ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN NY.

K DI RUANG RIPD

RSJ DR. AMINO GONDOHUTOMO SEMARANG

RUANG RAWAT: RIPD TANGGAL DIRAWAT: 12 OKTOBER 2018

I. IDENTITAS KLIEN
Tanggal Pengkajian : 15 Oktober 2018
Inisial : Ny. K
No RM : 00134160
Umur : 45 tahun (14 September 1973)
Alamat : Tlogomulyo, Pedurungan, Semarang, Jawa Tengah
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Pendidikan : SLTP
Informan : Hasil data pengkajian dari klien dan rekam medik.
II. ALASAN MASUK
Klien banyak diam, ketakutan, merasa diikuti orang, banyak berdiam diri.
III. FAKTOR PREDISPOSISI
KURANG LEBIH ± 1 bulan sebelum masuk rumah sakit pasien banyak diam
dirumah, pasien tidak bisa tidur ± 1 minggu. Menurut anaknya pasien selama
ini bekerja di Singapura selama 2 tahun sebagai TKW. Sekitar bulan Agustus
pasien baru pulang dari Singapura. Pasien mulai beritngkah laku aneh, seperti
bicara sendiri, bicara kadang tidak nyambung. Menurut keluarga pasien suka
ketakutan seperti ada yang mengikutinya, suka berteriak-teriak, marah-marah,
makan susah, perawatan diri harus diarahkan. Masalah keperawatan yang dapat
muncul adalah isoalasi social.
IV. FISIK
Hasil pengukuran tanda-tanda vital klien adalah tekan darah = 130/90 mmHg,
nadi = 88 x/menit, pernapasan = 20 x/menit, suhu = 36,5 °C.
Pada bagian kepala klien tampak rambut sedikit panjang berwarna hitam dan
putih, tidak ada benjolan dan nyeri tekan. Pada wajah bentuk simetris, tidak
 ada benjolan atau lebam, tampak kusam, mata simetris, mulut dan gigi tampak
bersih, telingah simetris dan tampak sedikit kotor. Leher tidak ada pembekakan
dan nyeri tekan. Kedua ekstremitas atas dapat digerakkan dengan baik, tampak
kusam dan kuku tangan sedikit kotor. Kedua ekstremitas bawah gerakan
normal dan simetris, tidak ada gangguan gerak, telapak dan kuku kaki tampak
kotor. Klien mengatakan tidak ada keluhan pada anggota tubuhnya.
V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram
 Klien merupakan ibu dari 5 orang 2 putra dan 3 orang putri dan klien sudah
bercerai dengan istri yang pertama. Klien tinggal serumah dengan putri
keduanya
1. Konsep diri
Gambaran diri: klien merasa dirinya baik-baik sajadan menyukai semua
anggota tubuhnya.
Identitas diri: klien adalah kepala rumah tangga dan memenuhi kebutuhan
keluarga. Klien menyukai dirinya seorang ibu dan seorang wanita yang kuat.
Peran: klien berperan sebagai kepala rumah tangga dan memenuhi
kebutuhan keluarganya. Klien merupakan anggota masyarakat tempat
tinggalnya.
Ideal diri: klien berharap tubuhnya selalu sehat dan bisa selalu beraktivitas
dan menjalani kegiatan sehari-hari. Bisa berguna dan kemampuannya
dibutuhkan dilingkungannya.
Harga diri: klien merasa malu dengan kondisi keluarganya saat ini karena
mengalami perceraian.
2. Hubungan sosial
Klien mengatakan orang yang berarti baginya adalah keluarga dan
merupakan teman cerita jika ada masalah. Klien mengatakan jarang untuk
mengikuti kegiatan dimasyarakat dan malas untuk ikut. Klien mengatakan
ikut kegiatan ruangan hanya sebatas ikut. Masalah keperawatan yang
muncul adalah isolasi sosial.
3. Spiritual
Klien mengatakan bahwa dirinya adalah seorang muslim. Klien mengatakan
dibawa ke rumah sakit tidak tau kenapa padahal klien merasa tidak
mengalami masalah apa-apa. Klien selalu rajin berdoa dan beribadah kepada
Allah SWT.
I. STATUS MENTAL
1. Penampilan
Rambut tampak rapih dan bersih, warna hitam. Penggunaan pakaian sudah
sesuai dengan penggunaannya. Kuku tampak bersih baju cukup rapi.
2. Pembicaraan
Respon apatis tanpa memperhatikan lawan bicara, kontak mata kurang,
pandangan fokus kedepan, berbicara apabila ditanya dan menjawab
seperlunya, tampak malu-malu. Nada bicara pelan, pembicaraan kadang
tidak sesuai dengan topik.
3. Aktivitas motorik
Tampak tegang dan lesu saat berjalan, tatapan fokus kedepan dan kadang
menunjuk-nunjuk.
4. Alam perasaan
Klien tampak khawatir dan takut dengan lingkungan tempat tinggalnya dan
kondisi keluarganya.
5. Afek
Tampak tersenyum apabila diajak cerita. Dan lebih banyak diam apabila
tidak ada stimulus yang diberikan.
6. Interaksi selama wawancara
Klien mampu bicara dengan lawan bicara dan menjawab pertanyaan yang
diberikan, kontak mata kurang.
7. Persepsi
Klien tidak ada mengalami gangguan persepsi.
8. Proses pikir
Pembicaraan kadang tidak sesuai dengan topik pembahasan.
9. Isi pikir
Klien tidak mengalami gangguan isi pikir.
10. Tingkat kesadaran
Klien tampak terlihat bingung jika ditanya alasan masuk dan megalami
disorentasi dimana klien tidak ingat waktu saat ini dan mudah lupa dengan
orang dan kurang mampu untuk mengingatnya.
 11. Memori
Klien mengalami gangguan daya ingat jangka panjang dimana klien tidak
mampu mengingat kejadian sebelum dirawat dan untuk mengingat
mengenai keluarga butuh waktu dan bantuan untuk mengingat kembali.
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Konsentrasi mudah teralihkan dengan hal yang lain dan tidak fokus. Klien
berhitung bisa sedikit.
13. Kemampuan penilaian
Klien mengalami gangguan kemampuan penilaian ringan karena klien
mampu mengambil keputusan dengan dibantu orang lain.
14. Daya tilik diri
Klien merasa dirinya baik-baik saja.
II. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG
1. Makan
Klien makan 3 kali sehari dengan porsi habis, klien tampak suka dengan
makanan yang diberikan, klien makan menggunakan sendok. Klien mampu
mampu meletakkan wadah tempat makannya ditempat yang ditentukan.
2. BAB/BAK
Klien jika mau BAB/BAK selalu menggunakan toilet dan setelah selesai
klien membersihkannya.
3. Mandi
Klien mandi kadang 2 kali sehari. Jika mandi klien menyiram kepala, mandi
menggunakan sabun, dan sikat gigi.
4. Berpakaian
Klien menggunakan pakaian sudah sesuai dengan penggunaannya,
menggunakan pakaian sendiri, mengganti pakaian apabila disuruh ganti dan
pakaian diambilkan. Berpakaian masih tampak belum rapih.
5. Istrahat dan tidur
Klien tidur malam nyenyak dan kadang tidur siang. Saat mau tidur klien
berdoa, setelah bangun tidur klien merapikan tempat tidur dan mandi.
6. Penggunaan obat
 Klien menggunakan obat sesuai dengan jadwal pemberian obat dan obat
langsung diminum klien.
7. Pemeliharaan kesehatan
Klien mendapatkan perawatan lanjutan dirumah dan masih lanjut obat.
Klien mendapatkan dukungan perawatan dirumah oleh keluarga dan
pelayanan kesehatan.
8. Kegiatan didalam rumah
Klien dapat sedikit melakukan kegiatan sehari-hari untuk memenuhi
kebutuhannya dirumah. Klien belum mampu dalam mengatur keuangan.
9. Kegiatan diluar rumah
Klien tidak mampu melakukan kegiatan diluar rumah sendiri dan butuh
pengawasan.
III. MEKANISME KOPING
Respon adaptif: klien mampu berbicara dengan orang lain, mengikuti kegiatan
olahraga, melakukan teknik relaksasi, mau minum obat, dapat mengikuti saran
yang diberikan.
Respon maladaptif: kadang menghindar, berbicara tidak sesuai topik, reaksi
kadang lambat, melamun dan menyendiri.
IV. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN
Klien merasa tidak terlalu mendapat dukungan dari kelompok sekitarnya
karena jarang dilibatkan dalam kegiatan kelompok dilingkungan tempat
tinggal.
Klien memiliki tingkat pendidikan yang rendah sehingga tingkat pengetahuan
klien masih rendah.
Pelayanan kesehatan yang selalu membantu memberikan perawatan dan tidak
ada masalah.
V. PENGETAHUAN
Klien belum memahami tentang penyakit jiwa, faktor penyebabnya dan
bagaimana cara untuk mengatasinya. Klien belum mengetahui bagaimana
dalam memanfaatkan sistem pendukung secara maksimal dan penggunaan obat
secara teratur.
VI. ASPEK MEDIK
Diagnosa medik : Skizofrenia Paranoid
Terapi medik : Resperidon 2 mg dan Lorazepam 1x2

ANALISA DATA
Data Masalah
Subjektif:
Klien mengatakan tidak mampu melakukan sesuatu yang
berguna untuk keluarga, Klien mengatakan malu dengan
dirinya dan kondisi keluarganya, Klien merasa tidak Harga diri
berguna karena tidak tahu apa-apa. rendah
Objektif:
Klien tampak diam dan murung, bingung, tampak
menyendiri, dan kurang rasa percaya diri.
Subjektif:
Klien mengatakan lebih suka sendiri, klien mengatakan
jarang komunikasi dengan orang lain, klien lebih senang
diam. Isolasi sosial
Objektif:
Kontak mata kurang dengan lawan bicara, apatis, bicara
seperlunya dan pembicaraan kadang keluar topik, banyak
diam dan suka memisahkan diri, suara pelan jika bicara,
kadang melamun dan ekspresi kadang kosong

VII. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Harga diri rendah
2. Isolasi sosial (diagnosa prioritas)
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

TGL Diagnosa Rencana Tindakan Keperawatan

Keperawatan Tujuan Kriteria Evaluasi Tindakan Keperawatan
TUM: dapat berinteraksi dengan orang Setelah dilakukan 1 x pertemuan 1. Sapa klien dengan ramah secara verbal
lain klien mampu membina hubungan dan nonverbal
saling percaya dengan perawat 2. Perkenalkan diri dengan sopan
TUK 1: Klien dapat membina hubungan dengan menunjukkan kontak mata, 3. Tanyakan nama lengkap klien dan
saling percaya. merasa senang dan memiliki rasa nama panggilan yang disukai klien
percaya. 4. Jelaskan tujuan pertemuan
5. Tunjukkan sikap empati dan menerima
klien apa adanya
Isolasi sosial 6. Beri perhatian kepada klien dan
perhatikan kebutuhan dasar klien
TUK 2: Klien dapat menyebutkan Setelah dilakukan 1 x pertemuan 1. Kaji pengetahuan klien tentang perilaku
penyebab menarik diri klien dapat menjelaskan dari menarik menarik diri
diri 2. Beri kesempatan kepada klien untuk
mengungkapkan perasaan yang
menyebabkan klien tidak mau bergaul.
3. Berikan pujian terhadap kemampuan
 klien mengungkapkan perasaannya
TUK 3: Klien dapat menyebutkan Setelah dilakukan 1 kali pertemuan 1. Kaji pengetahuan klien tentang
keuntungan berinteraksi dengan orang klien dapat menyebutkan keuntungan keuntungan memiliki teman
lain dan kerugian tidak berinteraksi dan kerugian jika kurang berinteraksi 2. Beri kesempatan klien untuk
dengan orang lain berinteraksi dengan orang lain.
3. Diskusikan dengan klien tentang
keuntungan berinteraksi dengan orang
lain.
4. Beri pujian terhadap kemampuan
mengungkapkan perasaan tentang
keuntungan berinteraksi dengan orang
lain dan tentang kerugian apabila tidak
berinteraksi dengan orang lain
5. Kaji pengetahuan klien berinteraksi
dengan orang lain.
TUK 4: Klien dapat melaksanakan Setelah dilakukan 1 kali pertemuan 1. Kaji kemapuan klien membina
interaksi sosial secara bertahap klien dapat interaksi sosial secara hubungan dengan orang lain.
optimal. 2. Peragakan cara berhubungan atau
berinteraksi dengan orang lain.
3. Dorong klien untuk berinteraksi dengan
orang lain.
4. Beri pujian klien terhadap keberhasilan
yang telah dicapai.
5. Bantu klien mengevaluasi keuntungan
menjalin hubungan sosial.
6. Diskusikan jadwal harian dapat
dilakukan bersama klien dalam mengisi
waktu, yaitu berinteraksi dengan orang
lain.
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
TGL Diagnosa Implementasi Evaluasi
keperawatan
Isolasi sosial SP 1 S:
1. Menyapa klien dengan ramah secara verbal dan Klien mengatakan masih merasa sedikit
nonverbal malu dengan kondisi saat ini
2. Memperkenalkan diri dengan sopan Klien lebih senang untuk sendiri
3. Menanyakan nama lengkap klien dan nama panggilan
yang disukai klien
4. Menjelaskan tujuan pertemuan O:
5. Menunjukkan sikap empati dan menerima klien apa Klien masih tampak sering menyendiri
adanya Klien masih kadang diam sendiri
6. Memberi perhatian kepada klien dan perhatikan Klien masih kontak mata kurang
kebutuhan dasar klien Klien kadang menghindar
SP 2
1. Mengkaji pengetahuan klien tentang perilaku menarik A:
diri Tujuan masih tercapai sebagian
2. Memberi kesempatan kepada klien untuk
mengungkapkan perasaan yang menyebabkan klien tidak
 mau bergaul.
3. Memberikan pujian terhadap kemampuan klien
mengungkapkan perasaannya.
SP 3 P:
1. Mengkaji pengetahuan klien tentang keuntungan Lanjutkan intervensi
memiliki teman
2. Memberi kesempatan klien untuk berinteraksi dengan
orang lain.
3. Mendiskusikan dengan klien tentang keuntungan
berinteraksi dengan orang lain.
4. Memberi pujian terhadap kemampuan mengungkapkan
perasaan tentang keuntungan berinteraksi dengan orang
lain dan tentang kerugian apabila tidak berinteraksi
dengan orang lain
5. Mengkaji pengetahuan klien berinteraksi dengan orang
lain.
SP 4
1. Mengkaji kemapuan klien membina hubungan dengan
orang lain.
2. Memperagakan cara berhubungan atau berinteraksi
dengan orang lain.
3. Mendorong klien untuk berinteraksi dengan orang lain.
4. Memberi pujian klien terhadap keberhasilan yang telah
dicapai.
5. Membantu klien mengevaluasi keuntungan menjalin
hubungan sosial.
6. Mendiskusikan jadwal harian dapat dilakukan bersama
klien dalam mengisi waktu, yaitu berinteraksi dengan
orang lain.