BAB I

PENDAHULUAN

A. Lata
Latarr B
Bel
elak
akan
angg
Keselamatan ( safety)
 safety) telah menjadi isu global termasuk juga untuk rumah sakit. Ada lima
isu penting yang terkait dengan keselamatan
keselamatan ( safety)
 safety) di rumah sakit, yaitu : keselamatan
 pasien ( patient
 patient safety),
safety), kesel
keselam
amata
atan
n peke
pekerja
rja atau
atau petu
petuga
gass keseh
kesehat
atan
an,, kese
keselam
lamata
atan
n
 bangunan dan peralatan di rumah sakit yang bisa berdampak terhadap keselamatan pasien
dan petuga
petugass keselam
keselamata
atan
n lingku
lingkunga
ngan
n ( green productivity)
productivity) yang
yang berdam
berdampak
pak terhada
terhadap
p
 pencemaran lingkungan dan keselamatan “bisnis” rumah sakit yang terkait dengan
kelangsungan hidup rumah sakit. Kelima aspek keselamatan tersebut sangatlah penting
untuk dilaksanakan di setiap rumah sakit. Namun harus diakui kegiatan institusi rumah
sakit
sakit dapat
dapat berjala
berjalan
n apabil
apabilaa ada pasien
pasien.. Karena
Karena itu keselam
keselamatan
atan pasien
pasien merupa
merupakan
kan
orioritas utama untuk dilaksanakan dan hal tersebut terkait dengan isu mutu dan citra
 perumahsakitan.

umah
umah sakit
sakit mengem
mengemban
bangka
gkan
n pendek
pendekata
atan
n untuk
untuk memper
memperbai
baiki!
ki! mening
meningkat
katkan
kan mutu
mutu
 pelayanan dengan ketelitian identi"ikasi pasien.
Tujuan
a. #erhin
rhind
darny
arnyaa kesal
esalah
ahan
an tind
tindak
akan
an medik
edik (medical error ) akib
akibat
at kesa
kesala
laha
han
n
identi"ikasi pasien
 b. #erhindarnya
#erhindarnya kesalahan pemberian obat akibat kesalahan identi"ikasi pasien
c. #erhi
#erhinda
ndarny
rnyaa kesalah
kesalahan
an pember
pemberian
ian trans"u
trans"usi
si darah
darah akibat
akibat kesala
kesalahan
han identi
identi"ik
"ikasi
asi
 pasien
d. #erhin
rhinda
darn
rny
ya kesa
kesalah
lahan
an peng
pengam
ambi
bila
lan
n sampe
sampe peme
pemeri
riks
ksaan
aan penu
penunj
njan
ang
g akib
akibat
at
kesalaahn identitas pasien
e. #erhi
#erhinda
ndarny
rnyaa kesalah
kesalahan
an pemerik
pemeriksaan
saan penunjan
penunjang
g medik
medik akibat
akibat kesala
kesalahan
han identit
identitas
as
 pasien
". #erhi
#erhinda
ndarny
rnyaa kesalah
kesalahan
an pera$
pera$ata
atan
n jena%ah
jena%ah
g. #erlaksa
#erlaksanany
nanyaa identi"ikasi
identi"ikasi pasien secara
secara baik dan
dan benar sesuai
sesuai dengan pandu
panduan
an
h. &ntuk
&ntuk memastik
memastikanan tidak
tidak terjadi
terjadiny
nyaa kesala
kesalahan
han dalam identi"i
identi"ikas
kasii pasien
pasien selama
selama
 pera$atan di rumah sakit

B. Defin
finisi
'eberapa pengertian yang dimaksud dalam panduan ini adalah :
1. Ide
Identifi
tifika
kasi
si
Identifikasi pasien adalah suatu proses kegiatan yang dilakukan di umah akit
untuk menetapkan dan memastikan identitas pasien secara benar, sehingga tidak 
 terjadi kesalahan dlam memberikan
memberikan pelayanan
pelayanan kepada
kepada pasien.
pasien. Antara satu pasien
dengan pasien lainnya.
&ntuk memastikan identitas pasien yang benar, maka dibutuhkan datadata yang
akurat.
akurat. elain
elain nama
nama pasien
pasien diperlu
diperlukan
kan identi
identitas
tas lainny
lainnya,
a, sepert
sepertii tangga
tanggall lahir
lahir,,
nomor rekam medik, tanggal dan jam masuk rumah sakit disesuaikan menurut
kebutuhan rumah sakit.
*elaksanaan identi"ikasi harus dimulai sejak pasien masuk rumah sakit hingga
 pasien keluar! pulang dari rumah sakit.

2. Gela
Gelang
ng Ide
Ident
ntit
itas
as
+elan
+elang
g iden
identi
titas
tas adal
adalah
ah gela
gelang
ng yang
yang terb
terbua
uatt dari
dari baha
bahan
n plast
plastik
ik yang
yang tida
tidak 
k 
menimbulkan alergi! iritasi dimana pada sisi luarnya diberi stiker atau label yang
 berisi data identitas pasien. +elang identitas dipasangkan pada tangan atau kaki
 pasien.
+elang identitas dibedakan atas  $arna yang membedakan jenis kelamin yaitu :
-. +elang
+elang $arn
$arnaa biru
biru muda
muda untu
untuk
k lakil
lakilaki
aki
. +elang
+elang $arn
$arnaa merah
merah muda
muda untu
untuk
k peremp
perempuan
uan

. !alu
!alung
ng Iden
Identi
tita
tass
Kalung identitas adalah kalung yang terbuat dari bahan yang tidak menimbulkan
alergi atau iritasi pada pasien, pada kalung diberi stiker atau label yang berisi data
identitas pasien pasien sama seperti pada gelang identitas.
Kalung
Kalung identi
identitas
tas dipasan
dipasangka
gkann pada
pada pasien
pasien yang
yang kondis
kondisii tubuhn
tubuhnya
ya tidak
tidak dapat
dapat
dipakaikan gelang identitas.
Kalung identitas dibedakan menjadi  $arna yang membedakan jenis kelamin,
yaitu :
-. Kalung
Kalung $arn
$arnaa biru
biru muda
muda untuk
untuk lakila
lakilaki
ki
. Kalung
Kalung $arna
$arna merah
merah mud
mudaa untuk
untuk $ani
$anitata

". Bar#
Bar#$d
$dee Iden
Identi
tita
tass
'arco
'arcode
de iden
identi
titas
tas adala
adalah
h : stik
stiker
er ! label
label yang
ang dice
diceta
tak
k oleh
oleh petu
petuga
gass #empat
mpat
*enda"taran *asien (#**) dengan menggunakan mesin barcode. dentitas pasien
yang tercantum pada barcode identitas terdiri dari : nomor rekam medis pasien,
nama lengkap (minimal  kata atau sesuai dengan K#*!/K*), tanggal lahir dan
 jenis kelamin.
&ntuk pasien ra$at jalan (hemodialisa, kemoterapi, pasien radiologi yang akan
dilakukan tindakan kontras media, maka identitas yang ada pada stiker ! label
ditulis secara manual. dentitas yang tercantum memuat nama lengkap (minimal 
kata), tanggal lahir dan nomor rekam medis.
 Khusus untuk pasien yang tidak memiliki tanda pengenal dan tidak bisa memberi
identitasnya maka apabila masuk dari +0 pada barcode identitas dicetak nama
sementara %r &1' %r &2 dst (laki)laki* dan %rs +1' %r +2 dst (Pere,puan*.
apabila masuk dari 1 dicetak nama %r L1' %r L2 dst (Laki)laki* dan %rs P1'
%rs P2 dst (Pere,puan*   selanjutnya nomor rekam medis dan tanggal masuk 
rumah sakit.

-. Tindakan Inasif 
#indakan in2asi" adalah suatu tindakan medis dengan cara memasukkan alat !
 benda asing ke dalam tubuh yang langsung dapat mempengaruhi keutuhan jaringan
tubuh pasien.

BAB II
/UANG LING!UP

*elayanan kesehatan di rumah sakit pada dasarnya adalah pelayanan berisiko tinggi karena
 jumlah pasien yang banyak, melayani berbagai macam tindakan ! prosedur dengan
menggunakan alat dengan teknologi canggih, mengelola ratusan bahkan ribuan macam obat.
ehimgga bila tidak dapat melakukan identi"ikasi dengan benar maka akan dapat berdampak 
 pada timbulnya kejadian yang tidak diinginkan.

'ila melihat si"at layanan rumah sakit yang kompleks tersebut, maka ruang lingkup proses
identi"ikasi pasien pun menjadi cukup luas. *roses menetapkan kepastian identitas dimulai
saat pasien menda"tar untuk berobat di a$at 1alan termasuk layanan penunjang, di instalasi
ga$at darurat, dan ra$at inap. *elaksanaan identi"ikasi dilakukan selama pasien berada
dalam proses pelayanan baik ra$at jalan, ga$at darurat maupun ra$at inap bahkan sampai
dengan pasien akan pulang atau keluar rumah sakir baik hidup maupun meninggal.

*roses identi"ikasi seorang pasien dimulai dari saat pemberian tanda identitas,
 penggunaannya samapi dengan pelpasn identitas tersebut. *embuatan stiker identitas
(barcode) oleh petugas penerimaan pasien untuk pasien 1, +0, dan pasien ra$at inap

a. *emberian gelang atau kalung identitas diberikan untuk pasien yang ada di ruang
obser2asi ga$at darurat, pasien ra$at inap, atau untuk pasien 1 yang mendapat
tindakan in2asi" (tindakan kedokteran atau kedokteran gigi yang langsung dapat
mempengaruhi keutuhan jaringan tubuh pasien) seperti pasien yang mendapat
 pelayanan kemoterapi, hemodialisa, tindakan radioterapi ! radionukler, cabut gigi
 bermasalah, operasi katarak, pemasangan kateter urin dan pemeiksaan diagnostik 
seperti tercantum dalam lampiran panduan ini.
 b. *emasangan gelang ! kalung identita dan gelang risiok pelaksanaannya ada di unit
kerja terkait setelah ditetapkan kepastian identitasnya.
c. *elepasan gelang identitas dan gelang risiko dilakukan di unit kerja terkait bila pasien
keluar hidup, bila pasien meninggal maka pelepasan identitas dilakukan di ruang
 jena%ah (nstalasi 3orensik *emulasaran 1ena%ah)
d. *roses identi"ikasi pasien juga harus terus dipantau oleh karenanya dilakukan
monitoring dan e2aluasi secara berkala dan perlu dilakukan pelaporan bila ada temuan
yang potensi untuk terjadi insiden

!E0AIBAN DAN TANGGUNG A0AB

A. eluru3 taf /u,a3 akit
-. 4emahami dan menerapkan prosedur identi"ikasi pasien.
. 4emastikan identi"ikasi pasien yang benar ketika pemberian obat, darah atau
 produk darah, pemberian darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis,
atau pemberian pengobatn atau tindakan lain.
5. 4elaporkan kejadian salah identi"ikasi pasien, termasuk hilangnya gelang
 pengenal.

B. D% 4ang 5ertugas (taf Ad,issi$n 6 Pera7at Penanggung a7a5 Pasien*

-. 'ertanggung ja$ba memakaikan gelang identi"ikasi pasien dan memastikan
kebenaran data yang tercata di gelang pengenal.
 . 4emastikan gelang identi"ikasi terpasang dengan baik. 1ika terdapat kesalahn
data, gelang identi"ikasi harus diganti, dan bebas coretan.

8. !epala Instalasi 6 !epala /uang

-. 4emastikan seluruh sta" di nstalasi memahami prosedur identi"ikasi pasien
dan menerapkannya.
. 4enyelidiki semua insiden salah identi"ikasi pasien dan memastikan
terlaksananya suatu tindakan untuk mencegah terulangnya kembali insiden
tersebut.

D. %anajer
-. 4emantau dan memastikan panduan identi"ikasi pasien dikelola dengan baik 
oleh Kepala nstalasi
. 4enjaga standarisai dalam menerapkan panduan identi"ikasi pasien.

BAB III
TATA LA!ANA

Kesalahan karena kekeliruan pasien terjadi di hampir semua aspek ! tahapan diagnosis dan
 pengobatan. Kesalahan identi"ikasi pasien bisa terjadi pada pasien yang dalam keadaan
terbius ! tersedasi, mengalami disorientasi, tidak sadar, bertukar tempat tidur ! kamar ! lokasi
di rumah sakit, adanya kelainan sensori, atau akibat situasi lain. 4aksud saran identi"ikasi
adalah untuk melakukan dua kali pengecekan : pertama untuk identi"ikasi pasien sebagai
indi2idu yang akan menerima pelayanan atau pengobatan, kedua untuk kesesuaian pelayanan
atau pengobatan indi2idu tersebut.

A. Dasar Huku,
-. &ndangundang  No. 66 tahun 778 tentang umah akit, pasal 5 (n)
. &ndangundang  No.66 tahun 778 tentang umah akit, pasal 8 (b)
5. &ndangundang  No. 59 tahun 778 tentang Kesehatan, pasal 6 (-)
6. &ndangundang nomor 8 tahun 776 tentang *raktik Kedokteran (;embaran
 Negara #ahun 776 Nomor --9, tambahan ;embaran Negara nomor 665-)
. *eraturan 4enteri Kesehatan epublik ndonesia nomor -98-! 4enkes ! per !
< ! 7-- tentang Keselamatan *asien umah akit
9. *eraturan 4enteri Keshatan  Nomor --=5 ! 4/NK/.*/ ! > ! 776 tentang
tandar Akreditasi 
=. Keputusan 4neteri Kesehatan Nomor -8 ! N/'K/ ! K !  ! 77? tentang
tandar *elayanan 4inimal umah akit.
B. Prinsip Identifikasi
-. denti"ikasi harus dilakukan terhadap dokumen dan pasien.
. denti"ikasi dilakukan terhadap seluruh pasien ra$at inap termasuk bayi baru lahir,
 pasein ga$at darurat yang memerlukan obser2asi, dan pasoen ra$at jalan yang
akan menjalani suatu prosedur atau tindakan in2asi" harus diidenti"ikasi dengan
 benar pada saat masuk rumah sakit dan selama pera$atan. 1angan melakukan
 prosedur ! tindakan apapun jika pasien belum jelas identitasnya.
5. *enulisan identita pasien pada barcode identitas harus jelas dan bisa terbaca
6. denti"ikasi $ajib dilakukan terhadap semua pasien :
a. ketika pemberian obat
 b. ketika memberikan trans"usi darah, atau produk darah
c. pengambilan darah atau spesimen lain untuk pemeriksaan klinis
d. melakukan pemeriksaan dan prosedur tindakan ! pengobatan

. dentitas pasien (nama lengkap pasien sesuai /K#* ! K#*, tanggal lahir dan
nomor rekam medis) harus ada pada setiap "ormulir rekam medis, "ormulir 
 pemeriksaan penunjang, $adah peemeriksaan penunjang misalnya laboratorium,
mikrobiologi, patologi klinis, setiap label obat pasien dari "armasi dan tempat
makanan pasien dari instalasi gi%i.

8. Peren#anaan

Agar proses identi"ikasi dapat terlaksana dengan baik, maka perlu dilakukan suatu
 perencanaan yang baik khususnya dalam hal penyiapan ! pengadaan sarana yang
menunjangnya seperti :

-. *rogram ! aplikasi cetak label ! stiker identitas beruba barcode identitas dan
 perangkat komputer ! mesin barcode
. 3ormulir terkait
5. *engadaan gelang ! kalung identitas
a. @arna *ink : pasein perempuan
 b. @arna biru : pasien lakilaki

+A4'A 

6. *engadaan gelang ! kalung ! pita risiko :

a. @arna kuning : risiko jatuh
b. @arna merah : risiko alergi
c. @arna putih : keterbatasan gerak ekstremitas
d. @arna ungu: untuk pasien  Do Not Resuscitate (DNR)
 +A4'A 

D. Pelaksanaan
1. Identifikasi
a. emua pasien harus diidenti"ikasi dengan benar 
 b. *elaksanaan identi"ikasi dia$ali pada saat
a) 4elakukan penda"taran pasien
 b) Akan memasang gelang, kalung, pita risiko
c. *elaksanaan identi"ikasi pasien
a) ebelum pemberian obat
 b) ebelum memberikan trans"usi darah ! produk darah
c) ebelum melakukan pengambilan darah dan spesimen lain untuk 
keperluan pemeriksaan
d) Akan melakukan pemeriksaan dan melakukan prosedur ! tindakan operasi !
tindakan in2asi" 
d. ara melakukan identi"ikasi oleh petugas adalah dengan menggunakan
minimal 5 kriteria identitas, yaitu nama lengkap pasien sesuai K#* dan
tanggal lahir pasien. 'ila pasien tidak tahu tanggal lahirnya, maka identi"ikasi
menggunakan nama lengkap dan rekam medis.
e. *astikan identitas yang ad pada gelang identitas sama dengan identitas pasien
". ;angkahlangkah melakukan identi"ikasi adalah sebagai berikut :
a) 4engucapkan salam untuk menga$ali $a$ancara
 b) 4enjelaskan perlunya proses identi"ikasi dan memberi in"ormasi bah$a
 proses ini akan berulang kali dilakukan demi keselamatan pasien bagi
 pasien baru masuk 
c) 4eminta pasien menyebutkan nama pasien dan tanggal lahir dengan
kalimat : #olng 'apak ! bu sebutkan nama dan tanggal lahir sambil
dicocokkan dengan yang ada pada gelang identitas.
d) 1ika pasien tidak mampu menyebutkan namanya (misalnya pada pasien
tidak sadar, bayi, dis"asia, gangguan ji$a) lakukan 2eri"ikasi identitas
 pasien kepada keluarga ! pengantarnya.
e) *ada pasien yang tidak mengetahui tanggal lahir maka minta pasien untuk 
menyebutkan nama saja dan petugas mencocokkan dengan nama yang ada
 pada gelang identitas. Kemudian cocokkan nomor rekam medis yang ada
 pada gelang pasien dengan nomor yang ada pada berkas rekam medis.
") *ada kondisi khusus dimana pasien tidak dapat berkomunikasi
dikarenakan : tidak sadar, dalam keadaan kritis, terpasang 2entilator dan
dalam keaadaan darurat, cara identi"ikasi dilakukan dengan cara
mencocokkan identitas yang ada pada rekam medis pasien dengan
identitas yang tertera pada gelang identitas.aat menanyakan identitas
  pasien, gunakan pertanyaan terbuka, misalnya : “iapa nama bapak ! ibuB”
(jangan menggunakan pertanyaan tertutup seperti “Apakah anda ibu
usiB”)
g. 1ika terdapat pasien dengan nama yang sama, harus diin"ormasikan kepada
 pera$at yang bertugas setiap kali pergantian jaga.
h. 'ila pasien pindah ruangan, maka dilakukan identi"ikasi sebelum pasien
dipindahkan dan setelah pasien dipindahkan oleh pera$at ! bidan yang
menerima pasien dengan cara menanyakan ulang identitas pasien dan
membandingkan data yang diperoleh dengan yang tercantum di gelang
identitas.
i. denti"ikasi jena%ah dilakukan dengan cara mencocokkan gelang identitas
dengan surat kematian.

2. Bar#$de Identitas
a. 'arcode identitas dicetak dengan komputer ! mesin barcode sesuai dengan
data identitas yang sudah diinput dalam batas base pasien mencakup :
a. Nomor rekam medis pasien
 b. Nama lengkap pasien sesuai dengan nama yang tertera pada K#*
c. 1enis kelamin (;!*)
d. #anggal lahir pasien (tanggal!bulan!tahun)

+A4'A 

 b. &ntuk bayi baru lahir yang belum dida"trakan ke #empat *enerimaan *asien
(##*) dan belum mendapatkan nomor rekam medis, identitas sementara
menggunakan barcode identitas ibu dengan mencantumkan kata 'ayi (by),
contoh : 'y 4ariani (;!*)
c. 'ila bayi sudah dida"tarkan dan sudah memiliki nomor rekam medis tetapi
 belum memiliki nama sendiri, maka pada label identitas mencakup data :
a. Nama lengkap ibu, ditambahkan tulisan 'y pada bagian didepannya
(misalnya 'y Ana 4ariana)
 b. #anggal lahir bayi
c. Nomor rekam medis bayi
d. 1enis kelamin bayi (;!*)
d. 'ayi yang lahir kembar, label identitas memuat :
a. Nama lengkap ibu, ditambahkan tulisan bayi pada bagian didepannya
 b. #anggal lahir bayi
c. Nomor rekam medis bayi
d. 1enis kelamin bayi (;!*)
e. 1am kelahiran bayi dan +- (+amelli!kembar lahir pertama) atau +
untuk bayi kembar lahir urutan ke  dan seterusnya. 'ila tidak bisa
 secara sistem, tulis secara manual (misalnya 'y Ana 4ariana +-, 'y
Ana 4ariana +)
e. *asien yang identitasnya tidak diketahui
'ila dalam masa pera$atan sudah ada keluarga yang datang atau identitas
 pasien sydah bisa dipastikan, maka data pada gelang identitas harus segera
diganti sesuai dengan data identitas yang sebenarnya.
". *asein yang datang tanpa keluarga tidak memilik identitas dan tidak dikenal,
seperti pasien terlantar (gelandangan), korban perampokan atau kecelakaan,
maka penulisan data yang ada pada barcode identitas mencakup :
a. Nomor rekam medis
 b. 1enis kelamin (;!*)
c. Nama pasien masuk dari +0 diberi kode nama 4r >-, 4r > dst
(untuk pasien lakilaki), dan 4rs C-, 4rs C dst (untuk pasien
 perempuan). pasien yang masuk dari ra$at jalan diberi kode nama 4r 
;-, 4r ; dst (untuk pasien lakilaki), dan 4rs *-, 4rs * dst (untuk 
 pasien perempuan)
d. #anggal dan jam rumah sakit.
ontoh penulisan dalam stiker label identitas :

g. dentitas yang ada pada barcode identitas harus jelas dan terbaca.

. Pe,asangan Gelang Identitas 6 !alung Identitas

a. denti"ikasi pasien dengan gelang identitas ! kalung identitas dilakukan
terhadap seluruh pasien ra$at inap, pasien +0, dan pasien ra$at jalan yang
dilakukan tindakan in2asi" sebagaimana tercantum dalam buku tindakan
in2asi" di &* D. Adam 4alik, misalnya tindakan kemoterapi, hemodialisa,
tindakan radioterapi ! radionuklear, cabut gigi bermasalah, operasi katarak,
 pemasangan kateter urin, dan pemeriksaan diagnostik (/ndoskopy,
'ronchoscopy, colonoscopy, /*, /@;)
 b. Cang menyediakan dan memeberikan gelang identitas ! kalung identitas adalah
:
-) &ntuk pasien ra$at inap dan +0 oleh *etugas *enerimaan *asien di
+0 dan 1
) &ntuk pasien ra$at jalan yang memerlukan tindakan in2asi" deperti
yang tersebut pada poin a di atas disediakan oleh petugas di unit
masingmasing
c. Cang melakukan pemasangan gelang ! kalung identitas adalah :
-) &ntuk pasien +0 dan ra$at inap dilakukan oleh pera$ay!bidan
 penanggungja$ab pasien
 ) &ntuk pasien di ruang pemeriksaan penunjang dilakukan oleh petugas
di unit tersebut
5) &ntuk pasien di ruang hemodialisa dilakukan oleh pera$at
d. ebelum dipasang gelang ! kalung identitas, petugas $ajib menjelaskan
kepada pasien dan keluarga tujuan pemasangan gelang ! kalung identitas
e. 1ika pasien dengan kondisi tertentu misalnya tidak ada ekstremitas atau luka
 bakar luas tidak dapat dipakaikan di pergelangan tangan, pakaikan di
 pergelangan kaki. *ada situasi di mana tidak dapat dipasang di pergelangan
kaki, maka gelang identitas dapat diganti dengan kalung identitas
". *ada pasien dengan fisula arterio vema (pasien tindakan hemodialisa), gelang
identitas tidak boleh dipasang di sisi lengan yang terdapat "istula karena akan
mengganggu proses hemodialisa bahkan dikha$atirkan akan merusak "istula
g. *ada kasus tertentu pasien tidak menggunakan gelang identitas dengan alasan
seperti :
a) 4enolak menggunakan gelang identitas
 b) +elang identitas menyebabkan iritasi kulit
c) *asien melepas gelang identitas
d) +elang terlalu besar ! kecil. 4aka harus diberikan edukasi kepada
 pasien dan keluarga tentang risiko yang dapat terjadi jika gelang
identitas tidak dipakai. Alasan pasien tidak mau dipasang gelang
harus dicatat pada rekam medis (atatn #erintegrasi dan ditanda
tangani oleh pasien ! keluarga)
h. Khusus bayi baru lahir di & 'unda #hamrin, pembuatan gelang ! kalung
identitas bayi dibuat 5 buah gelang identitas yang dipasang di pergelangan
tangan bayi, di pergelangan kaki bayi dan di pergelangan tangan ibu.
i. +elang ! kalung identitas harus dipakai oileh semua pasien seklama mas
apera$atan di rumah sakit
 j. 1ika gelang ! kalung identitas terlepas atau harus dilepas dikarenakan kondisi
 pasien, misalnya pemasangan in"us dan tindakan lain, maka ganti gelang
identitas dengan yang baru dan segera dipasang kembali.

". Pe,asangan gelang6 kalung6 pita risik$

a. *asien yang diberikan gelang! kalung! pita risiko adalah pasien dengan risiko
 jatuh, alergi, pasien keterbatasan gerak, pasien DN/ ( Do Not Resuscitate*
atau kondisi tidak bersedia! tidak dilakukan esusitasi 1antung *aru (1*).
isiko dapat diketahui setelah pengkajian a$al
 b. Cang menyediakan dan memasang gelang! kalung! pita risiko untuk pasien
+0 dan ra$at inap adalah pera$at di unit tersebut

c. &ntuk pasien 1:

a) Cang menyediakan dan memasang pita risiko jatuh (kuning) dan

keterbatasan gerak (putih) adalah petugas admission/ screening  pasien

 b) Cang menyediakan dan memasang pita risiko alergi (merah) adalah
 pera$at poliklinik terkait

d. 1ika pasien menolak dipasang gelang! kalung! pita risiko dengan alasan
tertentu, maka alasan tersebut dicatat di rekam medis (catatan terintegrasi dan
ditandatangani oleh pasien! keluarga)

;angkahlangkah pemasangan gelang! kalung! pita risiko:

-. 4elakukan pengkajian a$al terhadap pasien untuk melihat apakah ada

 potensi! risiko jatuh, memiliki ri$ayat alergi, keterbatasan gerak, dan
 pasien kritis yang tidak bersedia! tidak dilakukan 1*

. 'ila hasil kajian a$al atau selama pera$atan ada risiko maka dipasang
gelang! kalung! pita risiko:

a) gelang! kalung! pita risiko $arna kuning untuk pasien dengan

risiko jatuh

 b) gelang! kalung! pita risiko $arna ,era3 untuk pasien alergi atau
dengan risiko alergi

c) gelang! kalung! pita risiko $arna puti3  untuk pasien keterbatasan

gerak 

d) gelang! kalung! pita risiko $arna ungu  untuk pasien yang tidak 
dilakukan resusitasi! 0N 

5. gelang! kalung! pita risiko yang sudah dipasang harus dipakai terus oleh
semua pasien selama masa pera$atan di rumah sakit jika gelang! kalung!
 pita risiko terlepas karena rusak atau harus dilepas karena indikasi medis,
misalnya harus melakukan pemindahan lokasi in"us atau perlu dilakukan
 tindakan tertentu maka harus diganti dengan yang baru dan segera
dipasang kembali

6. 'ila ada pasien yang tidak bisa mengunakan gelang! kalung! pita risiko
karena beberapa hal: menolak penggunaan gelang! kalung! pita risiko
menyebabkan iritasi kulit, ukuran terlalu besar! kecil, pasien melepaskan
gelang! kalung! pita risiko, maka pasien harus diberi edukasi dan in"ormasi
tentang risiko yang dapat terjadi jika gelang identitas tidak dipakai dan bila
tetap menolak maka hal tersebut harus dicatat pada catatan terintegrasi di
rekam medis pasien dan ditandatangani oleh pasien! keluarga

-. Pelepasan gelang6 kalung identitas6 kalung 6 pita risik$

a. +elang! kalung identitas harus dilepas ketika pasien diijinkan pulang baik 
sembuh, pulang atas pemintaan pasien, atau meninggal dunia

 b. *elepasan gelang! kalung identitas ! pita risiko dilakukan oleh:

i. 'ila diruang ra$at oleh pera$at! bidan yang bertanggung ja$ab

terhadap pasien selama pera$atan di rumah sakit

ii. *elepasan gelang! kalung identitas dan pita risiko di 1 dilakukan oleh
 pera$at! petugas kesehatan di poliklinik! unit penunjang terakhir tuntas
dilakukan. Apabila pasien melanjutkan pemeriksaan pada keesokan
harinya maka pasien tersebut kembali ke bagian admission  di 1
untuk pelepasan gelang! kalung identitas! kalung ! pita risiko di 1

iii. +elang! kalung identitas! kalung ! pita risiko dilepas apabila pasien
sudah mendapat i%in pulang

i2. *elepasan gelang! kalung identitas! kalung ! pita risiko untuk pasien
yang meninggal dunia dan jena%ah bila dikirim ke kamar jena%ah,
gelang! kalung identitas! kalung ! pita risiko dilepas oleh petugas
kamar jena%ah

c. +elang! kalung identitas! kalung ! pita risiko dilepas apabila pasien sudah
mendapat i%in pulang, baik sembuh! pulang paksa maupun meninggal dunia
 atau hasil e2aluasi penilaian scoring pasien risiko jatuh menunujukkan nilai
dengan kriteria risiko ringan atau tidak berisiko

d. +elang! kalung identitas! kalung ! pita risiko dilepas setelah semua proses
administrasi selesai dilakukan dan pasien mendapat surat i%in pulang

e. *elepasan gelang! kalung identitas! kalung ! pita risiko dengan cara

menggunting dan dipotong menjadi potonganpotongan kecil

". *otongan gelang! kalung identitas! kalung ! pita risiko dibuang ke bak sampah
medis

g. *otongan gelang identitas dibuang ke bak sampah medis

+A4'A 

9. Pr$sedur 4ang ,e,5utu3kan identikasi pasien dengan 5enar

a. *emberian obatobatan

 b. #rans"usi darah dan produk darah lainnya

c. *engambilan sampel (darah, urin, tinja, dan lainlain)

d. *emeriksaan pasien dan melakukan prosedur! tindakan pembedahan dan

 prosedur in2asi" lainnya

e. #rans"er pasien

1. Identifikasi pasien saat pe,5erian $5at)$5atan

a. denti"ikasi pasien saat pemberian obatobatan merupakan tanggung ja$ab

 pera$at

b. *era$at yang kompeten harus memastikan (9) enam benar dalam pemberian
obat (benar obat, benar dosis, benar rute, benar $aktu, benar pasien, dan benar 
dokumentasi)

c. ebelum memberikan obat, pera$at $ajib melakukan identi"ikasi dengan cara

meminta pasien untuk menyebutkan nama lengkap dan tanggal lahirnya dan
 kemudian membandingkan ja$aban pasien dengan data yang tertulis di gelang
identitas

d. 1ika terdapat dua pasien dengan nama yang sama, periksa ulang identitas
dengan melihat identitas lainnya seperti nomor rekam medis

e. 1ika pera$at tidak yakin! ragu akan kebenaran identitas pasien, tuinda
 pemberian obat sampai diperoleh kepastian identitas pasien dengan benar

2. Identifikasi pasien saat pe,5erian pr$duk6 k$,p$nen dara3

*rosedur pemberian produk! komponen darah menggunakan "ormulir da"tar tilik 

 pemberian trans"usi darah ("ormulir 4 7) sebagai alat bantu identi"ikasi
;angkahlangkah pemberian produk! komponen darah ada , yaitu:
-. ;angkah pertama
*era$at harus memastikan adanya informed consent   yang masih berlaku.
0ua () orang pera$at yang kompeten melakukan 2eri"ikasi menggunakan
"ormulir checklist  pemberian trans"usi darah. *engecekan kebenaran data
. ;angkah kedua

. Identifikasi pasien saat penga,5ilan sa,pel (dara3' urin' tinja' dan lain)
lain*

a. Cang bertanggung ja$ab melakukan identi"ikasi saat mengambil sampel

adalah: pera$at dan analis
b. @aktu untuk melakukan identi"iaksi adalah sesaat akan dilakukan
 pengambilan sampel
;angkahlangkah yang dilakukan adalah:
-. 4emberi salam pada pasien dan memperkenalkan diri
. *astikan pasien menggunakan gelang!kaling identitas dan data yang
tercatat dalam stiker label identitas masih bisa terbaca
5. 4elakukan identi"ikasi pasien dengan cara meminta kepada pasien untuk 
menyebutkan nama dan tanggal lahirnya kemudian membandingkan
 ja$aban pasien dengan data yang tertulis di gelang! kalung identitas. 1ika
terdapat  pasien dengan nama yang sama, periksa ulang identitas dngan
melihat identitas lainnya seperti nomor rekam medis
6. 4emberi penjelasan kepada pasien tentang tujuan, proses dan risiko
 pengambilan sampel
 c. *emasangan stiker label identitas pasien pada tabung pemeriksaan spesimen
segera setelah pengambilan spesimen dan dilakukan dihadapan pasien
d. #idak diperkenankan memasang stiker label identitas sebelum spesimen
dimasukkan ke dalam tabung pemeriksaan spesimen
e. 1angan memberi label pada beberapa pasien dalam $aktu yang bersamaan

". Identifikasi pasien saat pasien 4ang ,enjalani tindakan $perasi

a. Cang bertanggung ja$ab terhadap pelaksanaan identi"ikasi pasien yang akan

dilakukan operasi adalah pera$at dan dokter yang bertanggung ja$ab
terhadap tindakan operasi di '*!+0 dan kamar operasi
 b. @aktu pelaksanaan identi"ikasi untuk pasien yang akan dioperasi adalah saat
 pasien diterima di nstalasi 'edah *usat ('*) dan juga saat akan dilakukan
tindakan di ruang operasi
;angkahlangkah pelaksanaan identi"ikasi pasien yang akan dioperasi adalah:
-. 4elakukan serah terima ekam 4edis maupun pasien dari pera$at ruang
ra$at kepada pera$at di ruang '* dan memeriksa kelengkapan dokumen
. 4emberi salam pada pasien dan memperkenalkan diri
5. 4elakukan identi"ikasi pasien dengan cara memnita kepada pasien unuk 
menyebutkan nama dan tanggal lahirnya kemudian membandingkan
 ja$aban pasien dengan data yang tertulis di gelang!kalung identitas dan
dan rekam medis. 1ika terdapat dua pasien dengan nama yang sama,
 periksa ulang identitas dengan melihat identitas lainnya seperti nomor 
rekam medis
6. 1ika diperlukan untuk melepas kalung!gelang identitas selama dilakukan
operasi, maka lakukan koordinasi dan tetapkan seorang pera$at di kamar 
operasi untuk bertanggung ja$ab melepas dan memasangkan kembali
. 'ila gelang!kalung identitas sudah dilepas maka harus diletakkan dibagian
depan rekam medis dan disiapkan gelang!kalung identitas yang baru
9. ebelum tindakan operasi dimulai dilakukan kembali identi"ikasi dan
 prosedur keselamatan pasien menggunakan "ormulir yang sudah
ditetapkan
=. etelah operasi selesai dan pasien sudah sadar maka gelang!kalung
identitas yang baru harus dipasangkan kembali kepada pasien sesuai
dengan prosedur pemasangan gelang!kalung identitas

-. Identifikasi pasien saat pasien ,enjalani tindakan6 pr$sedur inasif 

 Cang bertanggung ja$ab terhadap pelaksanaan identi"ikasi pasien yang akan
dilakukan tindakan! prosedur in2asi" adalah pera$at dan dokter yang bertanggung
 ja$ab terhadap tindakan tersebut

;angkahlangkah pelaksanaan identi"ikasi pasien yang akan dilakukan

tindakan in2asi" adalah:

-. 4emberi salam pada pasien dan memperkenalkan diri

. 4elakukan pemeriksaan dokumen untuk memastikan sudah ada
 persetujuan tindakan in2asi" dari pasien! keluarga
5. 4elakukan identi"ikasi pasien dengan cara meminta kepada pasien untuk 
menyebutkan nama dan tanggal lahirnya kemudian membandingkan
 ja$aban pasien dengan nama yang sama, periksa ulang identitas dengan
melihat identitas lainnya seperti nomor rekam medis
6. 4emberi penjelasan tentang tujuan, proses dan risiko tindakan in2asi" 
yang akan dilakukan oleh 0*1*
. 1ika data pasien tidak lengkap, in"ormasi lebih lanjut harus diperoleh
sebelum dilakukan tindakan! prosedur in2asi".

9. Identifikasi pasien saat pasien ra7at jalan tanpa pe,asangan gelang

a. *asien ra$at jalan tidak menggunakan gelang identitas, kecuali bil pasien
dilakukan tindakan! prosedur in2asi" 
 b. *ada saat pasien menunggu untuk dipanggil masuk ke *oliklinik, petugas
memanggil pasien sesuai dengan nomor urut, dan dilakukan identi"ikasi
setelah pasien berhadapan dengan petugas. denti"ikasi dilakukan dengan cara
meminta pasien ! keluarga untuk menyebutkan nama dan tanggal lahir pasien
c. ebelum melakukan suatu prosedur ! terapi, tenaga medik harus menanyakan
identitas pasien berupa nama dan tanggal lahir 
d. 1ika pasien ra$at jalan tidak dapat mengidenti"ikasi dirinya sendiri, 2eri"ikasi
data dengan menanyakan kepada keluarga ! pengantar pasien

:. Identifikasi na,a pasien 4ang sa,a di ruangan ra7at inap

a. 1ika terdapat pasien dengan nama yang sama, harus diin"ormasikan kepada
 pera$at yang bertugas setiap kali pergantian jaga
b. 'erikan label ! penanda berupa Epasien dengan nama yang samaF di lembar 
 pencatatan, lembar obatobatan, dan lembar tindakan

;. Identifikasi pasien saat 5a4i 5aru la3ir atau ne$natus

a. Cang melakukan identi"ikasi pada bayi yang baru lahir adalahG dokter, bidan,
dan atau pera$at yang membantu melakukan persalinan ! operasi Caesar 
b. @aktu melakukan identi"ikasi dimulai saat bayi dikeluarkan dari rahim ibu
 ;angkahlangkah yang dilakukan adalah:
-. 4elakukan pemeriksaan kondisi bayi yang baru dilahirkan oleh dokter dan
 pera$at untuk melihat apakah ada kelainan kongenital pada bayi
. 4enunjukkan bayi pada ibunya dan membantu kontak pertama ibu dan
 bayi dengan meletakkan bayi pada tubuh ibunya
c. 4elakukan identi"ikasi bayi baru lahir dengan cara mencatat nama untuk 
sementara, yaitu bayi Ny.sesuai nama ibu bayi, jenis kelamin, berat dan
 panjang badan, tanggal dan jam saat lahir yang dilakukan di depan ibu bayi
atau keluarganya
d. 4emasang gelang identitas sesuai dengan prosedur pemasangan gelang
identitas
e. elain memberi gelang identitas, pada bayi yang baru lahir juga di identi"ikasi
dengan melakukan pengecapan kaki kiri dan kanan bayi serta jempol tangan
kanan dan kiri ibu pada surat keterangan kelahiran
 f. 'ila bayi yang baru sudah lahir sudah memiliki nomor rekam medis maka
identitas pada gelang identitas diganti sesuai dengan identitas bayi yang baru
 g. +elang identitas bayi dipasangkan juga ke pergelangan tangan ! kaki ibu bayi
h. 'ila melakukan tindakan pada bayi baru lahir, identi"ikasi dilakukan kepada
ibu bayi atau keluarganya
i. 'ila ibu atrau keluarga bayi tidak ada, maka diidenti"ikasi dilakukan dengan
cara mencocokkan data gelang identitas dengan identitas yang ada pada berkas
rekam medis

<. Identifikasi 5a4i ,en4usui

a. etiap ibu yang baru melahirkan harus terpasang gelang identi"ikasi bayinya
dan gelang identi"ikasi ibu
b. ebelum ibu menyusui bayinya, maka harus dicocokkan gelang identitas bayi
tersebut dengan yang gelang identitas bayi yang terpasang

1=. Identifikasi jena>a3

1ena%ah dari ruangan
0i instalasi pemulasaran jena%ah identitas jena%ah kembali yaitu nama,
tanggal lahir dan nomor rekam medis sesuai gelang identitas jena%ah di buku
registrasi nstalasi pemulasaran 1ena%ah

11. Identifikasi pasien dengan k$ndisi tertentu

 pasien dengan kondisi tertentu yang tidak dapat berkomunikasi mis: pasien tidak 
sadar, terpasang 2entilator, sedang dalam pera$atan intensi", tidak dapat
 berkomunikasi karena terhalang masalah nahasa dan tidak dapat berkomunikasi
karena terhalang masalah bahasa dan tidak ada perterjemah, karena usia (bayi),
 gangguan kogniti" (dementia  atau kelainan mental), kondisi medis (koma, dll).
dentitas ditanyakan kepada keluarga! pasien dan cocokkan dengan gelang pasien.
Apabila pasien tidak ada keluarga mak identitas diperiksa dengan mempergunakan
rekam medis oleh dua orang petugas, dan cocokkan dengan gelang identitas
 pasien

E. %?NIT?/ING DAN E@ALUAI

a. eluruh jajaran manajemen umah akit secara berkala melakukan monitoring
dan e2aluasi pada unit kerja terkait dengan pelaksanaan identi"ikasi pasien secara
 baik dan benar 
b. Komite keselamatan pasien & 'unda #hamrin secara berkala melakukan
e2aluasi kebijakan, pedoman, panduan, dan *H keselamatan pasien terkait
identi"ikasi yang digunakan di rumah sakit
c. &nit kerja melakukan audit terhadap kegiatan pelaksanaan pemasangan dan
 pelepasan gelang identitas dan gelang risiko yang merupakan indicator sasaran
keselamatan pasien - dengan menggunakan instrumen
d. Komite keselamatan pasien & 'unda #hamrin membuat tindak lanjutnya
 berdasarkan hasil audit dan meneruskan ke komite mutu & 'unda #hamrin
e. Komite mutu umah akit & 'unda #hamrin melakukan analisis data indicator 
terkait keselamatan pasien yang berhubungan dengan kesalahan dalam melakukan
identi"ikasi pasien dan melaporkannya kepada 0irektur &tama secara berkala

BAB I@
D?!U%ENTAI
A. Pen#atatan dan Pelap$ran
-. *emantauan atau monitoring dan e2aluasi terkait dengan pelaksanaan identi"ikasi
 pasien dilakukan secara berkala oleh seluruh unit kerja terkait menggunakan
"ormulir pemantauan yang sudah ditetapkan
. umah akit $ajib melakukan pencatatan dan pelaporan yang diakibatkan oleh
kesalahan identi"ikasi, baik kejadian tidak diharapkan (K#0), kejadian nyaris
cedera dan kejadian sentinel
 5. *encatatan dan pelaporan insiden yang diakibatkan oleh karena kesalahan
identi"ikasi pasien mengacu pada pedoman yang dikeluarkan oleh Komite
Keselamatan *asien umah akit
6. *elaporan insiden akibat kesalahan dalam mengidenti"ikasi pasien dari masing
masing unit kerja dikirim ke Komite Keselamatan *asien dengan menggunakan
"ormulir laporan insiden
. Komite Keselamatan *asien melakukan pencatatan kegiatan yang telah dilakukan
dan membuat laporan kegiatan kepada 0irektur umah akit secara berkala
melalui Komite 4utu umah akit
B. Pelap$ran Insiden6 !ejadian !esala3an Identifikasi Pasien
-. etiap petugas yang menemukan adanya kesalahan dalam identi"ikasi pasien harus
segera melapor kepada petugas yang ber$enang di unit kerja tersebut, kemudian
melengkapi laporan insidens
. *etugas harus berdiskusi dengan Kepala nstalasi atau 4anajer mengenai
 pemilihan cara terbaik dan siapa yang memberitahukan kepada pasien! keluarga
mengenai kesalahan yang terjadi akibat kesalahan identi"ikasi
5. ontoh kesalahan yang dapat terjadi, adalah:
a. Kesalahan penulisan alamat di rekam medis
 b. Kesalahan in"ormasi! data di gelang pengenal
c. #idak adanya gelang pengenal di pasien
d. 4isidenti"ikasi data! pencatatan di rekam medis
e. 4isidenti"ikasi pemeriksaan radiologi
". egistrasi ganda saat masuk rumah sakit
g. alah memberikan obat ke pasien
h. *asien menjalani prosedur yang salah
i. alah pelabelan identitas pada sampel darah
6. Kesalahan juga termasuk insiden yang terjadi akibat adanya misidenti"ikasi,
dengan atau tanpa menimbulkan bahaya, dan juga insidens yang hampir terjadi
dimana misidenti"ikasi terdeteksi sebelum dilakukan suatu prosedur 
. 'eberapa penyebab umum terjadinya misidenti"ikasi adalah:
a. Kesalahan pada administrasi! tata usaha
-. alah memberikan label
. Kesalahan mengisi "ormulir 
5. Kesalahan memasukkan nomor! angka pada rekam medis
6. *enulisan alamat yang salah
. *encatatan yang tidak benar! tidak lengkap! tidak terbaca
 b. Kegagalan 2eri"ikasi
-. #idak adekuatnya! tidak adanya protocol 2eri"ikasi
. #idak memenuhi protocol 2eri"ikasi
c. Kesulitan komunikasi
Dambatan akibat penyakit pasien, kondisi keji$aan pasien, atau
keterbatasan bahasa
9. 1ika terjadi insidens akibat kesalahan identi"ikasi pasien, lakukan hal berikut ini:
a. *astikan keamanan dan keselamatan pasien
  b. *astikan bah$a tindakan pencegahan cedera telah dilakukan
c. 1ika suatu prosedur telah dilakukan pada pasien yang salah satu dilakukan
di tempat yang salah, para klinisi harus memastikan bah$a langkah
langkah yang penting telah diambil untuk melakukan prosedur yang tepat
 pada pasien yang tepat
8. /eisi dan Audit
-. *anduan ini akam dikaji ulang dalam kurun $aktu  tahun
. encana audit akan disusun dengan bantuan audit medik dan #im
Keselamatan *asien serta dan Komite 4utu umah sakit dan akan
dilaksanakan dalam $aktu 9 bulan setelah implementasi kebijakan
5. Audit klinis meliputi:
a. 1umlah persentase pasien yang menggunakan gelang! kalung identitas
 b. Akurasi dan reabilitas in"ormasi yang terdapat di gelang! kalung identitas
c. Alasan mengapa pasien tidak menggunakan gelang! kalung identitas
d. nsiden yang terjadi dan berhubungan dengan misidenti"ikasi
6. etiap pelaporan insiden yang berhubungan dengan identi"ikasi pasien akan
dipantau dan ditindaklanjuti saat dilakukan re2isi kebijakan

Direktur Uta,a'