PEDOMAN KREDENSIAL

TENAGA GIZI DI RUMAH SAKIT

DEWAN PIMPINAN DAERAH

PERSATUAN AHLI GIZI INDONESIA (PERSAGI)
DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA
TAHUN 2018
 PEDOMAN KREDENSIAL
TENAGA GIZI DI RUMAH SAKIT

DEWAN PIMPINAN DAERAH

PERSATUAN AHLI GIZI INDONESIA (PERSAGI)
DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA
TAHUN 2018

i
KATA PENGANTAR

Kredensial adalah proses evaluasi terhadap tenaga gizi untuk

menentukan kelayakan diberikan penugasan pelayanan gizi. Proses
tersebut merupakan verifikasi kembali keabsahan bukti kompetensi
seorang tenaga gizi untuk melakukan pelayanan gizi sesuai area
atau level pelayanan gizi. Proses kredensial juga menjadi salah satu
cara tenaga gizi dalam mempertahankan standar praktik dan
akuntabilitas.

Kredensial dianggap sangat penting dilakukan bagi tenaga gizi di

rumah sakit, namun sampai saat ini belum diatur teknis
pelaksanaan kredensial. Hal ini menyebabkan terjadinya
pelaksanaan kredensial yang tidak standar. Untuk itu perlu
disusun Pedoman Kredensial bagi Tenaga Gizi di Rumah Sakit
untuk wilayah Daerah Istimewa Yogyakarta.

Pedoman kredensial ini disusun sebagai acuan bagi asesor

kedensial, petugas gizi/pemohon dan pihak rumah sakit terkait.
Buku ini berisi penjelasan tentang pengertian kredensial,
proses/tahapan kredensial, syarat-syarat pengajuan kredensial,
syarat dan tugas asesor serta formulir-formulir terkait dalam proses
kredensial.

Kepada semua pihak yang telah berkontribusi dalam penyusunan

buku ini, kami sampaikan penghargaan dan ucapan terima kasih
yang setinggi-tingginya. Kami senantiasa terbuka menerima saran
dan kritik yang membangun guna penyempurnaan buku ini.

Yogyakarta, 1 Maret 2018

Ketua Umum
DPD PERSAGI DIY,

Sri Hartati, SKM, M.Kes.

NA. 34.71 13111958 00094
ii
DAFTAR ISI

Halaman

HALAMAN SAMPUL .......................................................................... i

KATA PENGANTAR ........................................................................... ii
DAFTAR ISI ...................................................................................... iii
DAFTAR LAMPIRAN .......................................................................... iv
SURAT KEPUTUSAN ......................................................................... v

BAB I. PENDAHULUAN ..................................................................... 1

A. Latar Belakang ................................................................... 1
B. Dasar Hukum ................................................................... 2
C. Tujuan ............................................................................... 2
D. Manfaat ............................................................................. 2

BAB II. PROSES KREDENSIA ........................................................... 3

A. Pengertian-pengertian ........................................................ 3
B. Persiapan Kredensial .......................................................... 3
C. Persyaratan Bagi Pemohon Kredensial ................................ 4
D. Pelaksaan Kredensial ......................................................... 5
E. Asesor Kredensial ............................................................... 8
F. Biaya Pelaksanaan Kredensial ............................................ 10

BAB III. PENUTUP ............................................................................ 11

REFERENSI ..................................................................................... 12
LAMPIRAN ........……………......…………………………………….............. 13

KONTRIBUTOR ................................................................................ 37

iii
 DAFTAR LAMPIRAN

Halaman

Lampiran 1. Formulir biodata pemohon kredensial/rekredensial ...... 13

Lampiran 2. Formulir persetujuan asesmen dan kerahasiaan .......... 15
Lampiran 3. Formulir penilaian kompetensi teknis ahli gizi.
Form 3a. Kompetensi: 1. Penyusunan standar
makanan ...................................................................... 16
Form 3b. Kompetensi: 2. Perencanaan menu ................ 17
Form 3c. Kompetensi: 3. Menyelia proses pengolahan
dan distribusi makanan ............................................... 18
Form 3d. Kompetensi: 4. Menyelia keamanan pangan .. 20
Form 3e. Kompetensi: 5. Melakukan skrining gizi ......... 21
Form 3f. Kompetensi: 6. Pengkajian gizi ....................... 22
Form 3g. Kompetensi: 7. Penentuan diagnosis gizi,
intervensi gizi dan monitoring evaluasi gizi ................... 23
Form 3h. Kompetensi: 8. Konseling gizi ........................ 25
Form 3i. Kompetensi: 9. Pendokumentasian asuhan 27
gizi ..............................................................................
Form 3j. Kompetensi: 10. Pendidikan/penyuluhan gizi . 28
Lampiran 4. Persetujuan asesmen dan kerahasiaan ......................... 30
Lampiran 5. Berita acara kredensial ................................................. 32
Lampiran 6. Keputusan dan umpan balik asesmen .......................... 33
Lampiran 7. Surat rekomendasi ....................................................... 35

iv
 SURAT KEPUTUSAN
KETUA UMUM
DEWAN PIMPINAN DAERAH PERSATUAN AHLI GIZI INDONESIA
DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA
Nomor: 0072a/SK/DPD_PERSAGI_DIY/III/2018

TENTANG

PEDOMAN KREDENSIAL TENAGA GIZI RUMAH SAKIT

Menimbang : 1. Bahwa dalam rangka menjaga standar dan kompetensi

tenaga gizi yang bertugas di rumah sakit memiliki
kewenangan pelayanan gizi yang layak diberikan
penugasan pelayanan gizi maka dilakukan kegiatan
kredensial.
2. Bahwa untuk kelancaran penyusunan kegiatan
kredensial tenaga gizi rumah sakit maka perlu disusun
Pedoman Kredensial Tenaga Gizi Rumah Sakit.
3. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam nomor 1 dan nomor 2, perlu
menetapkan Surat Keputusan Ketua Umum DEWAN
PIMPINAN DAERAH PERSATUAN AHLI GIZI INDONESIA
DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA tentang Pedoman
Kredensial Tenaga Gizi Rumah Sakit.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan.
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan.
3. Undang Undang RI Nomor 44 Tahun 2009 tentang
Rumah Sakit. Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-
Undang RI Nomor 2 Tahun 2017 tentang Perubahan
Atas Undang-undang Nomor 17 Tahun 2013 tentang
Organisasi Kemasyarakatan.
4. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 78 Tahun 2013
tentang Pedoman Pelayanan Gizi Rumah Sakit.
Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 26 Tahun 2013
tentang Penyelenggaraan Pekerjaan dan Praktek Tenaga
Gizi.
5. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor
374/Menkes/SK/III/2007 tentang Standar Profesi Gizi.
6. Anggaran Dasar dan Rumah Tangga PERSAGI yang
telah disyahkan dalam Sidang Paripurna Kongres
Nasional XV PERSAGI tanggal 25 November 2014 di
Yogyakarta.

v
 M E M U T U S K A N

Menetapkan :

Pertama : KEPUTUSAN KETUA UMUM DEWAN PIMPINAN DAERAH

PERSATUAN AHLI GIZI INDONESIA DAERAH ISTIMEWA
YOGYAKARTA TENTANG PEDOMAN KREDENSIAL TENAGA
GIZI RUMAH SAKIT.
Kedua : Pedoman Kredensial Tenaga Gizi Rumah Sakit dijadikan
acuan bagi tenaga gizi/pengusul kredensial, Komite Tenaga
Kesehatan Rumah Sakit pengusul kredensial dan asesor agar
dalam pelaksanaan kredensial tenaga gizi rumah sakit
dilakukan secara akuntabel, transparan, efektif dan efisien.
Ketiga : Pedoman Kredensial Tenaga Gizi Rumah Sakit sebagaimana
dimaksud dalam point kedua bertujuan untuk:
a. memberikan pemahaman yang sama tentang konsep
dasar, arah dan prinsip pelaksanaan kredensial tenaga
gizi rumah sakit; dan
b. memastikan pelaksanaan kredensial tenaga gizi rumah
sakit dilakukan secara benar, tepat waktu, tepat
pelaksanaan, tepat mutu, tepat sasaran, tepat manfaat
serta tepat pertanggungjawaban.

Keempat : Pedoman Kredensial Tenaga Gizi Rumah Sakit sebagaimana

dimaksud dalam point kedua ini akan dilakukan evaluasi
selambat-lambatnya 3 (tiga) tahun sejak Surat Keputusan ini
ditetapkan.
Kelima : Pedoman Kredensial Tenaga Gizi Rumah Sakit sebagaimana
dimaksud dalam point kedua tercantum dalam Lampiran
merupakan bagian tidak terpisahkan dari Surat Keputusan
ini.
Keenam : Surat Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Yogyakarta
Pada tanggal : 1 Maret 2018

DEWAN PIMPINAN DAERAH

PERSATUAN AHLI GIZI INDONESIA
DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA

Ketua Umum,

Sri Hartati, SKM, M.Kes.

NA. 34.71 13111958 00094

vi
BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Tenaga gizi sebagai salah satu dari jenis tenaga kesehatan, berwenang untuk
menyelenggarakan pekerjaan dan praktik pelayanan gizi sesuai dengan
bidang keahlian yang dimiliki. Salah satu jenis tugas tenaga gizi adalah
pelayanan gizi pada rumah sakit. Tenaga gizi dalam memberikan asuhan gizi
kepada pasien harus memperhatikan kaidah moral dan etik serta
berdasarkan kompetensi yang sesuai dengan standar sehingga masyarakat
terlindungi dalam mendapatkan pelayanan dan asuhan gizi yang bermutu.

Salah satu upaya untuk menjaga standar dan kompetensi tenaga gizi yang
bertugas rumah sakit maka dilakukan evaluasi terhadap tenaga gizi dalam
melaksanakan tugas berdasar pada kewenangan pelayanan gizi sehingga
dapat dipastikan bahwa yang bersangkutan layak diberikan penugasan
pelayanan gizi. Kewenangan pelayanan gizi adalah hak khusus seorang staf
pelayanan medis dan non medis untuk melakukan sekelompok pelayanan
tertentu dalam lingkungan rumah sakit untuk suatu periode tertentu yang
dilaksanakan berdasarkan penugasan pelayanan gizi.

Proses evaluasi terhadap tenaga gizi untuk menentukan kelayakan diberikan

penugasan pelayanan gizi ini disebut kredensial. Kredensial tenaga gizi juga
merupakan verifikasi kembali keabsahan bukti kompetensi seorang tenaga
gizi dan menetapkan penugasan pelayanan gizi untuk melakukan pelayanan
gizi sesuai area atau level pelayanan gizi. Proses kredensial juga menjadi
salah satu cara tenaga gizi dalam mempertahankan standar praktik dan
akuntabilitas. Kredensial meliputi pemberian izin praktik (lisensi), registrasi
(pendaftaran), pemberian sertifikat (sertifikasi) dan akreditasi.

Sebagai upaya untuk memberikan acuan proses kredensial yang standar bagi
tenaga gizi yang bekerja di rumah sakit di wilayah Daerah Istimewa
Yogyakarta,maka DPD PERSAGI DIY mempunyai tanggung jawab dan
kewajiban untuk memberikan pedoman proses kredensial tersebut. Pedoman
ini sebagai upaya memberikan informasi dan menfasilitasi proses kredensial
sekaligus sebagai upaya pembinaan dan pengawasan secara terus menerus
agar dapat meningkatkan kompetensi para anggotanya.

1
B. Dasar Hukum

1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran

Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 298,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5607);
3. Undang Undang RI Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072);
4. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 78 Tahun 2013 tentang Pedoman
Pelayanan Gizi Rumah Sakit;
5. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 26 Tahun 2013 tentang
Penyelenggaraan Pekerjaan dan Praktek Tenaga Gizi;
6. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 374/Menkes/SK/III/2007
tentang Standar Profesi Gizi.

C. Tujuan

Disusunnya pedoman ini mempunyai tujuan secara umum sebagai acuan

dalam pelaksanaan kredensial bagi tenaga gizi sehingga dapat terjaganya
reputasi dan kredibilitas tenaga gizi dan institusi rumah sakit di hadapan
pasien dan pemangku kepentingan.

Tujuan khusus disusunnya petunjuk teknis ini adalah:

a. Menyediakan informasi tentang persyaratan kredensial.
b. Menyediakan informasi tentang tahapan dalam proses kredensial.
c. Menyediakan informasi tentang pemantauan, evaluasi dan pelaporan
pelaksanaan kredensial tenaga gizi.

D. Manfaat

Buku pedoman ini diharapkan dapat memberikan acuan bagi tenaga gizi dan
pihak terkait dalam pelaksanaan proses kredensial tenaga gizi di rumah
sakit.

2
BAB II
PROSES KREDENSIAL

A. Pengertian-pengertian

a) Tenaga gizi adalah seorang yang telah mengikuti dan menyelesaikan

pendidikan akademik dalam bidang gizi sesuai dengan aturan yang
berlaku, mempunyai tugas, tanggungjawab dan wewenang secara
penuh untuk melakukan kegiatan fungsional dalam bidang pelayanan
gizi, makanan dan dietetik.
b) Kredensial (credentialing) adalah proses evaluasi terhadap tenaga gizi
rumah sakit untuk menentukan kelayakan diberikan kewenangan
pelayanan gizi.
c) Rekredensial (re-credentialing) adalah proses re-evaluasi terhadap
tenaga gizi rumah sakit yang telah bekerja dan telah memiliki
penugasan pelayanan gizi untuk menetapkan apakah yang
bersangkutan masih layak diberi penugasan pelayanan gizi untuk
periode waktu tertentu.
d) Kewenangan pelayanan gizi adalah kewenangan yang diberikan oleh
kepala/direktur rumah sakit kepada tenaga gizi untuk melakukan
asuhan gizi dalam lingkungan rumah sakit untuk suatu periode
tertentu yang dilaksanakan berdasarkan penugasan pelayanan gizi.
e) Penugasan pelayanan gizi adalah penugasan kepala/direktur rumah
sakit kepada seorang tenaga gizi untuk melakukan sekelompok
pelayanan gizi di rumah sakit tersebut berdasarkan daftar kewenangan
asuhan gizi yang telah ditetapkan baginya.
f) Mitra bestari (peer group) adalah sekelompok orang dengan reputasi
tinggi yang memiliki kesamaan profesi dengan tenaga gizi yang sedang
menjalani kredensial dan atau dianggap dapat menilai kompetensi
untuk melakukan pelayanan gizi tertentu.

B. Persiapan Kredensial

Proses kredensial dilakukan oleh Tim Kredensial/Sub Komite Kredensial dari

Komite Tenaga Kesehatan (atau sebutan lain yang sejenis) rumah sakit.
Komite Tenaga Kesehatan adalah wadah non-struktural rumah sakit yang
mempunyai fungsi utama mempertahankan dan meningkatkan
profesionalisme dari tenaga profesional (termasuk tenaga gizi) melalui
mekanisme kredensial, penjagaan mutu profesi dan pemeliharaan etika dan
disiplin profesi sehingga pelayanan kesehatan kepada pasien diberikan

3
secara benar (ilmiah) sesuai standar yang baik (etis) sesuai kode etik profesi
serta hanya diberikan oleh tenaga kesehatan yang kompeten dengan
kewenangan yang jelas.

Ada beberapa hal yang harus disiapkan pihak rumah sakit sebelum
pelaksanaan kredensial yaitu:

1. Pembentukan Tim Kredensial RS sebagai panitia ad hoc oleh Komite

Tenaga Kesehatan. Tim Kredensial ini terdiri dari tenaga gizi rumah sakit
yang bersangkutan dan personil lain dari mitra bestari. Mitra bestari
berasal dari organisasi profesi (DPD PERSAGI DIY).
2. Buku putih (white book) yang dijadikan dasar panduan dalam melakukan
kredensial dan rekredensial. Buku putih ini berisi tentang ketentuan
dokumen persyaratan terkait kompetensi seperti ijazah, STR, sertifikat
kompetensi, log book, surat orientasi di rumah sakit, surat keterangan
sehat dan dokumen lain yang diperlukan. Isi utama dari Buku Putih ini
adalah Rincian Penugasan Pelayanan Gizi.
3. Daftar penugasan pelayanan gizi telah disusun oleh Tim Kredensial RS dan
disahkan oleh direktur rumah sakit.

C. Persyaratan Bagi Pemohon Kredensial

Persyaratan yang harus dilengkapi bagi pemohon kredensial meliputi:

1. Surat permohonan.
2. Formulir isian/biodata pemohon.
3. Fotokopi ijazah terakhir yang dilegalisir.
4. Fotokopi Surat Tanda Registrasi (STR) yang dilegalisir.
5. Fotokopi Surat Ijin Praktek (SIP).
6. Fotokopi Surat Penugasan Kerja pelayanan gizi (bagi pemohon
rekredensial).
7. Logbook yang berisi uraian capaian kinerja.
8. Surat penyataan telah menyelesaikan program orientasi Rumah Sakit
atau orientasi di unit tertentu bagi tenaga gizi baru.
9. Surat keterangan sehat dari dokter/lembaga berwenang (surat
dikeluarkan sebulan terakhir).
10. Daftar kegiatan pendidikan/pelatihan keprofesian (dilampiri fotokopi
sertifikat).
11. Penilaian pribadi (self assesment) kompetensi pada kewenangan
pelayanan gizi yang dimiliki pemohon.

4
D. Pelaksanaan Kredensial

Proses kredensial menjamin tenaga gizi kompeten dalam memberikan

pelayanan gizi kepada pasien sesuai dengan standar profesi. Proses
kredensial mencakup kegiatanpengajuan permohonan, penerimaan
dokumen, pembentukan Tim Kredensial, penunjukkan asesor, asesmen
kompetensi, analisis hasil asesmen kompetensi, rekomendasi dan pemberian
kewenangan pelayanan gizi. Metode yang digunakan dalam kredensial
ditentukan oleh masing-masing institusi, dan dituangkan dalam Peraturan
Internal Staf Gizi (Nutrition Staf By Laws). Beberapa metode yang dapat
digunakan dalam proses kredensial di antaranya adalah metode portofolio
dan asesmen kompetensi.

Secara garis besar tahapan proses kredensial bagi tenaga gizi rumah sakit
adalah sebagai berikut:

TAHAP PIHAK YANG KEGIATAN

TERLIBAT
Pengajuan Tenaga gizi Tenaga gizi mengajukan
Kredensial (pemohon) permohonan kredensial kepada
Komite Tenaga Kesehatan Rumah
Sakit dengan surat resmi yang
dilampiri isian formulir daftar
rincian kewenangan pelayanan gizi
yang telah disediakan rumah sakit
dengan dilengkapi bahan-bahan
pendukung.

Penerimaan Komite Tenaga a. Komite Tenaga Kesehatan RS

dokumen pengajuan Kesehatan Rumah menerima surat dan dokumen
kredensial Sakit permohonan tenaga gizi.
b. Komite Tenaga Kesehatan RS
memeriksa kelengkapan surat
permohonan dan
dokumenpendukung.
c. Komite Tenaga Kesehatan RS
meneruskan surat dan dokumen
permohonan kredensial
kepadaDirektur RS.

Pembetukkan Direktur/Manajemen a. Direktur rumah sakit menerima

Tim Kredensial RS RS surat dan dokumen permohonan
tenaga gizi yang lengkap (sudah
diperiksa Komite Tenaga
Kesehatan RS).
b. Direktur RS membentuk Tim
Kredensial RS (Panitia Ad-Hoc)
dengan melibatkan Asesor dari

5
 DPD PERSAGI DIY sebagai mitra
bestari.
c. Direktur RS menyampaikan
permo-honan personil Asesor
kepada Ketua DPD PERSAGI DIY
sesuai dengan kewenangan
pelayanan gizi yang diminta
pemohon kredensial dan
berdasarkan buku putih/white
paper (bila sudah ada).

Penunjukkan DPD PERSAGI DIY a. DPD PERSAGI DIY menerima

Asesor permohonan asesor yang akan
masuk dalam Tim Kredensial dari
Direktur RS.
b. DPD PERSAGI DIY menunjuk
asesor yang masuk dalam Tim
Kredensial sesuai kebutuhan
dengan memper-timbangkan
reputasi, tidak adanya konflik
kepentingan, bidang disiplin dan
kompetensi yang bersangkutan.
c. DPD PERSAGI DIY
menyampaikan nama asesor
kepada Direktur RS yang masuk
dalam Tim Kedrensial RS.

Penerbitan Surat Direktur RS a. Direktur RS menerbitkan surat

Tugas Tim tugas Tim Kredensial RS.
Kredensial RS b. Direktur menyerahkan dokumen
permohonan kredensial kepada
Komite Tenaga Kesehatan RS
yang diteruskan kepada Tim
Kredensial RS.

Asesmenkompetensi Tim Kredensial RS a. Tim Kredensial RS mengadakan

rapat penyamaan persepsi pelak-
sanaan asesmen kompetensi.
b. Tim Kredensial RS mengundang
pemohon serta memberikan
penjelasan pelaksanaan asesmen
kompetensi dan pemohon
menandatangani inform consent.
c. Tim Kredensial RS melakukan
asesmen kompetensi dengan
melakukan kajian dan
verifikasikesesuaian dokumen
sertaobservasi kegiatan
pelayanan gizisesuai dengan
kewenangan pelayanan gizi yang
diminta pemohon.
d. Asesmen kompetensi meliputi:
area kompetensi sesuai standar
6
 kompetensi yang dituangkan
dalam Kepmenkes RI nomor
374/Menkes/SK/III/2007
tentang Standar Profesi Gizi,
junctoPermenkes RI nomor 26
tahun 2013 tentang
Penyelenggaraan Pekerjaan dan
Praktek Tenaga Gizi, antara lain:
1) Penyusunan standar
makanan
2) Perencanaan menu
3) Menyelia proses pengolahan
dan distribusi makanan
4) Menyelia keamanan pangan
5) Melakukan skrining gizi
6) Pengkajian gizi
7) Penentuan diagnosis gizi,
intervensi dan monitoring gizi
8) Konseling gizi
9) Pendokumentasian asuhan
gizi
10) Pendidikan/penyuluhan gizi

Pertemuan Tim Kredensial RS Tim Kredensial RS melakukan

Kredensial dan pertemuan untuk analisis (meliputi
Kewenangan validitas dan keabsahan dari
pelayanan gizi kesesuaian dokumen serta hasil
observasi kegiatan pelayanan gizi)
hasil asesmen komptensi pada
kewenangan yang diminta pemohon
disesuaikan dengan buku
putih/white paper (bila sudah ada)
dan atau ketentuan yang berlaku.

Penjelasan Hasil Tim Kredensial RS a. Tim Kredensial RS memberikan

dan Penyampaian penjelasan tentang hasil asesmen
Asesmen kompetensi dan memberikan
Kompetensi umpan balik kepada pemohon.
b. Setelah penjelasan hasil assement
diterima oleh pemohon, Tim
Kredensial RS menyampaikan
hasil asesmen kompetensi
(tentang validitas dan keabsahan)
kepada DPD PERSAGI DIY.

Analisis dan DPD PERSAGI DIY a. DPD PERSAGI DIY menerima

Rekomendasi hasil asesmen kompetensi dari
Tim Kredensial RS.
b. DPD PERSAGI DIY melakukan
analisis hasil asesmen
kompetensi.
c. DPD PERSAGI DIY
menyampaikan rekomendasi

7
 berdasarkan analisis hasil
asesmen kompetensi kepada
Komite Tenaga Kesehatan RS.
d. Rekomendasi bagi pemohon
kredensial (baru) yang
disampaikan berupa persetujuan
kewenangan pelayanan gizi yang
bersangkutan dengan kriteria:
1) Mandiri Penuh,
2) Mandiri dengan supervisi,
3) Belum Kompeten
e. Sedangkan rekomendasi bagi
pemohon rekredensial yang
disampaikan berupa :
1) kewenangan pelayanan gizi
yang bersangkutan
dilanjutkan
2) kewenangan pelayanan gizi
yang bersangkutan ditambah
3) kewenangan pelayanan gizi
yang bersangkutan dikurangi

Penyampaian Komite Tenaga a. Komite Tenaga Kesehatan RS

Rekomendasi Kesehatan RS menerima rekomendasi dari DPD
PERSAGI DIY.
b. Komite Tenaga Kesehatan RS
menyampaikan rekomendasi
kepada Direktur RS.

Pemberian Direktur RS a. Direktur RS menerima

kewenangan rekomendasi dari DPD PERSAGI
pelayanan gizi DIY melalui Komite Tenaga
Kesehatan RS.
b. Direktur RS menerbitkan surat
keputusan pemberian penugasan
pelayanan gizi kepada pemohon
kredensial.

Lama waktu proses pengajuan sampai dengan diterbitkannya rekomendasi

dari DPD PERSAGI DIY maksimal selama 60 (enam puluh) hari kerja.

E. Asesor Kredensial

Dalam upaya bekerjasama dengan pihak pengguna/rumah sakit untuk

melakukan kredensial, DPD PERSAGI DIY telah membentuk tim kredensial
tenaga gizi rumah sakit yang siap menjadi mitra bestari. Tim kredensial
tenaga gizi rumah sakit DPD PERSAGI DIY terdiri ahli gizi yang berasal dari
praktisi dan akademisi.
8
Ketentuan tenaga gizi yang akan ditunjuk sebagai Asesor memiliki kriteria
sebagai berikut:

1) Memiliki Surat Tanda Registrasi (STR) Ahli Gizi.

2) Memiliki pendidikan gizi minimal D4/S1 Gizi.
3) Memiliki kompetensi dalam kegiatan pelayanan gizi rumah sakit.
4) Tidak memiliki conflict of interest dengan tenaga gizi yang dinilai.

Tugas dan Tanggungjawab Asesor:

1) Melakukan visitasi/penilaian, untuk melakukan klarifikasi, verifikasi,
dan validasi data dan informasi yang disampaikan oleh Tim Kredensial
melalui instrument kredensial serta data pendukung.
2) Melakukan asesmen terhadap tenaga gizi yang mengajukan
kredensial/rekredensial untuk melakukan verifikasi dan validasi data
instrumen kredensial.
3) Melakukan klarifikasi temuan dengan Tim kredensial/panitia ad hoc.
4) Membuat laporan individual dan laporan Tim Asesor.

Wewenang Asesor Kredensial:

1) Menilai kompetensi tenaga gizi/ahli gizi pemohon kredensial.
2) Menggali data dan informasi dari berbagai sumber di lingkungan tempat
kerja tenaga gizi/ahli gizi dari wawancaradan dokumen yang diperlukan
pada proses asesmen.

Etika dalam melakukan Asesmen:

1) Melakukan asesmen dalam dengan situasi yang kondusif.
2) Menghindari kesepakatan atau bargaining dalam arti negatif.
3) Tidak mendebat argumentasi yang disampaikan oleh pemohon.
4) Tidak menggurui.
5) Tidak merasa berkedudukan lebih tinggi.
6) Bersahabat dan membanu secara professional.
7) Menghindari suasana menekan.
8) Tidak mengada-ada.
9) Tidak meminta sesuatu di luar keperluan kredensial.
10) Menyesuaikan diri dengan budaya setempat.
11) Menunjukkan adanya kekompakan tim.

Tatatertib dalam asesmen

1) Tepat waktu sesuai dengan jadwal yang sudah ditetapkan.
2) Menunjukkan surat tugas meskipun tidak diminta.
3) Menyampaikan secara jelas mengenai tujuan, mekanisme dan jadwal
asesmen.
4) Tidak menerima dalam bentuk apapun (uang atau pun barang).
9
5) Berpakaian rapi dan sopan.

F. Biaya Pelaksananaan Kredensial

Institusi pemohon kredensial wajib menanggung biaya kredensial yang

meliputi:
1. Biaya administrasi/institusional fee kepada DPD PERSAGI DIY.
2. Biaya asesmen.
3. Biaya transportasi.

Jumlah/besarnya biaya diatur tersendiri dengan surat keputusan Ketua DPD

PERSAGI DIY.

10
BAB III
PENUTUP

Pedoman ini diharapkan dapat menjadi acuan bagi tenaga gizi, asesordan
pihak yang terkait dalam pelaksanaan kredensial. Adanya formulir-formulir
yang telah dikembangkan diharapkan akanlebih mudah dalam melakukan
persiapan, pelaksanaan, pemantauan dan evaluasi. Semoga buku ini menjadi
acuan dalam proses kredensial tenaga gizi di Daerah Istimewa Yogyakarta,
akhirnya akan terbangun sistem yang baik sehingga terjaga reputasi dan
kredibilitas tenaga gizi dan institusi rumah sakit di hadapan pasien dan
pemangku kepentingan.

11
REFERENSI

Amalia, T. dkk. 2017. Pedoman Kredensial Rumah Sakit. Jakarta: CV.

Infomedika.

Bappenas RI. 2015. Kebijakan Perencanaan Pembangunan Kesehatan

(Peraturan Presiden RI Nomor 2 Tahun 2015 tentang Rencana
Pembangunan Jangka Menengah Nasional/RPJMN 2015–2019).

Depkes RI. 2007. Keputusan Menteri Kesehatan RI nomor

374/Menkes/SK/III/2007 tentang Standar Profesi Gizi.Jakarta: Depkes
RI.

Dewan Pimpinan Pusat (DPP) Persatuan Ahli Gizi Indonesia (PERSAGI). 2015.
Anggaran Dasar/Anggaran Rumah Tangga (AD/ART). Jakarta: Dewan
Pimpinan Pusat (DPP) Persatuan Ahli Gizi Indonesia (PERSAGI).

Kemenkes RI. 2009. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063).

Kemenkes RI. 2009. Undang Undang RI nomor 44 tahun 2009 tentang

Rumah Sakit(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
153, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072);
Jakarta: Kemenkes RI.

Kemenkes RI. 2013. Peraturan Menteri Kesehatan RI nomor 26 tahun 2013

tentang Penyelenggaraan Pekerjaan dan Praktek Tenaga Gizi. Jakarta:
Kemenkes RI.

Kemenkes RI. 2013. Peraturan Menteri Kesehatan RI nomor 78 tahun 2013

tentang Pedoman Pelayanan Gizi Rumah Sakit. Jakarta: Kemenkes RI.

Kemenkes RI. 2014. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga

Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor
298, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5607).
Jakarta: Kemenkes RI.

12
Lampiran 1.

FORMULIR
BIODATA PEMOHON KREDENSIAL/REKREDENSIAL

A. Data Pemohon

1. Data Pribadi

Nama Lengkap :
Tempat/Tgl Lahir :
Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan *)
Institusi :
Alamat institusi :

Nomor Telepon :
Institusi
Alamat Rumah :

Nomor HP :
Email :
Jenjang karir saat ini :
(bila ada)

*) coret yang tidak perlu

2. Data Pendidikan
Pendidikan Tahun Lulus Nama Institusi
Pendidikan

3. Data Pekerjaan
Nama Rumah Pindah/ Rotasi/ Mutasi Posisi
Sakit/ Unit Mulai Sampai
(bulan/tahun) (bulan/tahun)

13
B. Bukti Pendukung
BUKTI PENDUKUNG KELENGKAPAN BUKTI
(STR,SIP,SIK, Ijazah, Sertifikat Pelatihan, Training ADA TIDAK
Record, Log Book, Kewenangan Pelayanan Gizi)
STR
SIP
SIK
Ijazah Pendidikan:
- D3 Gizi

- D4 / S1 Gizi

- S2 Gizi

- S3 Gizi

Sertifikat Pelatihan Profesional yang

dimiliki:
-

Training Record
Log Book
Kewenangan Pelayanan Gizi
SPKK Sebelumnya (Re-Kredensial)

Rekomendasi Peserta Kredensial/ Re-kredensial

- Bukti-bukti pendukung telah sesuai dengan Nama

persyaratan sehingga dapat mengikuti tahap
pelaksanaan assesmen Tanda Tangan
- Bukti-bukti pendukung belum sesuai dengan
persyaratan sehingga peserta diminta untuk
melengkapi sesuai persyaratan dan belum dapat Tanggal
mengikuti tahap pelaksanaan asesmen
Catatan: Ka. Unit/ Instalasi

Nama

Tanda Tangan

Tanggal

14
Lampiran 2.

FORMULIR
PERSETUJUAN ASESMEN DAN KERAHASIAAN

Persetujuan Asesmen ini untuk menjamin bahwa Pemohon telah diberi informasi secara rinci
tentang proses asesmen

Nama Asesi/Pemohon

Nama Asesor

1. Penyusunan standar makanan

2. Perencanaan menu
3. Menyelia proses pengolahan dan distribusi makanan
4. Menyelia keamanan pangan
5. Melakukan skrining gizi
Judul Unit Kompetensi 6. Pengkajian gizi
7. Penentuan diagnosis gizi,intervensi dan monitoring evaluasi
8. Konseling gizi
9. Pendokumentasian asuhan gizi
10. Pendidikan / penyuluhan gizi

1. Ijazah
Bukti yang akan
2. STR
dikumpulkan
3. SIP
Pelaksanaan asesmen dilaksanakan pada:
Hari/Tanggal :
Tempat :

Asesi/Pemohon :
Saya setuju mengikuti asesmen dengan pemahaman bahwa informasi yang dikumpulkan hanya
digunakan untuk pengembangan profesional dan hanya dapat diakses oleh orang tertentu saja.
Asesor:
Menyatakan tidak akan membuka hasil pekerjaan yang saya peroleh karena penugasan saya
sebagai asesor dalam pekerjaan Asesmen kepada siapapun atau organisasi apapun selain kepada
pihak yang berwenang sehubungan dengan kewajiban saya sebagai Asesor yang ditugaskan oleh
DPD Persagi Daerah Istimewa Yogyakarta

Tanda tangan Pemohon/Asesi : ………………………… Tanggal :

Tanda tangan Asesor : ………………………… Tanggal :

15
Lampiran 3a.

FORMULIR
PENILAIAN KOMPETENSI TEKNIS AHLI GIZI
KOMPETENSI: 1. PENYUSUNAN STANDAR MAKANAN

NILAI*)
NO ITEM PENILAIAN Asesi Asesor

1 Melakukan identifikasi jenis pasien/konsumen

Melakukan pengumpulan data jenis kelamin, umur, BB, TB,

2
aktifitas

Menghitung kebutuhan gizi berdasarkan data yang tersedia.

3
Dapat menggunakan cara yang praktis dan cepat.

Menetapkan standar gizi pasien dengan memperhitungkan

4
ketersediaan dana

Menerjemahkan standar gizi menjadi item bahan makanan

5
sehari

Melakukan analisis zat gizi makro dan/atau mikro selaras

6 dengan kecukupan rata-rata yang telah dihitung
menggunakan DKBM/software

TOTAL NILAI

CAPAIAN KOMPETENSI (BK/MS/MP)**)

Keterangan:
*) Rentang nilai adalah 1-10.
**) Pilih salah satu berdasarkan kriteria capaian kompetensi.

KRITERIA CAPAIAN KOMPETENSI TOTAL NILAI

1 Belum kompeten (BK) = <34% dari total nilai 1-20

2 Mandiri dengan supervisi (MS)= 34-67 % dari total nilai 21-39

3 Mandiri penuh (MP)= >67% dari total nilai 40-60

16
Lampiran 3b.

FORMULIR
PENILAIAN KOMPETENSI TEKNIS AHLI GIZI
KOMPETENSI: 2. PERENCANAAN MENU

NILAI*)
NO ITEM PENILAIAN
Asesi Asesor
1 Mengumpulkan tanggapan/keluhan mengenai menu
Membuat rincian macam dan jumlah konsumen yang akan
2
dilayani
3 Mengumpulkan data peralatan dan perlengkapan dapur
Menetapkan siklus menu dan kurun waktu penggunaan
4
menu
Menetapkan pola menu berdasarkan kelas perawatan dan
5
jenis konsumen yang akan dilayani (dewasa dan anak)
6 Menetapkan standar porsi
Mengumpulkan katalog menu (kelompok lauk hewani, lauk
7
nabati, sayur, buah dan snack)
Menyusun master menu yang memuat garis besar frekuensi
8 penggunaan bahan makanan harian dengan siklus menu
yang berlaku
9 Merancang format menu
10 Menyusun Pedoman Menu
11 Mampu menilai zat gizi menu
12 Mampu menilai menu dengan jenis konsumen yang dilayani
13 Mampu menilai menu dari segi biaya (food cost)
14 Mampu memperbaiki menu sesuai hasil evaluasi
TOTAL NILAI
CAPAIAN KOMPETENSI (BK/MS/MP)**)
Keterangan:
*) Rentang nilai adalah 1-10.
**) Pilih salah satu berdasarkan kriteria capaian kompetensi.

KRITERIA CAPAIAN KOMPETENSI TOTAL NILAI

1 Belum kompeten (BK) = <34% dari total nilai 1-46

2 Mandiri dengan supervisi (MS) = 34-67 % dari total nilai 47-93

3 Mandiri penuh (MP) = >67% dari total nilai 94-140

17
Lampiran 3c.
FORMULIR
PENILAIAN KOMPETENSI TEKNIS AHLI GIZI
KOMPETENSI: 3. MENYELIA PROSES PENGOLAHAN DAN
DISTRIBUSI MAKANAN

NILAI*)
NO ITEM PENILAIAN
Asesi Asesor
1 Memahami menu

2 Memahami standar porsi

3 Memahami standar bumbu

4 Memahami standar resep

5 Memahami jumlah dan macam konsumen yang dilayani

Mengecek kesesuaian proses pengolahan makanan sesuai

6
dengan menu, jumlah konsumen dan standar resep

Memastikan bahwa semua makanan diolah dengan teknik

7 yang benar dan memperhatikan prinsip hiegene dan sanitasi
makanan

Mengecek kesesuaian etiket diet dengan daftar permintaan

8
makanan

9 Memastikan alat saji tersedia sesuai jumlah dan jenis

Memastikan makanan yang akan didistribusikan ditempatkan

10
pada wadah dan suhu yang sesuai

Memastikan ketepatan pemorsian makanan dengan standar

11
diet dan standar porsi

Memastikan bahwa proses distribusi sesuai dengan waktu

12
yang telah ditentukan

Mengecek kesesuaian jumlah dan jenis tenaga pengolahan

13
dan distribusi makanan

14 Melakukan ujicitarasa makanan yang dihasilkan

15 Menganalisa proses pengolahan dan distribusi

16 Menyusun laporan dan rekomendasi

TOTAL NILAI
CAPAIAN KOMPETENSI (BK/MS/MP)**)

Keterangan:
*) Rentang nilai adalah 1-10.
**) Pilih salah satu berdasarkan kriteria capaian kompetensi.

18
 KRITERIA CAPAIAN KOMPETENSI TOTAL NILAI
1 Belum kompeten (BK) = <34% dari total nilai 1-53

2 Mandiri dengan supervisi (MS) = 34-67 % dari total nilai 54 -106

3 Mandiri penuh (MP) = >67% dari total nilai 107 - 160

19
Lampiran 3d.

FORMULIR
PENILAIAN KOMPETENSI TEKNIS AHLI GIZI
KOMPETENSI: 4. MENYELIA KEAMANAN PANGAN

NILAI*)
NO ITEM PENILAIAN
Asesi Asesor
Memahami kaidah keamanan makanan dalam pemilihan
1
bahan makanan

Memahami kaidah keamanan makanan dalam penyimpanan

2
bahan makanan

Memahami kaidah keamanan makanan dalam pengolahan

3
makanan

Memahami kaidah keamanan makanan dalam penyimpanan

4
makanan masak

Memahami kaidah keamanan makanan dalam pengangkutan

5
makanan

Memahami kaidah keamanan makanan dalam penyajian

6
makanan

7 Memahami syarat hygiene penjamah makanan

Memahami hygiene peralatan pengolahan dan penyajian

8
makanan

9 Memahami sanitasi air dan lingkungan

Memahami penggunaan alat pelindung diri di bagian produksi

10
dan distribusi makanan

Mampu melakukan cuci tangan secara benar ( 6 langkah

11
menurut standar WHO )

Menyusun laporan penerapan keamanan pangan dan

12
rekomendasi

TOTAL NILAI

CAPAIAN KOMPETENSI (BK/MS/MP)**)

Keterangan:
*) Rentang nilai adalah 1-10.
**) Pilih salah satu berdasarkan kriteria capaian kompetensi.
KRITERIA CAPAIAN KOMPETENSI TOTAL NILAI

1 Belum kompeten (BK) = <34% dari total nilai 1-41

2 Mandiri dengan supervisi (MS) = 34-67 % dari total nilai 42-81

3 Mandiri penuh (MP) = >67% dari total nilai 82 -120

20
Lampiran 3e.

FORMULIR
PENILAIAN KOMPETENSI TEKNIS AHLI GIZI
KOMPETENSI: 5. MELAKUKAN SKRINING GIZI

NILAI*)
NO ITEM PENILAIAN
Asesi Asesor
1 Mampu mempersiapkan formulir skrining gizi.

Mampu mempersiapkan alat antropometri sesuai kondisi

2
pasien

Mampu mempelajari keadaan pasien yang beresiko terjadinya

3
malnutrisi

Mampu mempelajari hasil skrining gizi awal dari data

4
keperawatan

Mampu menghitung IMT dan kesimpulan status gizi

5
berdasarkan IMT dan menilai skornya

Mampu melakukan pengukuran antropometri LLA dan

6
interpretasinya (kesimpulan status gizi LLA)

Mampu mengukur RL (Rentang Lengan) dan interpretasinya

7
(prediksi TB)

Mampu mengkaji penurunan BB yang tidak direncanakan 3 -

8 6 bulan terakhir (dengan formulir yang ada) dan menilai
skornya

Mampu mengkaji asupan nutrisi lebih lanjut (dengan formulir

9
yang ada) dan dapat menilai skornya

Mampu membuat kesimpulan skrining gizi lanjut (dengan

10
formulir yang ada)

Mampu mendokumentasikan kegiatan skrining gizi lanjut ke

11
dalam rekam medik pasien

TOTAL NILAI

CAPAIAN KOMPETENSI (BK/MS/MP)**)

Keterangan:
*) Rentang nilai adalah 1-10.
**) Pilih salah satu berdasarkan kriteria capaian kompetensi.

KRITERIA CAPAIAN KOMPETENSI TOTAL NILAI

1 Belum kompeten (BK) = <34% dari total nilai 1-38

2 Mandiri dengan supervisi (MS) = 34-67 % dari total nilai 39-74
3 Mandiri penuh (MP) = >67% dari total nilai 75-110

21
Lampiran 3f.

FORMULIR
PENILAIAN KOMPETENSI TEKNIS AHLI GIZI
KOMPETENSI: 6. PENGKAJIAN GIZI

NILAI*)
NO ITEM PENILAIAN
Asesi Asesor
Mampu mempersiapkan alat antropometri sesuai kondisi
1
pasien

Mampu Melakukan pengukuran antropometri dan menarik

2
kesimpulan hasil pengukuran antropometri

Mampu mempelajari data biokimia, pemeriksaan penunjang

3
lainnya dan menarik kesimpulan hasil biokimia

Mampu mempelajari data fisik/ klinis dan menarik

4
kesimpulan hasil pemeriksaan fisik/klinis

Mampu melakukan pengkajian riwayat makan

(pantangan/alergi makan, pola makan, kebiasaan makan,
5
daya terima terhadap makanan, ada tidaknya diet yang
dijalani)

Mampu mencatat hasil pengkajian riwayat makan dan

6
membuat kesimpulan atau analisanya

Mampu mempelajari data riwayat penyakit pasien (keluhan

utama terkait masalah gizi, riwayat penyakit dahulu,
7
sekarang, riwayat pembedahan, penyakit kronis atau resiko
komplikasi, riwayat penyakit keluarga)

Mampu mencatat hasil riwayat penyakit pasien sesuai kondisi

8
pasien

Mampu mendokumentasikan seluruh kegiatan pengkajian gizi

9
ke dalam rekam medik pasien

TOTAL NILAI

CAPAIAN KOMPETENSI (BK/MS/MP)**)

Keterangan:
*) Rentang nilai adalah 1-10.
**) Pilih salah satu berdasarkan kriteria capaian kompetensi.

KRITERIA CAPAIAN KOMPETENSI TOTAL NILAI

1 Belum kompeten (BK) = <34% dari total nilai 1-30

2 Mandiri dengan supervisi (MS) = 34-67 % dari total nilai 31-60

3 Mandiri penuh (MP) = >67% dari total nilai 61-90

22
Lampiran 3g.

FORMULIR
PENILAIAN KOMPETENSI TEKNIS AHLI GIZI
KOMPETENSI: 7. PENENTUAN DIAGNOSIS GIZI, INTERVENSI DAN
MONITORING EVALUASI GIZI

NILAI*)
NO ITEM PENILAIAN
Asesi Asesor
Mampu memilih alternatif /menentukan masalah/problem
1
gizi

Mampu menggali alternatif /menentukan penyebab masalah

2
gizi (Etiologi)

3 Mampu menentukan gejala dan tanda (Sign / symptom)

4 Mampu membuat kalimat Diagnosa gizi dengan benar

Mampu menetapkan prioritas diagnosis gizi yang telah dibuat

5 berdasarkan derajat kegawatan masalah, keamanan dan
kebutuhan pasien

Mampu menentukan terapi intervensi pasien yang meliputi

6 jenis diet, bentuk makanan dan cara pemberian berdasarkan
prioritas diagnosa gizi yang telah dibuat.

Mampu membuat tujuan intervensi/diet berdasarkan masalah

7
(problem) pasien pada diagnosa gizi.

Mampu menentukan prinsip dan syarat diet yang meliputi

8 pemberian komposisi zat gizi sesuai diet pasien dan frekuensi
makan

9 Mampu menghitung kebutuhan energi dan zat gizi pasien

Mampu membuat rekomendasi diet dari hasil perhitungan

10 kebutuhan energi dan zat gizi untuk pemesanan makanan di
dapur pusat.

Mampu merencanakan edukasi dan/konseling gizi pada pasien

11
sesuai dengan masalah (problem) yang dihadapi

Mampu merencanakan kegiatan monitoring evaluasi yang akan

12 dilakukan kepada pasien berdasarkan tanda dan gejala adanya
masalah (Signs dan Symtoms) pada penentuan diagnosa gizi.

Mampu melakukan monitoring dan evaluasi gizi sesuai dengan

13
pemberian gizi dan kondisi pasien.

Mampu melakukan evaluasi terhadap keadaan umum pasien

14
berdasarkan data catatan dari dokter di rekam medik pasien.

23
 Mampu melakukan evaluasi terhadap status gizi pasien
berdasarkan antropometri sesuai rencana monitoring evaluasi
15
di dalam intervensi gizi serta membuat
kesimpulan/analisanya.

Mampu melakukan evaluasi terhadap perkembangan data

biokimia pasien dengan mempelajari dan mencatat rekam
16
medik pasien sesuai dengan rencana monitoring evaluasi di
dalam intervensi gizi serta membuat kesimpulan/analisanya.

Mampu melakukan evaluasi terhadap perkembangan data

fisik klinis pasien dengan mempelajari dan mencatat rekam
17
medik sesuai dengan rencana monitoring evaluasi di dalam
intervensi gizi serta membuat kesimpulan/analisanya.

Mampu melakukan evaluasi terhadap asupan makan pasien

yang terdiri dari daya terima, bentuk makanan, cara pemberian
18
dan menganalisa dibandingkan dengan kebutuhan pasien dan
atau standar diet rumah sakit.

TOTAL NILAI

CAPAIAN KOMPETENSI (BK/MS/MP)**)

Keterangan:
*) Rentang nilai adalah 1-10.
**) Pilih salah satu berdasarkan kriteria capaian kompetensi.

KRITERIA CAPAIAN KOMPETENSI TOTAL NILAI

1 Belum kompeten (BK) = <34% dari total nilai 1-62

2 Mandiri dengan supervisi (MS) = 34-67 % dari total nilai 17-121

3 Mandiri penuh (MP) = >67% dari total nilai 122-180

24
Lampiran 3h.

FORMULIR
PENILAIAN KOMPETENSI TEKNIS AHLI GIZI
KOMPETENSI: 8. KONSELING GIZI

NO ITEM PENILAIAN NILAI*)

Asesi Asesor

I. MEMBANGUN DASAR KONSELING

1 Perkenalan diri
2 Menjelaskan tujuan dari konseling yang diberikan
II. MENGGALI PERMASALAHAN

3 Assesment antropometri dan menarik kesimpulan

4 Assesment data biokimia dan menarik kesimpulan
5 Assesment data fisik/ klinis dan menarik kesimpulan
6 Assesment riwayat makan dan menarik kesimpulan
7 Mampu mendokumentasikan assesment gizi
III. MEMILIH SOLUSI DENGAN MEMBUAT DIAGNOSA GIZI

8 Mampu memilih alternatif masalah/problem gizi

9 Mampu menggali alternatif penyebab masalah gizi (Etiologi)
10 Mampu menyebutkan gejala dan tanda (Sign / symptom)
11 Mampu membuat kalimat Diagnosa gizi dengan benar
12 Mampu mendokumentasikan diagnosis gizi
IV. INTERVENSI MEMILIH RENCANA

13 Perhitungan kebutuhan energi dan zat gizi klien

14 Menetapkan preskripsi diet
15 Menetapkan pedoman makan
16 Menetapkan makanan yang dianjurkan dan tidak dianjurkan
Merencanakan menu sesuai kebutuhan klien dan preskripsi
17
gizi
18 Menyiapkan materi dan media sesuai masalah
V. MELAKUKAN KONSELING GIZI

Konselor mampu menginformasikan hasil pengkajian gizi

19 (status gizi, data biokimia dan data klinis yang berkaitan
dengan masalah kesehatan dan gizi klien)
Mampu menginformasikan kebiasaan makan dan asupan
20
energi dan zat gizi klien
21 Mampu menginformasikan hasil diagnosis gizi
22 Mampu menjelaskan tujuan dan prisip diet yang dianjurkan
Mampu mendiskusikan perubahan pola makan mengikuti
23 perencanaan menu yang sudah disiapkan meliputi porsi makan
1 hari, distribusi porsi makan di setiap waktu makn
Mampu menjelaskan penggunaan daftar bahan makanan
24
penukar dan contoh menu
Mampu menjelaskan makanan yang boleh dan tidak boleh
25
dikonsumsi.
Mampu menggunakan media konseling gizi dengan tepat
26
(leaflet/ poster, food model serta alat peraga lainnya).
25
 Mampu mendiskusikan hambatan dan alternatif perubahan
27
pola makan yang dapat dilakukan oleh klien
Mampu mendiskusikan pola perubahan perilaku berkaitan
28 dengan pola aktivitas dan gaya hidup yang dapat dilakukan
oleh klien
Mampu mendiskusikan catatan medik atau konseling gizi
29
lainnya
VI. MEMPEROLEH KOMITMEN

Mampu membangun rasa percaya diri klien dalam membuat

30
keputusan.
Mampu memberi dukungan untuk melakukan perubahan diet
31
sesuai anjuran yang disepakati bersama
Mampu membuat kesepakatan untuk melakukan kunjungan
32
ulang
VII. MONITORING DAN EVALUASI

Mampu mengevaluasi kegiatan konseling dengan mengulangi

33
bagian penting dalam konseling gizi
Mampu mengevaluasi dengan menanyakan kembali apakah
34
kesimpulan dari konseling dapat dipahami klien
Mampu mendokumentasikan kegiatan monitoring dan evaluasi
35
konseling gizi
TOTAL NILAI
CAPAIAN KOMPETENSI (BK/MS/MP)**)

Keterangan:
*) Rentang nilai adalah 1-10.
**) Pilih salah satu berdasarkan kriteria capaian kompetensi.

KRITERIA CAPAIAN KOMPETENSI TOTAL NILAI

1 Belum kompeten (BK) = <34% dari total nilai 1-116

2 Mandiri dengan supervisi (MS) = 34-67 % dari total nilai 117-233

3 Mandiri penuh (MP) = >67% dari total nilai 234-350

26
Lampiran 3i.

FORMULIR
PENILAIAN KOMPETENSI TEKNIS AHLI GIZI
KOMPETENSI: 9. PENDOKUMENTASIAN ASUHAN GIZI

NO ITEM PENILAIAN NILAI*)

Asesi Asesor

1 Memahami dokumen-dokumen rekam medis yang perlu diisi

2 Memahami tujuan pendokumentasian kegiatan asuhan gizi

3 Melakukan pendokumentasian kegiatan skrining gizi

4 Melakukan pendokumentasian kegiatan pengkajian gizi

Melakukan pendokumentasian kegiatan penentuan diagnosis

5
gizi

Melakukan pendokumentasian kegiatan penentuan intervensi

6
gizi

Melakukan pendokumentasian kegiatan monitoring dan

7
evaluasi gizi

Melakukan pendokumentasian kegiatan monitoring dan

8
evaluasi gizi

TOTAL NILAI
CAPAIAN KOMPETENSI (BK/MS/MP)**)

Keterangan:
*) Rentang nilai adalah 1-10.
**) Pilih salah satu berdasarkan kriteria capaian kompetensi.

KRITERIA CAPAIAN KOMPETENSI TOTAL NILAI

1 Belum kompeten (BK) = <34% dari total nilai 1-28

2 Mandiri dengan supervisi (MS) = 34-67 % dari total nilai 29 -54

3 Mandiri penuh (MP) = >67% dari total nilai 55 - 80

27
Form 3j
FORMULIR
PENILAIAN KOMPETENSI TEKNIS AHLI GIZI
KOMPETENSI: 10. PENDIDIKAN/PENYULUHAN GIZI

NILAI*)
NO ITEM PENILAIAN
Asesi Asesor

I. PERSIAPAN/PERENCANAAN PENYULUHAN

Mampu merencanakan tema penyuluhan pada kelompok

1
masyarakat yang membutuhkan atau permintaan masyarakat

2 Mampu memastikan tempat dan waktu penyuluhan

3 Mampu merencanakan dan menyusun materi penyuluhan gizi

Mampu merencanakan metode dan membuat alat peraga yang

4
akan digunakan untuk kegiatan penyuluhan gizi

Mampu merencanakan evaluasi pelaksanaan penyuluhan gizi

5
(menyusun kuesioner evaluasi)

II. PELAKSANAAN PENYULUHAN GIZI

6 Perkenalan diri

7 Mampu menjelaskan tujuan dari penyuluhan gizi

8 Mampu menyampaikan isi materi penyuluhan

Mampu menggunakan alat peraga untuk pelaksanaan

9
penyuluhan gizi

III. EVALUASI

a. Evaluasi Pelaksanaan Penyuhan Gizi

Mampu mengevaluasi kegiatan penyuluhan gizi dengan

10
mengulangi bagian penting isi materi dalam penyuluhan gizi

Mampu mengevaluasi dengan menanyakan kembali apakah

11 kesimpulan dari penyuluhan gizi dapat dipahami
peserta/audien

Mampu mendokumentasikan kegiatan evaluasi penyuluhan

12
gizi

b. Evaluasi Hasil

13 Mampu melihat tingkat partisipasi peserta/audien

14 Mampu mengevaluasi kesesuaian materi

15 Mampu mengevaluasi metode dan media yang dipilih

16 Mampu mengevaluasi waktu yang digunakan

VIII. PENCATATAN DAN PELAPORAN

Mampu melakukan kegiatan pencatatan dan pelaporan

17
penyuluhan gizi

28
 TOTAL NILAI
CAPAIAN KOMPETENSI (BK/MS/MP)**)

Keterangan:
*) Rentang nilai adalah 1-10.
**) Pilih salah satu berdasarkan kriteria capaian kompetensi.

KRITERIA CAPAIAN KOMPETENSI TOTAL NILAI

1 Belum kompeten (BK) = <34% dari total nilai 1-56

2 Mandiri dengan supervisi (MS) = 34-67 % dari total nilai 57-113

3 Mandiri penuh (MP) = >67% dari total nilai 114-170

29
Lampiran 4.

KOP PERSAGI

PERSETUJUAN ASESMEN DAN KERAHASIAAN

Persetujuan Asesmen ini untuk menjamin bahwa Peserta telah diberi arahan secara rinci
tentang proses asesmen

Nama Asesi

Nama Asesor
1. Penyusunan standar makanan
2. Perencanaan menu
3. Menyelia proses pengolahan dan distribusi makanan
4. Menyelia keamanan pangan
5. Melakukan skrining gizi
Judul Unit Kompetensi 6. Pengkajian gizi
7. Penentuan diagnosis gizi,intervensi dan monitoring evaluasi
8. Konseling gizi
9. Pendokumentasian asuhan gizi
10. Pendidikan / penyuluhan gizi

Bukti yang akan

dikumpulkan :
Pelaksanaan asesmen akan dilaksanakan pada:
Hari/ Tanggal :
Tempat :
Asesi:
Saya setuju mengikuti asesmen dengan pemahaman bahwa informasi yang
dikumpulkan hanya digunakan untuk pengembangan profesional dan hanya dapat
diakses oleh orang tertentu saja.
Asesor:
Menyatakan tidak akan membuka hasil pekerjaan yang saya peroleh karena
penugasan saya sebagai asesor dalam pekerjaan asesmen kepada siapapun atau
organisasi apapun selain kepada pihak yang berwenang sehubungan dengan
kewajiban saya sebagai asesor yang ditugaskan oleh DPD PERSAGI DIY.

30
Tanda tangan Asesi : ………………………… Tanggal : ………………………………..

Tanda tangan Asesor : .……….……….……… Tanggal : ………………………………..

31
Lampiran 5.

KOP PERSAGI

BERITA ACARA KREDENSIAL

Pada hari ini ..........................., tanggal ......................................,

bulan.............................................., tahun
..................................................................... bertempat di
............................................................................................................ telah
dilaksanakan proses asesmen oleh Tim Asesor dari DPD PERSAGI DIY terhadap
Asesi Tenaga Gizi/Ahli Gizi sebanyak : ........( .....................) orang, atas nama:

1. ……………

2. ……………
3. ……………
4. dst.

Hasil asesmen dari masing-masing asesi dituangkan dalam Form 6/Keputusan dan
umpan balik asesmen (terlampir).

Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenarnya, untuk digunakan

sebagaimana mestinya.

Yogyakarta, ….........……………………..

Komite Tenaga Sub Komite Kredensial Asesor

Kesehatan Lain
Tanda tangan dan Tanda tangan dan Tanda tangan dan
nama terang nama terang nama terang

(_____________________) (___________________) (_____________________)

32
Lampiran 6.

KOP PERSAGI

KEPUTUSAN DAN UMPAN BALIK ASESMEN

Nama Asesi : Tanggal :

Nama Asesor : Waktu :
Jenjang Karir : Tempat :
Asesi

Kegiatan Bukti Pendukung Keputusan

pengumpulan
Bukti Kompeten Belum
Kompeten
Bukti Langsung Hasil Checklist Observasi

Bukti Tidak Logbook yang sudah

Langsung divalidasi asesor

Pelatihan/Trainning Record

Bukti Tambahan Uji Lisan: Hasil jawaban Asesi

Hasil Uji Tulis

Asesi telah diberikan umpan balik/ masukan dan Nama Asesi

diinformasikan hasil penilaian/ asesmen
kompetensi serta keputusan yang dibuat.
Tanda Tangan

Hari/ Tanggal/
Bulan/ Tahun

Saya telah mendapatkan umpan baik/ masukan Nama Asesor

terhadap bukti yang telah saya berikan serta
informasi mengenai hasil penilaian dan Tanda Tangan
penjelasan untuk keputusan yang dibuat.

Hari/ Tanggal/
Bulan/ Tahun

Catatan:

33
 USULAN REKOMENDASI ASESOR KREDENSIAL

Hasil Rekomendasi/
No. Jenis Kompetensi Keterangan
Asesmen*) Tindak Lanjut
Penyusunan standar
1.
makanan
2. Perencanaan menu
Menyelia proses pengolahan
3.
dan distribusi makanan
4. Menyelia keamanan pangan
5. Melakukan skrining gizi
6. Pengkajian gizi
Penentuan diagnosis gizi,
7. intervensi dan monitoring
evaluasi gizi
8. Konseling gizi
Pendokumentasian asuhan
9.
gizi
10. Pendidikan/penyuluhan gizi

Keterangan :
*) Diisi dengan MP (Mandiri Penuh), MS (Mandiri dengan supervisi),
BK (Belum Kompeten) atau TD (Tidak Dilakukan).

Khusus bagi pemohon rekredensial:

Usulan rekomendasi bagi yang bersangkutan (pilih salah satu):

1) kewenangan pelayanan gizi yang bersangkutan dilanjutkan.
2) kewenangan pelayanan gizi yang bersangkutan ditambah.
3) kewenangan pelayanan gizi yang bersangkutan dikurangi.

Yogyakarta, ................................................

Komite Tenaga Kesehatan Asesor Asesi

Lain

Tanda tangan dan nama Tanda tangan dan nama Tanda tangan dan nama
terang terang terang

(_____________________) (_____________________) (_____________________)

34
Lampiran 7.

KOP PERSAGI

SURAT REKOMENDASI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Jabatan :

Berdasarkan hasil asesmen oleh Tim Asesor dari DPD PERSAGI DIY pada hari
.................... tanggal ......................................... terhadap Asesi Tenaga Gizi/Ahli
Gizi atas nama:

Nama :
Jabatan :
Instansi :

Kami memberikan rekomendasi kepada yang bersangkutan sebagai berikut:

Hasil Rekomendasi/
No. Jenis Kompetensi Keterangan
Asesmen*) Tindak Lanjut
1. Penyusunan standar makanan
2. Perencanaan menu
Menyelia proses pengolahan
3.
dan distribusi makanan
4. Menyelia keamanan pangan
5. Melakukan skrining gizi
6. Pengkajian gizi
Penentuan diagnosis gizi,
7. intervensi dan monitoring
evaluasi gizi
8. Konseling gizi
Pendokumentasian asuhan
9.
gizi
10. Pendidikan/penyuluhan gizi

Keterangan :
*) Diisi dengan MP (Mandiri Penuh), MS (Mandiri dengan supervisi),
BK (Belum Kompeten) atau TD (Tidak Dilakukan).

Khusus bagi pemohon rekredensial:

Usulan rekomendasi bagi yang bersangkutan (pilih salah satu):

1) kewenangan pelayanan gizi yang bersangkutan dilanjutkan.
2) kewenangan pelayanan gizi yang bersangkutan ditambah.
3) kewenangan pelayanan gizi yang bersangkutan dikurangi.
35
Demikian surat rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Yogyakarta, ...........................................
Ketua Umum PERSAGI DPD DIY,

( ________________________________ )
No. KTA. .....................................

36
KONTRIBUTOR

Pengarah:

1. Hj. Tri Hartati, SKM, M.Kes

2. Joko Susilo, SKM, M.Kes

Tim Penyusun:

1. Bernadeth Dwi Wahyunani, S.Tr.Gz., RD.

2. Dr. Agus Wijanarka, S.Si.T., M.Kes
3. Nur Hidayat, SKM, M.Kes
4. Suseno, S.Gz., MPH.
5. Rina Oktasari, S.Si.T, M.Gizi
6. Ani Sholikhah, Amd.

37