PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TIRTOYUDO
Jl. Samudera No. 66 Telp. (0341) 8591025
Email : pkmtirtoyudo66@gmail.com
TIRTOYUDO - 65182

KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUSKESMAS TIRTOYUDO
NOMOR : 440 / XX / KEP / 35.07.103.124 / 2017

TENTANG
TATA NASKAH UPT PUSKESMAS TIRTOYUDO

Dengan Rahmat Tuhan Yang Maha Esa

KEPALA UPT PUSKESMAS TIRTOYUDO,

Menimbang : a. bahwa dalam proses penyusunan dokumen akreditasi

diperlukan acuan tata naskah sehingga format yang
dihasilkan seragam ;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan yang dimaksud
pada huruf a perlu ditetapkan Keputusan Kepala
Puskesmas Tirtoyudo Tentang Tata Naskah
Dokumen Puskesmas Tirtoyudo.

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun

2009 Tentang Pelayanan Publik;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun
2009 Tentang Kesehatan;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun
2014 Tentang Tenaga Kesehatan;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014
Tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2014
Tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama,
Tempat Praktik Mandiri Dokter, dan Tempat Praktik
Mandiri Dokter Gigi;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 39 Tahun 2016 Tentang Program Indonesia
Sehat;
 7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 44 Tahun 2016 Tentang Manajemen
Puskesmas;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 4 Tahun 2019 Tentang Standard Pelayanan
Minimal.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TIRTOYUDO

TENTANG TATA NASKAH PUSKESMAS TIRTOYUDO.

Kesatu : Penulisan Surat Keputusan sesuai dengan tata naskah

sebagaimana terlampir dalam Lampiran I (satu).

Kedua : Segala biaya yang timbul sebagai akibat dikeluarkannya

surat keputusan ini dibebankan kepada Operasional
Puskesmas Tirtoyudo dan sumber dana lainnya yang
sah.

Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan

ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan
akan diadakan perbaikan atau perubahan sebagaimana
mestinya.
dst

Ditetapkan di : Tirtoyudo
Pada tanggal : 17 Desember 2017

KEPALA UPT PUSKESMAS TIRTOYUDO

IVAN DRIE
 LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA
PUSKESMAS TIRTOYUDO
NOMOR : 440 / XX /KEP/35.07.103.124/2017
TENTANG : SESUAIKAN DENGAN JUDUL SK

JUDUL

Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipiscing elit. Donec elit magna, pretium
ac risus id, luctus placerat turpis. Donec vitae ornare dolor, eu semper eros.
Curabitur finibus volutpat tempus. Donec in mi sem. Proin pellentesque ultricies
nibh, id commodo nulla tempus a. Proin dapibus porttitor convallis. Maecenas
fringilla sodales ex sit amet pulvinar. Nulla facilisi. Nam pulvinar et nunc quis
gravida. Sed vitae libero ut diam luctus fringilla.

dst

Ditetapkan di : Tirtoyudo
Pada tanggal : 17 Desember 2017

KEPALA UPT PUSKESMAS TIRTOYUDO

IVAN DRIE

CATATAN :

1. Bagian “Menimbang” disesuaikan dengan isi SK

2. Bagian “Mengingat” : yang tercantum di atas adalah
perundangan/peraturan yang wajib ada (nomor 1,2,4,5). Jika isi SK
berhubungan dengan tenaga kesehatan (SPM/PKP/ketenagaan/
struktur/penanggung jawab), maka wajib ditambahkan perundangan
pada nomor 3 yaitu “Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36
Tahun 2014 Tentang Tenaga Kesehatan”. Jika diperlukan, boleh
menambahkan perundangan/peraturan lain sesuai dengan isi SK.
3. Yang terpenting : MOHON MEMAHAMI SK TATA NASKAH
PUSKESMAS TIRTOYUDO supaya penulisan SK, SOP, dan KAK
seragam. Terima kasih...