FORMULIR PEMANTAUAN TERAPI OBAT

Nama Rumah Sakit : RS SMC Kab. Tasikmalaya Ruang Rawat : Madinah

Nama Pasien : Tn. Maman Berat Badan :
Umur : 20 tahun Tinggi Badan :
Jenis Kelamin : Laki-laki Diagnosa : Susp. Hepatorenal Syndrome / Susp Tyfoid
No RM : 15001453 Riwayat Penyakit :
Alamat : Cisayong Apoteker : Widya Fitri Utari, S.Farm., Apt
Tgl Masuk : 30 Januari 2015

Riwayat KKesehatan Saat Ini

Pasien mengeluh demam kurang lebih 10 hari. Pusing, mual dan muntah.

RIWAYAT KELUARGA
HASIL PEMERIKSAAN FISIK
PEMERIKSAAN NILAI NORMAL TGL TGL TGL TGL TGL TGL TGL TGL TGL TGL
30/01 31/01 01/02 02/02 03/02 04/02 05/02

Tekanan Darah (mmHg) 120/80 110/70 110/70 100/70 110/70 110/80

o
Suhu 37 C

PENGGUNAAN OBAT SAAT INI

TGL TGL TGL TGL TGL TGL TGL TGL TGL TGL
NAMA OBAT REGIMEN INDIKASI
30/01 31/01 01/02 02/02 03/02 04/02 05/02 06/02 07/02 08/02

Curcuma 3x1 √ √ √ √ √ √ √
Sistenol 3x1 √ √ √ √ √ √ √
Proliva 3x1 √ √ √ √ √ √
Aminoral 3x1 √
Becombion 2x1 √ √ √ √ √ √
NaCl √
Ranitidin 2x1 √ √ √ √ √ √ √
Ondansetron 2x1 √
Ceftriaxon 2x1 √ √ √ √ √ √ √
Sotatic 2x1 √ √ √ √ √
RL √ √ √ √ √ √
PEMANTAUAN SOAP
No. Tanggal Subjektif / Objektif Assesment Plan Keterangan
 FORMULIR PEMANTAUAN TERAPI OBAT

Nama Rumah Sakit : RS SMC Kab. Tasikmalaya Ruang Rawat : Madinah

Nama Pasien : Ny. Lela Berat Badan :
Umur : 34 tahun Tinggi Badan :
Jenis Kelamin : Perempuan Diagnosa : Anemia
No RM : 15001474 Riwayat Penyakit :
Alamat : Cigalontang Apoteker : Widya Fitri Utari, S.Farm., Apt
Tgl Masuk : 31 Januari 2015

Riwayat KKesehatan Saat Ini

Pasien mengeluh sakit di perut sebelah kiri, kaki sakit dan mencret.

RIWAYAT KELUARGA
HASIL PEMERIKSAAN FISIK
PEMERIKSAAN NILAI NORMAL TGL TGL TGL TGL TGL TGL TGL TGL TGL TGL
31/01 01/02 02/02 03/02 04/02 05/02

Tekanan Darah (mmHg) 100/70 110/70 120/80 110/70 140/90 140/90

Suhu 36 oC

PENGGUNAAN OBAT SAAT INI

TGL TGL TGL TGL TGL TGL TGL TGL TGL TGL
NAMA OBAT REGIMEN INDIKASI
31/01 01/02 02/02 03/02 04/02 05/02 06/02 07/02 08/02 09/02

Calfera 3x1 √ √ √ √ √ √
Paracetamol 3x1 √ √ √ √ √
Nucral 3x1 √ √
NaCl √ √ √ √ √ √
Ranitidin 2x1 √ √ √ √ √ √
Cefotaxim 2x1 √
Ondansetron 2x1 √ √ √
Ondansetron 2x2 √ √
Ceftriaxone 2x1 √ √ √ √
PEMANTAUAN SOAP
No. Tanggal Subjektif / Objektif Assesment Plan Keterangan