Berangkat dari :

Ke :
Pada tanggal :

Amiruddin, ST

II Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

Kepala : Kepala :

NIP. NIP.

IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

Kepala : Kepala :

NIP. NIP.

V Tiba kembali di : Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa

(Tempat kedudukan) Perjalanan tersebut di atas benar dilakukan
Pada tanggal : Atas perintahnya dan semata-mata
untuk Kepentingan jabatan dalam
waktu yang sesingkat-singkatnya.

Kepala Sekolah Pejabat Pembuat Komitmen

PPPPTK Penjas dan BK

Amiruddin, ST Kristiawan, S.E., M.Si.

NIP. 19691225 200003 1 008

CATATAN

Perhatian :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggungjawab
berdasarkan peraturan-peraturankeuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat
kesalahan, kelalaian dan kealpaan (Peraturan Menteri KeuanganNomor 190/PMK.05/2012)