BAB I

DEFINISI

A. PENDAHULUAN
Rekam medis diartikan sebagai keterangan baik yang tertulis maupun terekamtentang
identitas, anamnese, penentuan fisik laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan tindakan
medik yang diberikan kepada pasien, dan pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan
maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat.
Kalau diartikan secara dangkal, rekam medis seakan-akan hanya merupakan catatan
dan dokumen tentang keadaan pasien, namun kalau dikaji lebih dalam rekam medis
mempunyai makna yang lebih luas dari pada hanya sekedar catatan biasa, karena di dalam
catatan Rumah Sakit tersebut sudah tercermin segala informasi menyangkut seorang pasien
yang akan dijadikan dasar di dalam menentukan tindakan lebih lanjut dalam upaya
pelayanan maupun tindakan medis lainnya yang diberikan kepada seorang pasien yang
datang ke rumah sakit dalam hal ini datang ke rumah sakit.
Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas tidak hanya sekedar kegiatan
pencatatan, akan tetapi mempunyai pengertian sebagai satu sistem penyelenggaraan rekam
medis. Sedangkan kegiatan pencatatannya sendiri hanya merupakan salah satu kegiatan
daripada penyelenggaraan rekam medis. Penyelenggaraan rekam medis adalah merupakan
proses kegiatan yang dimulai pada saat diterimanya pasien di rumah sakit, diteruskan
kegiatan pencatatan data medik pasien selama pasien itu mendapatkan pelayanan medik di
rumah sakit dan dilanjutkan dengan penanganan berkas rekam medis yang meliputi
penyelenggaraan penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan untuk
melayani permintaan/peminjaman oleh pasien atau untuk keperluan lainnya.
Rekam Medis Terintegrasi adalah rekaman yang menggabungkan dokumentasi yang
datang dari berbagai sumber secara saling berkaitan dan mengikuti urutan kronologisnya
dalam satu episode perjalanan penyakit.
B. LATAR BELAKANG
Rekam medis merupakan bukti tertulis tentang proses pelayanan yang diberikan oleh
dokter dan tenaga kesehatan lainnya kepada pasien, hal ini merupakan cerminan kerjasama
lebih dari satu orang tenaga kesehatan untuk menyembuhkan pasien. Dan merupakan bukti
tertulis pelayanan yang dilakukan setelah pemeriksaan tindakan, pengobatan sehingga dapat
dipertanggungjawabkan.
Proses pelayanan diawali dengan identifikasi pasien baik jati diri, maupun perjalanan
penyakit, pemeriksaan, pengobatan dan tindakan medis lainnya yang akan dijadikan dasar di
dalam menentukan tindakan lebih lanjut dalam upaya pelayanan maupun tindakan medis
lainnya yang diberikan kepada seorang pasien. Jadi falsafah Rekam Medis mencantumkan

PANDUAN CATATAN TERINTEGRASI 1

 nilai Administrasi, Legal, Finansial, Riset, Edukasi, Dokumen, Akurat, Informatif dan dapat
dipertanggungjawabkan (ALFRED AIR).
Proses perawatan pasien bersifat dinamis dan melibatkan banyak praktisi kesehatan
serta dapat melibatkan berbagai jenis perawatan, instalasi rawat inap/rawat jalan, dan
layanan. Integrasi dan koordinasi kegiatan perawatan pasien akan menghasilkan proses-
proses perawatan yang efisien, penggunaan sumber daya manusia dan lainnya yang efektif,
serta kemungkinan kondisi akhir pasien yang lebih baik. Oleh karena itu, pemimpin
menerapkan berbagai sarana dan teknik untuk mengintegrasi dan mengkoordinasikan
perawatan pasien dengan lebih baik misalnya, perawatan diberikan oleh tim, kunjungan
terhadap pasien dilaksanakan oleh berbagai unit, formulir perencanaan perawatan bersama,
rekam medis yang terintegrasi, manajer-manajer kasus.
Rekam medis memfasilitasi dan mencerminkan integrasi dan koordinasi perawatan.
Secara khusus, setiap praktisi kesehatan: perawat, dokter, ahli terapi, ahli gizi dan
professional kesehatan lainnya mencatat pengamatan, pengobatan, hasil atau kesimpulan
dari pertemuan/ diskusi tim perawatan pasien dalam catatan perkembangan yang berorientasi
masalah dalam bentuk SOAP (IE) dengan formulir yang sama dalam rekam medis, dengan
ini diharapkan dapat meningkatkan komunikasi antar professional kesehatan.
Suatu rencana perawatan tunggal dan terintegrasi yang mengidentifikasi
perkembangan terukur yang diharapkan oleh masing-masing disiplin adalah lebih baik
daripada rencana perawatan terpisah yang disusun oleh masing-masing praktisi. Rencana
perawatan pasien harus mencerminkan sasaran perawatan yang khas untuk masing-masing
individu, objektif, dan realistis sehingga nantinya penilaian ulang dan revisi rencana dapat
dilakukan. Untuk mencapai hal tersebut harus memenuhi elemen-elemen sebagai berikut:
1. Pengisian Rekam Medis Terintegrasi dalam hal perawatan pasien direncanakan oleh
dokter, perawat dan profesional kesehatan lainnya yang bertanggung jawab dalam
waktu 24 jam setelah pasien masuk sebagai pasien rawat inap.
2. Perawatan yang direncanakan bersifat khas untuk masing-masing pasien dan
berdasarkan data penilaian awal pasien.
3. Perawatan yang direncanakan didokumentasikan dalam rekam medis dalam bentuk
perkembangan (sasaran) terukur.
4. Perkembangan (sasaran) yang diantisipasi diperbarui atau direvisi jika diperlukan
berdasarkan penilaian ulang pasien oleh praktisi perawatan kesehatan.
5. Perawatan yang direncanakan untuk setiap pasien ditinjau dan diverifikasi oleh dokter
yang bertanggung jawab dengan notasi dalam catatan perkembangan.
6. Perawatan yang direncanakan tersedia.
7. Perawatan yang diberikan untuk setiap pasien ditulis dalam rekam medis oleh
profesional kesehatan yang memberikan perawatan.

PANDUAN CATATAN TERINTEGRASI 2

 Dokumentasi dalam rekam medis merupakan sarana komunikasi antar profesi
kesehatan dalam memberikan pelayanan kepada pasien. Komunikasi yang dimaksud adalah
komunikasi antar profesi yang bertujuan untuk mencegah kesalahan informasi, koordinasi
interdisipliner, mencegah informasi berulang, membantu perawat dalam manajemen
waktunya.
Menurut panduan rekam medis disebutkan ada 3 prinsip utama dalam dokumentasi
rekam medis yaitu: komprehensif dan lengkap, berpusat pada pasien dan kolaborasi serta
menjamin dan menjaga kerahasiaan pasien.
Satu tanda kurangnya komunikasi antara berbagai profesi kesehatan adalah terus
digunakannya catatan medis yang terpisah dengan catatan perawatan dan catatan profesi
kesehatan lain untuk merekam kondisi pasien. Catatan yang dibuat kurang menggambarkan
informasi mengenai respon pasien dan hal-hal yang dirasakan pasien, bahkan banyak
pengamatan yang tidak dicatat dalam rekam medis. Untuk meningkatkan kualitas catatan
medis adalah dengan mengintegrasikan catatan professional kesehatan menjadi satu catatan
pasien yang terintegrasi.

PANDUAN CATATAN TERINTEGRASI 3

 BAB II
RUANG LINGKUP

Pelayanan yang berfokus pasien membutuhkan dokumentasi terintegrasi yang

mewajibkan setiap profesi melakukan pencatatan pada dokumen yang sama. Metode ini
diharapkan dapat meningkatkan komunikasi yang efektif antar profesi, pencatatan dapat
dilakukan lebih optimal karena semua profesi menulis pada dokumen yang sama, meminimalkan
mis komunikasi, menurunkan angka kejadian tidak diharapkan dan pada akhirnya itu semua
bertujuan untuk meningkatkan keselamatan pasien dan berdampak pada peningkatan mutu
pelayanan.
Profesi yang mempunyai wewenang dalam pengisian berkas Rekam Medis Terintegrasi
adalah sebagai berikut:
1. Dokter yang memeriksa dan merawat pasien dalam pelayanan rawat jalan dan rawat inap.
2. Perawat sesuai dengan shift jaga.
3. Bidan sesuai dengan shift jaga.
4. Ahli gizi jika ada program konsul gizi
5. Fisioterapis jika ada program tindakan fisioterapi.

PANDUAN CATATAN TERINTEGRASI 4

 BAB III
TATA LAKSANA

Prosedur pengisian rekam medis terintegrasi :

1. Pengisian berkas Rekam Medis Terintegrasi menggunakan ball point warna hitam untuk
menulis, bukan pensil dan sebagainya.
2. Tempel label identitas pasien dalam Rekam Medis Terintegrasi perawat/bidan
3. Perawat/bidan menulis tanggal dan jam pengisian lembar RM terintegrasi dengan jelas
4. Semua dokter yang berwenang mengisi Rekam Medis Terintegrasi harus memperhatikan
batas mulai menulis untuk dokter.
5. Semua staf yang berwenang mengisi Rekam Medis Terintegrasi harus memperhatikan
batas mulai menulis untuk profesi lain.
6. Semua staf yang berwenang mengisi Rekam Medis Terintegrasi harus menulis tanggal dan
jam mulai menulis di CPPT.
7. Tulis jenis profesi kesehatan pada kolom yang tersedia di Rekam Medis Terintegrasi.
8. Gunakan format S-O-A-P untuk Dokter, perawat, bidan, apoteker dan fisioterapis.
9. S-O-A-P keperawatan, bidan didokumentasian setiap shift jaga (pagi, siang, malam) dan
diisi jika ada perubahan kondisi pasien.
10. S-O-A-P apoteker didokumentasian setiap hari dan diisi jika ada perubahan kondisi pasien.
11. S-O-A-P dilaksanakan pada saat dokter menulis penilaian ulang terhadap pasien rawat
inap atau saat visite pasien. S-O-A-P di tulis dicatatan terintegrasi pada status rekam
medis pasien rawat inap, sedangkan untuk pasien rawat jalan S-O-A-P ditulis di dalam
status rawat jalan pasien dan diisi jika ada perubahan kondisi pasien.
12. Cara menulis S-O-A-P adalah sebagai berikut :
 SUBJECTIVE (S):
Lakukan anamnesa untuk mendapatkan keluhan pasien saat ini, riwayat penyakit
yang lalu,riwayat penyakit keluarga. Kemudian tuliskan pada kolom S
Contoh :
S :sesak nafas sejak 3 jam yang lalu, riwayat astma bronchiale sejak 5 tahun lalu
 OBJECTIVE (O) :
Lakukan pemeriksaan fisik dan kalau perlu pemeriksaan penunjang terhadap
pasien, tulishasil pemeriksaan pada kolom O.
Contoh :
O : Keadaan umum gelisah, Tensi…..,Nadi…….. …….. ronki -/-……………….
Wheezing
+/+…… dst

PANDUAN CATATAN TERINTEGRASI 5

  ASSESSMENT (A) :
Buat kesimpulan dalam bentuk suatu Diagnosis Kerja, Diagnosis Differensial,
atau suatupenilaian keadaan berdasarkan hasil S dan O. Isi di kolom A
Contoh :
A : WD/ Status Astmatikus ; DD/ ALO ……dst
 PLAN (P):
Tuliskan rencana diagnostik, rencana terapi / tindakan, rencana monitoring, dan
rencanaedukasi.
Contoh :
 Rencana Diagnostik : Lakukan foto Ro thorax ap/lat, periksa GDP dan 2
jam pp … dst
 Rencana Terapi/Tindakan : Pasang Infus…… , berikan medika
mentosa……. Dst
 Rencana Monitoring : pasang monitor , catat tanda-tanda vital tiap 4 jam
… ukur
 Saturasi O2 … dst
 Rencana Edukasi( E ) : posisi harus……. Kegiatan fisik terbatas
pada………. Diet ygboleh……. Dst
13. Komunikasi Efektif antara dokter dengan petuga kesehatan lain yang menggunakan
telefon dalam memberikan pelayanan di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Sruweng,
antar pemberi layanan melakukan komunikasi dengan teknik SBAR. SBAR merupakan
suatu teknik komunikasi yang dipergunakan dalam melakukan identifikasi terhadap pasien
sehingga mampu meningkatkan kemampuan komunikasi antara dokter dengan tenaga
kesehatan lainnya. Dengan komunikasi SBAR ini maka perawat dapat memberikan
laporan mengenai kondisi pasien lebih informatif dan terstruktur.
Empat Unsur SBAR:
1. Situation
Menjelaskan kondisi terkini dan keluhan yang terjadi pada pasien.Misalkan:
penurunan tekana darah, gangguan irama jantung, sesak nafas dll.
2. Background
Menggali informasi mengenai latar belakang klinis yang menyebabkan timbulnya
keluhan klinis.Misalnya: riwayat alergi obat-obatan, hasil pemeriksaan
laboratorium yang sudah diberikan, hasil pemeriksaan penunjang, dll.
3. Assessment
Penilaian/pemeriksaan terhadap kondisi pasien terkini sehingga perlu diantisipasi
agar kondisi pasien tidak memburuk.

PANDUAN CATATAN TERINTEGRASI 6

 4. Recommendation
Merupakan usulan sebagai tindak lanjut, apa yang perlu dilakukan untuk
mengatasi pasien saat ini. Misalnya: menghubungi dokter, mengarahkan pasien
untuk melakukan pemeriksaan penunjang, dll.
S Situation/situasi
 Mengidentifikasi diri dan tempat penelpon
 Mengidentifikasi nama pasien dan alasan untuk melapor
 Jelaskan masalah yang ingin disampaikan
Pertama, terangkan secara spesifik tentang diri anda, nama pasien, lokasi pasien
dan tanda-tanda vital.
Contohnya sebagai berikut :
Ini adalah L, seorang perawat di lantai 3 RS X. Alasan saya menelpon adalah
bahwa Ny.T (32 tahun) di kamar 206 tiba-tiba sesak nafas, saturasi oksigennya
turun menjadi 88% pada udara ruangan, respirasinya 24x/menit, frekuensi nadi
110x/meniot, dan tekanan darahnhya 85/50, suhunya 36,5. Kami telah
memberikan 6 liter oksigen dan saturasinya 93% frekuensi pernafasan menjadi
22x/menit.
B Background/latar belakang
 Memberikan alasan pasien dirawat
 Jelaskan riwayat medis yang signifikan
 Penelpon kemudian menginformasikan konsultasi latar belakang pasien
:diagnosis, tanggal masuk, prosedur sebelumnya, obat-obatan saat ini, alergi,
hasil laboratorium terkait dan hasil diagnostik yang relevan. Untuk ini,
penelpon harus telah mengumpulkan informasi dari grafik pasien, flow sheet
dan catatan perkembangan pasien.
Sebagai contoh :
“ Ny.S (69 tahun ), dengan burst fraktur pada T5, komplikasi pasien adalah
hemotthorax ditempat pemasangan chest tube. Chest tube itu dilepaskan 5 hari
yang lalu dan rontgen thorax nya telah menunjukan peningkatan yang signifikan.
Pasien sudah mobilisasi dengan fisioterapi dan menunjukan perbaikan.
Hemoglobinnya adalah 100 gm/L dan telah mendapatkan Enoxaparin untuk
profilaksis DVT profilaksis dan oxycodone untuk mengurangi nyerinya “.
A Assesment/penilaian
 Tanda-tanda vital
 Pola penyakit
 Gambaran klinis, kekhawatiran
Kita perlu berfikir klinis ketika menginformasikan penilaian tentang keadaan

PANDUAN CATATAN TERINTEGRASI 7

 pasien pada konsulen. Ini berarti bahwa kita telah mem[pertimbangkan apa yang
mungkin menjadi alasan yang mendasari kondisi pasien. Tidak hanya dari
penilaian kita namun juga dengan indikator objektif lainnya, seperti hasil
laboratorium
Jika tidak memiliki penilaian, anda dapat berkata :
“ saya pikir dia mungkin memiliki emboli paru”
“ saya tidak yakin apa masalahnya, tapi saya khawatir”
R Recommendation/rekomendasi
 Jelaskan yang anda butuhkan – secara spesifik tentang permintaan dan
waktunya
 Memberikan saran seperti : “ pasien dapat ditransfer ke ICU/HCU, dok?”
 Memperjelas yang diharapkan : “dokter dap[at melihat pasien sekarang ?”
Akhirnya sampaikan apa yang menjadi rekomendasi kita.
Perintah yang diberikan di telpon perlu diulang kembali untuk memastikan
akurasi.
“ apakah dokter ingin saya melakukan rontgen thoraks/pemasangan IV line ?”
“dapatkah saya mulai melakukan CT Scan?”
Memasukan SBAR mungkin tampak sederhana, tetapi membutuhkan banyak
pelatihan. Disarankan untuk berlatih antar sesama teman perawat untuk
memberikan informasi pada konsulen dalam bentuk SBAR.
14. Dalam berkomunikasi di rumah sakit, petugas dan tenaga medis harus melakukan proses
verifikasi terhadap akurasi dari komunikasi lisan dengan cepat, baca kembali dan
konfirmasi ulang (CABAK), yaitu :
a. Pemberian pesan memberikan pesan secara lisan
Komunikasi dapat dilakuakan secara langsung atau mealui sarana komunikasi
seperti telepon.Pemberian pesan harus memperhatikan kosa kata yang digunakan,
intonasi, kekuatan suara (tidak besar tidak kecil), jelas singkat dan padat.
b. Penerima pesan mencatat isi pesan tersebut (CATAT)
Untuk menghindari adanya pesan yang terlewat maka penerima pesan harus
mencatat pesan yang diberikan secara jelas
c. Isi pesan dibacakan kembali secara lengkap oleh penerima pesan (BACA)
Setelah pesan dicatat, penerima pesan harus membacakan kembali pesan tersebut
kepada pemberi pesan agar tidak terjadi kesalahan dan pesan dapat diterima
dengan baik.
d. Penerima pesan mengkonfirmasi kembali isi pesan kepada pemberi pesan.
(KONFIRMASI)
Pemberi pesan harus mendengarkan pesan yang dibacakan oleh penerima pesan
dan memberikan perbaikan bila pesan tersebut masih ada yang kurang atau salah

PANDUAN CATATAN TERINTEGRASI 8

 15. Beri cap/ stempel SBAR dan CABAKsetelah petugas kesehatan melakukan komunikasi
efektif dengan dokter yang menggunakan telefon dalam memberikan pelayanan di Rumah
Sakit PKU Muhammadiyah Sruweng.
16. Untuk ahli gizi cara mendokumentasikan dalam 2 x 24 jam setelah pasien masuk rawat
inap dan setelah ahli gizi melihat skor asesmen gizi awal ≥ 2 (pasien malnutrisi) atau diisi
jika ada perubahan kondisi pasien.
17. Gunakan format ADIME untuk ahli gizi dalam mendokumentasikan di catatan terintegrasi
dalam menilai pasien.
18. Untuk ahli gizi cara pencatatan dan pelaporan kegiatan asuhan gizi di dalam catatan
pasien terintegrasi menggunakan format ADIME yang mencakup :
 ASESMEN GIZI
a. Semua data yang berkaitan dengan pengambilan keputusan, antara lain riwayat
gizi, riwayat personal, hasil laboratorium, antropometri, hasil pemeriksaan fisik,
klinis, diet order dan perkiraan kebutuhan gizi.
b. Yang dicatat hanya yang berhubungan dengan masalah gizi saja.
 DIAGNOSIS GIZI
a. Pernyataan diagnosis gizi dengan format PES
b. Pasien mungkin mempunyai banyak diagnosis gizi,lakukan kajian gizi yang
mendalam sehingga diagnosis gizi benar-benar berkaiatan dan dapat dilakukan
intervensi gizi.
 INTERVENSI GIZI
a. Rekomendasi diet atau rencana yang akan dilakukan sehubungan dengan
diagnosis gizi
b. Rekomendasi makanan atau suplemen atau perubahan siet yang diberikan.
c. Edukasi gizi
d. Konseling gizi
e. Koordinasi asuhan gizi
 MONITORING DAN EVALUASI GIZI
a. Monitoring :
Pada kunjungan ulang mengkaji :
 Asupan total energi, prosentasi asupan Kh, Protein, Lemak dari total Energi,
dan asupan zat gizi paasien.
 Riwayat diet dan perubahan BB/status gizi
 Biokimia : kadar gula darah, ureum, lipid darah, elektrolit, Hb, dll
 Kepatuhan terhadap anjuran gizi
 Memilih makanan dan pola makan

b. Evalusi :

PANDUAN CATATAN TERINTEGRASI 9

  Dampak perilaku dan lingkungan terkait gizi yaitu tingkat pemahaman,
perilaku, akses, dan kemampuan yang mungkin mempunyai pengaruh
asupan makanan dan zat gizi.
 Dampak asupan makanan dan zat gizi merupakan asupan makanan dan atau
zat gizi dari berbagai sumber,misalnya makanan, minuman, suplemen, dan
melalui rute oral maupun parenteral.
 Dampak terhadap tanda dan gejala fisik yang terkait gizi. Pengukuran yang
trkait dengan antaropometri, biokimia dan parameter pemeriksaan
fisik/klinis
 Dampak terhadap pasien/klien terkait gizi pengukuran yang terkait dengan
persepsi pasien/klien terhadap intervensi yang diberikan dan dampak pada
kualitas hidupnya.

19. Fisioterapi cara medokumentasikan jika ada program tindakan fisioterapi. Tindakan
fisioterpi ditentukan sesuai dengan kondisi pasien dan sesuai dengan advise dokter.
20. Fisioterapis dalam mendokumentasikan di catatan pasien terintegrasi menggunakan
format SOAP.
21. Semua staf yang berwenang mengisi Rekam Medis Terintegrasi harus membubuhkan
tanda tangan dan nama jelas pada lembar RM terintegrasi.

PANDUAN CATATAN TERINTEGRASI 10

 BAB IV
DOKUMENTASI

Dokumentasi yang baik mencerminkan tidak hanya kualitas perawatan tetapi juga
membuktikan pertanggunggugatan setiap staf medis dalam memberikan pelayanan. Dalam
pendokumentasian perlu ditekankan pada penulisannya untuk menghindari salah persepsi dan
kejelasan dalam menyusun tindakan perawatan lebih lanjut.
Melakukan dokumentasi secara akurat dalam Rekam Medis Terintegrasi adalah salah
satu cara terbaik bagi staf medis dalam membela diri dari tuntutan hukum.
Dokumentasi dalam Rekam Medis Terintegrasi pada pelayanan pasien berhubungan
dengan masalah kompleks yang harus dicatat secara akurat, konsisten dan komprehensif.
Pelayanan pada pasien harus tertulis baik di catatan rekam medis pasien terutama pada lembar
catatan terintegrasi.

PANDUAN CATATAN TERINTEGRASI 11

PANDUAN CATATAN TERINTEGRASI 12