KOP SURAT PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN DAFTAR SUSUNAN PENGURUS/

PIMPINAN PERUSAHAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
Jabatan :
Nama Perusahaan :
Alamat :
No Telepon/Fax :

Bertindak untuk dan atas nama perusahaan dengan ini menyatakan:

1. Bahwa susunan pengurus/pimpinan dan personil PT/CV----------------------, yaitu sebagai

berikut:
a. Komisaris
No. Nama No.KTP/KITAS Jabatan
1.
2.
3.
4.
b. Direksi
No. Nama No.KTP/KITAS Jabatan
1.
2.
3.
4.

2. Apabila susunan pengurus sebagaimana disebutkan pada butir 1 tersebut di atas tidak sesuai
dengan Anggaran Dasar maka kami bersedia diberikan sanksi administrasi, ganti rugi atau
pidana sesuai dengan ketentuan perundang- undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya

tanggal, tandatangan dan cap perusahaan

Materai Rp. 6000,-

…………………….
Jabatan
 KOP SURAT PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
Jabatan :
Nama Perusahaan :
Alamat :
No Telepon/Fax :

Bertindak untuk dan atas nama perusahaan dengan ini menyatakan hal-hal sebagai berikut:

Bahwa Perusahaan kami tunduk pada ketentuan – ketentuan pedoman pengadaan barang dan/atau
jasa yang berlaku di PT. Jasa Armada Indonesia dan ketentuan perundang-undangan lainnya.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya

tanggal, tandatangan dan cap perusahaan

Materai Rp. 6000,-

…………………….
Jabatan

KOP SURAT PERUSAHAAN

 SURAT PERNYATAAN
MAMPU DAN AHLI

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
Jabatan :
Nama Perusahaan :
Alamat :
No Telepon/Fax :

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa perusahaan kami:

PT/CV------------------------------------------------------------

Adalah dalam keadaan mampu dan tidak dalam keadaan pailit, serta sanggup mengerjakan segala
pekerjaan yang akan dipercaya kepada perusahaan kami sesuai Sub Bidang yang tercantum dalam
Daftar Rekanan Terseleksi.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya

tanggal, tandatangan dan cap perusahaan

Materai Rp.6000,-

…………………….
Jabatan

KOP SURAT PERUSAHAAN

 SURAT PERNYATAAN
KEBENARAN DOKUMEN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
Jabatan :
Nama Perusahaan :
Alamat :
No Telepon/Fax :

Dengan ini menyatakan:

1. Semua informasi serta dokumen yang kami berikan/lampirkan dalam dokumen pendaftaran
Rekanan Terseleksi adalah benar;
2. Apabila dikemudian hari, ditemui bahwa data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar,
maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukkan dalam daftar hitam
perusahaan dalam jangka waktu selama 1(satu) tahun dan sanksi perdata dan pidana sesuai
ketentuan peraturan perundang – undangan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya serta penuh rasa tanggungjawab.

tanggal, tandatangan dan cap perusahaan

Materai Rp.6000,-

…………………….
Jabatan

KOP SURAT PERUSAHAAN

 SURAT PERNYATAAN
KEPEMILIKAN EMAIL

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
Jabatan :
Nama Perusahaan :
Alamat :
No Telepon/Fax :

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. E-mail : _____________ adalah benar E-mail milik PT/CV------------- dan dapat

dipertanggung jawabkan keberadaannya.
2. Jika ternyata di kemudian hari E-mail sebagaimana dimaksud dalam butir 1 diatas salah, maka
saya selaku pimpinan perusahaan bersedia untuk mempertanggung jawabkannya akibat atas
kesalahan tersebut.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya

tanggal, tandatangan dan cap perusahaan

Materai Rp.6000,-

…………………….
Jabatan