RUMAH SAKIT UMUM HARAPAN IBU PURBALINGGA

JL. May. Jend. Soengkono KM.1, JL. Soekarno – Hatta No 2, Telp. (0281) 892277 / 892222
Fax. (0281) 893031 Email : rsuhipbg@yahoo.co.id Website : www.rsuharapanibu.co.id
PU R BALI N G GA

Pelanggan Yth,
Untuk memastikan kualitas pelayanan yang diberikan oleh Rumah Sakit Umum Harapan Ibu Purbalingga,
maka kami sangat berterima kasih apabila Bapak/Ibu/Sdr/I berkenan untuk mengisi Formulir Masukan
Pelanggan ini.
Nama :
Alamat :
No telepon :
Beri penilaian kepuasan Anda untuk setiap pertanyaan dengan memberi nilai dengan range skala 1/2/3 pada
pengisian poin. Penilaian disesuaikan dengan keterangan pemilihan poin:
Tidak puas : 1 Cukup puas : 2 Sangat puas : 3
Pengisian
No Pernyataan Bobot Nilai Akhir
Poin
PENDAFTARAN (30 %)
1. Lama antrian pendaftaran 7,5
2. Keramahan Petugas 7,5
3. Adanya informasi tentang prosedur pelayanan 7,5
4. Kemudaha Alur Pelayanan 7,5
POLIKLINIK (30 %)
1. Ketanggapan Perawat 6
2. Ketepatan jam datang dokter 6
3. Keramahan dokter dan petugas lain 6
4. Adanya pemeriksaan fisik yang dilakukan oleh 6
dokter/perawat/petugas kesehatan lain
5. Adanya kejelasan informasi dari dokter 6
FARMASI (30 %)
1. Lama waktu tunggu obat 10
2. Adanya informasi tentang dosis obat 10
3. Keramahan Petugas 10
KASIR (20 %)
1. Kecepatan pelayanan administrasi pada saat transaksi 10
2. Keramahan petugas 10
3. Adanya kejelasan perhitungan pada saat transaksi 10
SARANA/FASILITAS (20 %)
1. Kenyamanan ruang tunggu/periksa 10
2. Kebersihan ruang tunggu/periksa/toilet 10
3. Tersedianya fasilitas alat kesehatan, kursi roda, brancard, dll 10
Nilai akhir

KRITIK :
……………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………...
SARAN :
……………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………...

Masukan Anda = Perbaikan Kami