence, gynecomastia, amenorrhea, skin
changes, sensory or memory disturbances, prolonged or peculiar auras.
Selain empat gejala yang diberikan oleh ICHD-3 Beta (gangguan regulasi
suhu, keadaan emosional yang abnormal, diubah haus atau nafsu makan) banyak
gejala lain dari hipofisis / hiper hipotalamus atau fungsi hypo harus diingat.
Kuesioner pusing dengan semua rincian ini akan menjadi cara yang paling ideal
untuk mendapatkan semua informasi yang diperlukan dari pasien sebelum mereka
datang ke dokter untuk pemeriksaan. Perawat atau profesional paramedis lainnya
dapat membantu pasien dalam mengisi kuesioner atau menghapus keraguan
mereka. Setiap praktisi harus dilatih funduskopi untuk mendiagnosa papilledema
dan dalam melakukan konfrontasi pengujian bidang visual terutama untuk
menyingkirkan lesi chiasmal. Ini menjadi seni yang nyata memunculkan masa lalu
atau keluarga riwayat migrain. Banyak sinonim adalah karena diagnosis pertama
dibuat oleh praktisi kontak pertama mereka apakah Dokter Umum atau gratis atau
Alternatif Praktisi. Jadi banyak penderita migren mungkin menganggap bahwa
penyakit mereka adalah sinusitis, tinggi BP, anemia, mata-mata terkait dll Banyak
migrain vestibular didiagnosis tekanan darah rendah, disfungsi keseimbangan
telinga, kurang natrium atau darah dll Ini benar-benar mengejutkan bahwa bahkan
yang paling orang terdidik dalam masyarakat seperti profesor; peneliti dll
mempertimbangkan nyeri kepala, kepala ketidaknyamanan dan kepala berdenyut-
denyut gangguan dan gejala sebagai yang sama sekali berbeda. Sebuah pertanyaan
langsung seperti apakah Anda mendapatkan sakit kepala atau apakah Anda
menderita sakit kepala di masa lalu tidak akan mengungkap hampir 25% dari
migrain di bagian India, Hal ini tidak mengherankan bahwa insiden yang sangat
8
tinggi dari migrain (lebih dari 90%) didokumentasikan dalam studi berbasis
klinik-ini sebagai studi berbasis populasi baru-baru ini [20-22] menunjukkan
prevalensi yang sangat tinggi dari migrain terutama pada wanita, bertentangan
dengan apa yang telah didokumentasikan di masa lalu (hingga 78% sakit kepala
tipe tegang di masyarakat, menurut ICHD-3 Beta) Penelitian ini memiliki
beberapa keterbatasan Pertama, tidak ada evaluasi statistic dilakukan. Kedua,
klinis berdasarkan desain penelitian retrospektif ini mungkin menyebabkan
beberapa jenis kesalahan seperti bias seleksi. Ketiga, tidak prospektif dan tidak
ada standar emas untuk perbandingan / tidak ada kelompok kontrol. Keempat, uji
lapangan dilakukan hanya di pusat-pusat GP atau klinik Dokter terbatas
(ditemukan sangat berguna). Temuan studi ini sudah dipresentasikan di 16
platform ilmiah yang berbeda di India dan sangat dihargai oleh semua. Hal ini
jelas bahwa temuan ini perlu ditafsirkan dengan hati-hati dan studi lebih lanjut
diperlukan. Penelitian ini membuktikan bahwa setiap kali pasien datang dengan
sakit kepala berulang, dengan aktivitas mendapatkan terpengaruh dan normalitas
mutlak dalam antara episode tanpa bendera merah, migrain harus menjadi
pertimbangan diagnostik pertama. (Jika kegiatan tidak mendapatkan terpengaruh,
ETTH dapat dianggap, meskipun pemicu yang sama). Fitur-fitur ini akan dengan
mudah membedakan migrain dari ketegangan dalam praktek sibuk. fitur tambahan
seperti migren umum pemicu mempercepat sakit kepala dan riwayat keluarga
migrain [17, 18, 23-25] yang ditemukan meyakinkan kepada pasien dan anggota
keluarga.

Kesimpulan
Dalam praktek klinis sehari-hari yang sangat ramai di negara-negara seperti India
dimana lebih dari 90% pasien menderita sakit kepala yang dilihat dan dikelola
oleh non-ahli saraf, kemungkinan tidak mengenali dan mendiagnosis migrain
sangat tinggi dan perhatian penting. Studi menunjukkan bahwa banyak pasien
dengan karakteristik sakit kepala yang konsisten dengan migrain tidak menerima
perawatan yang memadai karena migrain sebagai diagnosis tidak pernah dibuat
dan sakit kepala berulang sering didiagnosis sebagai tipe tegang sakit kepala atau
sakit kepala ketegangan pembuluh darah. Sebuah definisi baru migrain tanpa aura,
9
berdasarkan temuan studi di atas akan sangat membantu untuk setiap dokter untuk
membedakan episodik jenis ketegangan sakit kepala migrain episodik dalam
praktek sehari-hari.

Daftar Pustaka

1. World health organization (2011) Atlas of Headache disorders and

Resources in the world: A collaborative project of World Health
organization and Lifting the Burden. Geneva.
2. Stovner Lj, Hagen K, Jensen R, Katsarava Z, Lipton R, et al. (2007) The
global burden of headache: a documentation of headache prevalence and
disability worldwide. Cephalalgia 27: 193-210.
3. Olesen J, Steiner TJ, Lipton RB (2003) Reducing the Burden of Headache:
Frontiers in headache research. Oxford University Press, USA.
4. Martelletti P, Haimanot RT, Lainez MJ, Rapoport AM, Ravishankar K, et
al. (2005) The Global Campaign (GC) to Reduce the Burden of Headache
Worldwide. The International Team for Specialist Education (ITSE). J
Headache Pain 6: 261-263.
5. Headache Classification Committee of the International Headache Society
(IHS) (2013) The International Classification of Headache Disorders, 3rd
edition (beta version). Cephalalgia 33: 629-808.
6. Wober BC, Wober C, Wagner Ennsgraber C (1996) Criteria for migraine
and tension type headache in children and adolescents (IHS). Headache
35: 348-355.
7. Seshia SS, Wolstein JR (1995) International Headache Society
classification and diagnostic criteria in children: a proposal for revision.
Dev Med Child Neurol 37: 879-882.
8. Mortimer MJ, Kay J, Jaron A (1992) Childhood migraine in general
practices: clinical features and characteristics. Cephalalgia 12: 238-243.
9. Rasmussen BK, Jensen R, Olesen J (1991) A population-based analysis of
the diagnostic criteria of the International Headache Society. Cephalalgia
11: 129-134.

10
10. Winner P, Martinez W, Mate L, Bello L (1995) Classification of pediatric
migraine: proposed revisions to the IHS criteria. Headache 35: 407-410.
11. Metshonkala L, Sillanpaa M (1994) Migraine in children—an evaluation
of the IHS criteria. Cephalalgia 14: 285-290.
12. Granella F, D'Alessandro R, Manzoni GC, Cerbo R, Colucci D'Amato C,
et al. (1994) International Headache Society classification: interobserver
reliability in the diagnosis of primary headaches. Cephalalgia 14: 16-20.
13. Rains JC, Penzien DB, Lipchik DL (2001) Diagnosis of migraine:
empirical analysis of a large clinical sample of atypical migraine (HIS-
1.7) patients and proposed revision of the IHS criteria. Cephalalgia 21:
584-595.
14. Francis MV (2002) Early or brief migraine episodes in children and
adolescents: A modification to IHS RR 2001 diagnostic criteria.
Cephalalgia 22: 575
15. Francis MV (2004) Modified diagnostic flow chart to differentiate
episodic tension type headaches from episodic migraines in children and
adolescents. Journal of headache and pain 5: 49-81.
16. Francis MV (2013) Brief migraine episodes in children and adolescents-a
modification to International Headache Society pediatric migraine
(without aura) diagnostic criteria. Springerplus 2: 77.
17. Francis MV (2009) Episodic tension type headaches or mild to moderate
migraine attacks: Learning from triggers and family history. Cephalalgia
29: 75.
18. Francis MV (2002) Diagnostic migraine triggers in South India - an 8 year
study. Cephalalgia 22: 587.
19. Francis MV (2009) Sun exposure and peripheral origin of migraine.
Cephalalgia 29: 127.
20. Francis MV (2009) High prevalence of migraine in women in a South
Indian coastal population. Cephalalgia 29: 64-65.
21. Ferrante T, Castellini P, Abrignani G, Latte L, Russo M, et al. (2012) The
PACE study: past-year prevalence of migraine in Parma's adult general
population. Cephalalgia 32: 358-365.
11
22. Krogh AB, Larsson B, Linde M (2015) Prevalence and disability of
headache among Norwegian adolescents: A cross-sectional schoolbased
study. Cephalalgia 35: 1181-1191.
23. Francis MV (2012) Pediatric migraine - a new definition Developmental
medicine and child neurology 54: 90.
24. Francis MV (2013) Redefining migraine without aura in children -a 7 year
study based on ICHD-2 diagnostic criteria. Cephalalgia
25. Dodick DW (2003) Clinical clues and clinical rules: Primary vs secondary
headache. Adv stud med: 3: S550-S555.

12