SURAT PERNYATAAN

BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama Lengkap : DEWI LESMAYA, S.Pd
Tempat dan Tanggal Lahir : Nganjuk, 13 Februari 1992
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat Lengkap : RT.02/RW.02 Desa Minggiran Kec. Papar Kab. Kediri
Pelamar Formasi Perangkat Desa : Kepala Urusan Tata Usaha dan Umum
dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha
Esa sesuai dengan keyakinan agama yang saya anut yaitu Agama Islam.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sejujur-jujurnya tanpa dipengaruhi oleh siapa pun. Apabila
dikemudian hari terbukti atau dapat dibuktikan bahwa saya menginkari penyataan ini, maka saya
bersedia menerima segala akibatnya sesuai dengan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat penyataan ini saya buat sebagai salah satu persyaratan melamar calon Kepala
Urusan Tata Usaha dan Umum.

Kediri, 02 Februari 2019

Yang Membuat Pernyataan

DEWI LESMAYA, S.Pd