Nama Dokter :

Tanggal :

No. KEGIATAN SKOR Nilai

1. Memperkenalkan identitas pemeriksa dan mengucapkan 0 1 2
salam dengan sopan.

2. Menanyakan/ mencocokkan data yang tertulis pada

rekam medis dengan identitas klien dan pengantar
Nama :
Usia :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Pekerjaan :
Pernikahan :
Pendidikan :
Tanggal pemeriksaan :
No. Medrec :

SELEKSI KLIEN

3. Tanyakan dengan seksama apakah klien telah

mendapatkan konseling tentang prosedur pemasangan
IUD.

Riwayat Reproduksi
Tanya dan catat pertanyaan di bawah ini untuk menentukan
apakah klien cocok untuk memakai IUD.

4. Tanggal haid terakhir, lama haid dan pola perdarahan

haid.

5. Paritas dan riwayat persalinan terakhir.

6. Riwayat kehamilan ektopik.

7. Nyeri yang hebat setiap haid.

| 99
 8. Anemia yang berat (Hb<9 gr% atau hematokrit <27%).

9. Riwayat infeksi saluran kelamin (ISK), penyakit akibat

hubungan seksual (PHS) atau infeksi panggul.

10. Berganti-ganti pasangan.

11. Kanker serviks.

PEMERIKSAAN FISIK

12. Tanyakan pada klien apakah sudah mengosongkan

kandung kencingnya.

13. Jelaskan apa yang akan dilakukan dan persilahkan klien

untuk mengajukan pertanyaan.

14. Cuci tangan dengan air dan sabun, keringkan dengan kain
bersih.

15. Lakukan pemeriksaan payudara.

16. Palpasi daerah perut apakah ada nyeri, tumor, atau

kelainan lainnya di daerah supra pubik.

PEMERIKSAAN PANGGUL

17. Kenakan kain penutup pada klien untuk pemeriksaan

panggul.

18. Pakai sarung tangan baru (sekali pakai) atau sarung

tangan pakai ulang yang steril atau DTT.

19. Atur peralatan atau bahan yang akan dipakai dalam

tempat (kontainer) steril atau DTT.

20. Siapkan lampu yang terang untuk melihat serviks.

21. Lakukan inspeksi pada genitalia eksterna.

22. Masukkan spekulum vagina.

23. Lakukan pemeriksaan spekulum :

- Periksa adanya lesi atau keputihan pada vagina
- Inspeksi serviks dan uretra
- Ambil bahan dari vagina dan serviks untuk
pemeriksaan mikroskopik bila ada indikasi (dan
bila ada fasilitas pemeriksaan)

| 100
 24. Keluarkan spekulum dengan hati-hati dan letakkan
kembali pada tempat semula.

25. Lakukan pemeriksaan bimanual :

- Pastikan gerakan serviks bebas
- Tentukan besar dan posisi uterus
- Pastikan tidak ada kehamilan
- Pastikan tidak ada infeksi atau tumor pada
adneksa
26. Lakukan pemeriksaan rektovaginal bila ada indikasi:
- Kesulitan menentukan besar uterus retroversi
- Adanya tumor pada Cavum Douglas
27. Buka sarung tangan sekali pakai dan buang ke tempat
sampah yang sudah ditentukan.

28. Untuk sarung tangan pakai ulang, rendam dalam larutan

klorin 0,5% untuk dekontaminasi.

TINDAKAN PRAPEMASANGAN IUD Copper T-308A

29. Jelaskan apa yang akan dilakukan dan persilahkan klien

untuk mengajukan pertanyaan.

30. Masukkan lengan IUD Cu T-380A di dalam kemasan

sterilnya :
- Buka sebagian plastik penutupnya dan lipat ke
belakang
- Masukkan pendorong ke dalam tabung inserter
- Letakkan kemasan pada tempat yang datar
- Selipkan kertas pengukur di bawah lengan IUD
- Pengang kedua ujung lengan IUD dan dorong
tabung inserter sampai ke pangkal lengan
sehingga lengan akan melipat
- Setelah lengan melipat sampai menyentuh
tabung inserter, tarik tabung inserter dari
bawah lipatan lengan
- Angkat sedikit tabung inserter, dorong dan putar
untuk memasukkan lengan IUD yang sudah
terlipat tersebut ke dalam tabung inserter.
TINDAKAN PEMASANGAN IUD

31. Pakai kembali sarung tangan yang baru.

32. Pasang spekulum vagina untuk melihat serviks.

| 101
 33. Usap vagina dan serviks dengan larutan antiseptik 2-3
kali.

34. Jepit serviks dengan tenakulum secara hati-hati.

35. Masukkan sonde uterus dengan teknik tidak menyentuh

(no touch technique) yaitu secara hati-hati masukkan
sonde ke dalam rongga uterus dengan sekali masuk tanpa
menyentuh dinding vagina ataupun bibir spekulum.

36. Tentukan posisi dan kedalaman rongga uterus.

37. Keluarkan sonde dan ukur uterus pada tabung inserter

yang masih berada pada kemasan sterilnya dengan
menggeser leher biru pada tabung inserter, kemudian
buka seluruh plastik penutup.

38. Keluarkan inserter dari tempat kemasannya tanpa

menyentuh permukaan yang tidak steril, hati-hati jangan
sampai pendorongnya terdorong.

39. Pegang leher biru dalam posisi horizontal (sejajar dengan

IUD) kemudian masukkan tabung inserter secara hati-hati
ke dalam uterus sampai leher biru tersebut menyentuh
serviks atau sampai terasa adanya tahanan.

40. Pegang dan tahan tenakulum dan pendorong dengan satu

tangan.

41. Lepaskan lengan IUD dengan menggunakan teknik

withdrawal yaitu menarik keluar tabung inserter sampai
pangkal pendorong dengan tetap menahan pendorong.

42. Keluarkan pendorong dan tabung inserter didorong

kembali ke serviks sampai leher biru menyentuh serviks
atau terasa adanya tahanan.

43. Keluarkan sebagian dari tabung inserter dan gunting

benang IUD ≥ 3-4 cm.

44. Keluarkan seluruh tabung inserter.

45. Lepaskan tenakulum dengan hati-hati.

46. Periksa serviks dan bila ada perdarahan dari tempat

bekas jepitan tenakulum, tekan dengan kassa selama 30-
60 detik.

| 102
 47. Keluarkan spekulum dengan hati-hati.

TINDAKAN PASCAPEMASANGAN IUD

48. Rendam seluruh peralatan yang sudah dipakai dalam

larutan klorin selama 10 menit untuk dekontaminasi.

49. Buang bahan-bahan yang sudah tidak dipakai lagi (kassa,

sarung tangan sekali pakai) ke tempat yang sudah
disediakan.

50. Untuk sarung tangan pakai ulang, celupkan kedua tangan

ke dalam larutan klorin 0,5%, kemudian lepaskan dengan
cara membaliknya dan rendam dalam larutan klorin
tersebut.

51. Cuci tangan dengan air dan sabun.

52. Buat rekam medik dan lengkapi kartu IUD untuk klien.

TINDAKAN PENCABUTAN IUD

53. Jelaskan apa yang akan dilakukan dan persilahkan klien

untuk mengajukan pertanyaan.

54. Cuci tangan dengan air dan sabun, keringkan dengan kain
bersih.

55. Pakai sarung tangan baru (sekali pakai) atau sarung

tangan (pakai ulang) yang steril atau DTT.

56. Lakukan pemeriksaan bimanual:

- Pastikan gerakan serviks bebas
- Tentukan besar dan posisi uterus
- Pastikan tidak ada infeksi atau tumor pada
adneksa
57. Pasang spekulum vagina untuk melihat serviks.

58. Jepit benang yang dekan serviks dengan klem.

59. Tarik ke luar benang dengan hati-hati untuk

mengeluarkan IUD.

60. Tunjukkan IUD tersebut kepada klien.

61. Keluarkan spekulum dengan hati-hati.

| 103
TINDAKAN PASCAPENCABUTAN IUD

62. Rendam seluruh peralatan yang sudah dipakai dalam

larutan klorin selama 10 menit untuk dekontaminasi.

63. Buang bahan-bahan yang sudah tidak dipakai lagi (kassa,

sarung tangan sekali pakai) ke tempat yang sudah
disediakan.

64. Untuk sarung tangan pakai ulang, celupkan kedua tangan

ke dalam larutan klorin 0,5%, kemudian lepaskan dengan
cara membaliknya dan rendam dalam larutan klorin
tersebut.

65. Cuci tangan dengan air dan sabun.

66. Buat rekam medik dan lengkapi kartu IUD untuk klien.

TOTAL

| 104