PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP WATUMALANG
Jalan Kyai Jebeng Lintang No. Kelurahan Wonoroto, Kecamatan Watumalang

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP WATUMALANG

NOMOR : ........./............/........./2013

TENTANG

KEHARUSAN MELAKUKAN IDENTIFIKASI, DOKUMENTASI DAN PELAPORAN KASUS

KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN, KEJADIAN POTENSIAL CEDERA DAN KEJADIAN
NYARIS CEDERA

KEPALA UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP WATUMALANG

Menimbang : a. Bahwa dalam upaya peningkatan mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien tenaga klinis wajib berperan aktif dalam
pelaksanaannya.
b. Bahwa untuk melaksanakan tanggung jawab tersebut, tenaga
klinis perlu melakukan identifikasi, dokumentasi dan pelaporan
kasus Kejadian Tidak Diinginkan, Kejadian Potensial Cedera dan
Kejadian Nyaris Cedera.
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan b, perlu
menetapkan Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Rawat Inap
Watumalang tentang Keharusan Melakukan Identifikasi,
Dokumentasi dan Pelaporan Kasus Kejadian Tidak Diinginkan,
Kejadian Potensial Cedera dan Kejadian Nyaris Cedera.

Mengingat : a. UU Nomor 36 Tahun 2009, tentang Kesehatan;

b. Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 128/Men.Kes/SK/II/ 2004
tentang Kebijakan Dasar Puskesmas;
c. Keputusan Menteri Kesehatan RI No.129/Menkes/SK/II/2008
tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit
d. Peraturan Menteri Kesehatan No.1691/MENKES/PER/VIII/2011
Tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit;
e. Keputusan Bupati Wonosobo No. 445/300/2010 tentang
Penetapan Puskesmas Watumalang sebagai Puskesmas Rawat
 Inap dan Penetapan Puskesmas Kalikajar II Sebagai Puskesmas
Baru.

MEMUTUSKAN
MENETAPKAN : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP
WATUMALANG TENTANG KEHARUSAN MELAKUKAN
IDENTIFIKASI, DOKUMENTASI DAN PELAPORAN KASUS
KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN, KEJADIAN POTENSIAL CEDERA
DAN KEJADIAN NYARIS CEDERA
Pertama : Semua petugas di UPTD Puskesmas Watumalang apabila
menemukan kasus Kejadian Tidak Diharapkan, Kejadian
Potensial Cedera dan Kejadian Nyaris Cedera mempunyai
kewajiban untuk melaksanakan identifikasi.
Kedua : Semua petugas di UPTD Puskesmas Watumalang apabila
menemukan kasus Kejadian Tidak Diharapkan, Kejadian
Potensial Cedera dan Kejadian Nyaris Cedera wajib melakukan
dokumentasi dan membuat laporan.
Ketiga : Laporan yang dimaksud dalam diktum Kedua dilaporkan secara
lisan kepada dokter penanggung jawab layanan pada saat
kejadian dimaksudkan untuk pencegahan cedera atau
pemberian pertolongan sesegera mungkin.
Keempat : Laporan yang dimaksud dalam diktum kedua harus dibuat
tertulis dengan menggunakan formulir yang tersedia di
sekretariat Tim Peningkatan Mutu Layanan Klinis dan
Keselamatan Pasien paling lambat 2x24 jam.
Kelima : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya,
maka akan diadakan pembetulan sebagaimana mestinya.

Watumalang, 1 Mei 2013

Kepala UPTD Puskesmas Rawat Inap
Watumalang

dr.Dian Hayu Noormawati

NIP.19780725 200801 2 018
FORMULIR PELAPORAN KTD, KPC DAN KNC