PEMERINTAH KABUPATEN KLATEN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KEBONARUM
Alamat : Jl. Nila Pluneng Kebonarum
DINKES
Klaten Telp. (0272) 3356211
PUSKESMAS
KAB. KLATEN
KEBONARUM

Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Puskesmas (KMUP)

Kritera 5.1.1

Penanggung jawab UKM Puskesmas memenuhi persyaratan yang ditetapkan

dan melakukan peningkatan kompetensi agar dapat mengelola sesuai dengan
tujuan yang harus dicapai.

1. SK persyaratan kompetensi Penanggung- jawab UKM

2. SK penetapan Penanggung- jawab UKM
3. Hasil analisis kompetensi UKM
4. Rencana peningkatan kompetensi UKM
 PEMERINTAH KABUPATEN KLATEN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KEBONARUM
Alamat : Jl. Nila Pluneng Kebonarum
DINKES
Klaten Telp. (0272) 3356211
PUSKESMAS
KAB. KLATEN
KEBONARUM

Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Puskesmas (KMUP)

Kritera 5.1.2

Penanggungjawab UKM Puskesmas dan Pelaksana yang baru ditugaskan di

Puskesmas harus mengikuti kegiatan orientasi pelaksanaan UKM
Puskesmas agar memahami tugas pokok dan tanggung jawab.

1. SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban mengikuti upaya Puskesmas

orientasi
2. Kerangka acuan upaya Puskesmas orientasi UKM yang ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas
3. SPO pelaksanaan orientasi UKM (laporan pelaksanaan orientasi)
4. Bukti pelaksanaan orientasi UKM (laporan pelaksanaan orientasi)

5. Hasil evaluasi dan tindaka lanjut thd pelaksanaan orientasi UKM

PEMERINTAH KABUPATEN KLATEN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KEBONARUM
Alamat : Jl. Nila Pluneng Kebonarum
DINKES
Klaten Telp. (0272) 3356211
PUSKESMAS
KAB. KLATEN
KEBONARUM
 Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Puskesmas (KMUP)

Kritera 5.1.3

Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas menetapkan

tujuan dan tata nilai dalam pelaksanaan UKM Puskesmas yang
dikomunikasikan kepada semua pihak yang terkait dan kepada sasaran

1. Tujuan, sasaran, tata nilai upaya Puskesmas yang dituangkan dalam

kerangka acuan upaya Puskesmas UKM
2. Bukti pelaksanaan sosialisasi UKM
3. Hasil evaluasi dan tindaka lanjut thd sosialisasi tujuan, sasaran, dan tata
nilai

PEMERINTAH KABUPATEN KLATEN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KEBONARUM
Alamat : Jl. Nila Pluneng Kebonarum
DINKES
Klaten Telp. (0272) 3356211
PUSKESMAS
KAB. KLATEN
KEBONARUM

Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Puskesmas (KMUP)

Kritera 5.1.4
Penanggung jawab UKM Puskesmas bertanggung jawab terhadap pencapaian
tujuan, pencapaian kinerja, pelaksanaan, dan penggunaan sumber daya,
melalui komunikasi dan koordinasi yang efektif.

1. SPO pelaksanaan pembinaan UKM

2. Bukti pelaksanaan pembinaan UKM
3. Kerangka acuan pembinaan, dan bukti pembinaan UKM
4. Bukti pelaksanaan pembinaan dan jadual pelaksanaan pembinaan UKM
5. Kerangka acuan, tahapan, jadual kegiatan upaya Puskesmas, dan bukti
sosialisasi
6. SPO koordinasi lintas upaya Puskesmas dan lintas sektor UKM
7. Kerangka acuan upaya Puskesmas memuat peran lintas upaya
Puskesmas dan lintas sektor
8. SPO evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan komunikasi dan koordinasi
lintas upaya Puskesmas dan lintas sektor UKM
9. Hasil evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan komunikasi dan koordinasi
lintas upaya Puskesmas dan lintas sektor UKM

PEMERINTAH KABUPATEN KLATEN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KEBONARUM
Alamat : Jl. Nila Pluneng Kebonarum
DINKES
Klaten Telp. (0272) 3356211
PUSKESMAS
KAB. KLATEN
KEBONARUM

Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Puskesmas (KMUP)

Kritera 5.1.5

Penanggung jawab UKM Puskesmas mengupayakan minimalisasi risiko

pelaksanaan kegiatan terhadap lingkungan.
 1. Hasil identifikasi risiko terhadap lingkungan dan masyarakat akibat
pelaksanaan upaya UKM Puskesmas
2. Hasil analisis risiko
3. Rencana pencegahan dan minimalisasi risiko
4. Rencana upaya UKM Puskesmas pencegahan risiko dan minimalisasis
risiko dengan bukti pelaksanaan
5. Hasil evaluasi thd upaya UKM Puskesmas pencegahan dan minimalisasi
risiko
6. Bukti pelaporan dan tindak lanjut

PEMERINTAH KABUPATEN KLATEN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KEBONARUM
Alamat : Jl. Nila Pluneng Kebonarum
DINKES
Klaten Telp. (0272) 3356211
PUSKESMAS
KAB. KLATEN
KEBONARUM

Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Puskesmas (KMUP)

Kritera 5.1.6

Penanggung jawab UKM Puskesmas memfasilitasi pemberdayaan masyarakat

dan sasaran mulai dari perencanaan, pelaksanaan, sampai dengan evaluasi

1. SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban Penanggung- jawab dan

pelaksana untuk memfasilitasi peran serta masyarakat UKM
2. Rencana, kerangka acuan pemberdayaan masyarakat UKM
3. SPO pemberdayaan masyarakat UKM
4. SPO pelaksanaan SMD UKM
 5. Dokumentasi pelaksanaan SMD, dan hasil SMD UKM
6. SPO komunikasi dengan masyarakat dan sasaran upaya Puskesmas
UKM
7. Bukti perencanaan dan pelaksanaan upaya Puskesmas kegiatan
bersumber dari swadaya masyarakat/swasta

PEMERINTAH KABUPATEN KLATEN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KEBONARUM
Alamat : Jl. Nila Pluneng Kebonarum
DINKES
Klaten Telp. (0272) 3356211
PUSKESMAS
KAB. KLATEN
KEBONARUM

Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Puskesmas (KMUP)

Kritera 5.2.1

Rencana kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas terintegrasi dengan

rencana pelaksanaan UKM Puskesmas yang lain, dan disusun melalui proses
perencanaan Puskesmas dengan indikator kinerja yang jelas, dan
mencerminkan visi, misi, dan tujuan Puskesmas.

1. RUK Puskesmas dengan kejelasan kegiatan upaya Puskesmas UKM

2. RPK Puskesmas, dengan kejelasan kegiatan tiap upaya Puskesmas
UKM
3. RUK dan RPK UKM
4. Kerangka acuan upaya Puskesmas
5. Jadual kegiatan upaya Puskesmas
 PEMERINTAH KABUPATEN KLATEN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KEBONARUM
Alamat : Jl. Nila Pluneng Kebonarum
DINKES
Klaten Telp. (0272) 3356211
PUSKESMAS
KAB. KLATEN
KEBONARUM

Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Puskesmas (KMUP)

Kritera 5.2.2

Perencanaan kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas disusun

berdasarkan kebutuhan sasaran dan pihak-pihak terkait untuk peningkatan
status kesehatan masyarakat.

1. SPO dan Hasil kajian kebutuhan masyarakat UKM

2. SPO dan Hasil kajian kebutuhan sasaran UKM
3. Hasil analisis
4. RPK UKM Puskesmas
5. Jadual kegiatan upaya Puskesmas apakah sesuai dengan usulan
masyarakat/sasaran UKM
 PEMERINTAH KABUPATEN KLATEN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KEBONARUM
Alamat : Jl. Nila Pluneng Kebonarum
DINKES
Klaten Telp. (0272) 3356211
PUSKESMAS
KAB. KLATEN
KEBONARUM

Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Puskesmas (KMUP)

Kritera 5.2.3

Perencanaan kegiatan yang sedang dilaksanakan dapat direvisi bila perlu,

sesuai dengan perubahan kebijakan pemerintah dan/atau perubahan kebutuhan
masyarakat atau sasaran, serta usulan-usulan perbaikan yang rasional.
Penanggung jawab wajib memonitor pencapaian kegiatan, dan proses
pelaksanaan serta mengambil langkah tindak lanjut untuk perbaikan.

1. Hasil monitoring UKM

2. SPO monitoring UKM
3. Jadual dan pelaksanaan monitoring UKM
4. SPO pembahasan hasil monitoring UKM
5. Bukti pembahasan, rekomendasi hasil pembahasan UKM
6. Hasil penyesuaian rencana UKM
7. SPO perubahan rencana kegiatan upaya Puskesmas UKM
8. Dokumentasi hasil monitoring UKM
9. Dokumentasi proses dan hasil pembahasan UKM

PEMERINTAH KABUPATEN KLATEN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KEBONARUM
Alamat : Jl. Nila Pluneng Kebonarum
DINKES
Klaten Telp. (0272) 3356211
PUSKESMAS
KAB. KLATEN
 KEBONARUM

Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Puskesmas (KMUP)

Kritera 5.3.1

Uraian tugas Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan Pelaksana ditetapkan

oleh Kepala Puskesmas.

1. Dokumen uraian tugas Penanggung- jawab UKM

2. Dokumen uraian tugas pelaksana UKM
3. Isi dokumen uraian tugas penanggung jawab UKM
4. Isi dokumen uraian tugas pelaksana UKM
5. Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas UKM
6. Bukti pendistribusian uraian tugas UKM
7. Bukti pelaksanaan sosialisasi urairan tugas pada lintas upaya
Puskesmas
 PEMERINTAH KABUPATEN KLATEN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KEBONARUM
Alamat : Jl. Nila Pluneng Kebonarum
DINKES
Klaten Telp. (0272) 3356211
PUSKESMAS
KAB. KLATEN
KEBONARUM

Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Puskesmas (KMUP)

Kritera 5.3.2

Penanggung jawab dan pelaksana UKM Puskesmas melaksanakan tugas dan

tanggung jawab sesuai dengan uraian tugas

1. Hasil monitoring pelaksanaan uraian tugas Ka Pus

2. Hasil monitoring Penanggung jawab program UKM
3. Bukti tindak lanjut ka pusk
4. Bukti tindak lanjut penanggung jawab program UKM
 PEMERINTAH KABUPATEN KLATEN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KEBONARUM
Alamat : Jl. Nila Pluneng Kebonarum
DINKES
Klaten Telp. (0272) 3356211
PUSKESMAS
KAB. KLATEN
KEBONARUM

Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Puskesmas (KMUP)

Kritera 5.3.3

Uraian tugas dikaji ulang secara reguler dan jika perlu dilakukan perubahan

1. SK Kepala Puskesmas tentang kajian ulang uraian tugas UKM

2. SPO kajian ulang uraian tugas UKM
3. Bukti pelaksanaan kajian ulang dan Hasil tinjauan ulang
4. Uraian tugas UKM yang direvisi
5. Ketetapan hasil revisi uraian tugas UKM

PEMERINTAH KABUPATEN KLATEN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KEBONARUM
Alamat : Jl. Nila Pluneng Kebonarum
DINKES
Klaten Telp. (0272) 3356211
PUSKESMAS
KAB. KLATEN
 KEBONARUM

Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Puskesmas (KMUP)

Kritera 5.4.1

Penanggung jawab UKM Puskesmas membina tata hubungan kerja dengan

pihak terkait baik lintas program, maupun lintas sektoral

1. Hasil identifikasi pihak terkait dan peran masing-masing

2. Uraian peran lintas upaya Puskesmas untuk upaya UKM Puskesmas
3. Uraian peran lintas sektor untuk tiap upaya UKM Puskesmas
4. Kerangka acuan upaya Puskesmas memuat peran lintas upaya
Puskesmas dan lintas sektor
5. Bukti pelaksanaan pertemuan lintas upaya Puskesmas dan lintas sektor
 PEMERINTAH KABUPATEN KLATEN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KEBONARUM
Alamat : Jl. Nila Pluneng Kebonarum
DINKES
Klaten Telp. (0272) 3356211
PUSKESMAS
KAB. KLATEN
KEBONARUM

Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Puskesmas (KMUP)

Kritera 5.4.2

Dilakukan komunikasi dan koordinasi yang jelas dalam pengelolaan UKM

Puskesmas

1. SK Kepala Puskesmas tentang mekanisme komunikasi dan koordinasi

upaya UKM Puskesmas
2. SPO tentang mekanisme komunikasi dan koordinasi upaya UKM
Puskesmas
3. Bukti pelaksanaan komunikasi lintas upaya Puskesmas dan lintas sektor
UKM
4. Bukti pelaksanaan koordinasi UKM
5. Hasil evaluasi, rencana tindak lanjut, dan tindak lanjut thd pelaksanaan
koordinasi lintas upaya Puskesmas dan lintas sektor
 PEMERINTAH KABUPATEN KLATEN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KEBONARUM
Alamat : Jl. Nila Pluneng Kebonarum
DINKES
Klaten Telp. (0272) 3356211
PUSKESMAS
KAB. KLATEN
KEBONARUM

Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Puskesmas (KMUP)

Kritera 5.5.1

Peraturan, kebijakan, kerangka acuan, prosedur pengelolaan UKM

Puskesmas yang menjadi acuan pengelolaan dan pelaksanaan ditetapkan,
dikendalikan dan didokumentasikan

1. SK Kepala Puskesmas tentang pengelolaan dan pelaksanaan upaya

Puskesmas UKM
2. SPO pengelolaan dan pelaksanaan upaya Puskesmas UKM
3. Panduan Pengendalian dokumen Kebijakan
4. SPO Panduan Pengendalian dokumen Kebijakan
5. SPO Pengendalian dokumen eksternal dan pelaksanaan pengendalian
UKM
6. SPO Penyimpanan dan pengendalian arsip perencanaan dan
penyelenggaraan upaya Puskesmas UKM
7. Bukti Penyimpanan dan pengendalian arsip perencanaan dan
penyelenggaraan upaya Puskesmas UKM
 PEMERINTAH KABUPATEN KLATEN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KEBONARUM
Alamat : Jl. Nila Pluneng Kebonarum
DINKES
Klaten Telp. (0272) 3356211
PUSKESMAS
KAB. KLATEN
KEBONARUM

Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Puskesmas (KMUP)

Kritera 5.5.2

Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur evaluasi kepatuhan

terhadap peraturan, kerangka acuan, prosedur dalam pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas

1. SK Kepala Puskesmas tentang monitoring pengelolaan dan pelaksanaan

upaya Puskesmas.
2. Hasil monitoring pengelolaan dan pelaksanaan upaya Puskesmas.
3. SPO monitoring UKM
4. Jadual dan pelaksanaan monitoring UKM
5. Hasil monitoring UKM
6. Hasil evaluasi thd kebijakan dan prosedur monitoring UKM
 PEMERINTAH KABUPATEN KLATEN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KEBONARUM
Alamat : Jl. Nila Pluneng Kebonarum
DINKES
Klaten Telp. (0272) 3356211
PUSKESMAS
KAB. KLATEN
KEBONARUM

Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Puskesmas (KMUP)

Kritera 5.5.3

Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja UKM

Puskesmas yang dilaksanakan oleh Penanggung jawab

1. SK evaluasi kinerja upaya UKM Puskesmas

2. SPO evaluasi kinerja upaya UKM Puskesmas
3. Hasil evaluasi thd kebijakan dan prosedur evaluasi upaya UKM
Puskesmas
 PEMERINTAH KABUPATEN KLATEN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KEBONARUM
Alamat : Jl. Nila Pluneng Kebonarum
DINKES
Klaten Telp. (0272) 3356211
PUSKESMAS
KAB. KLATEN
KEBONARUM

Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Puskesmas (KMUP)

Kritera 5.6.1

Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan

monitoring terhadap UKM Puskesmas secara periodik.

1. SPO monitoring kesesuaian proses pelaksanaan upaya UKM

Puskesmas kegiatan
2. Hasil monitoring, rencana tindak lanjut dan bukti tindak lanjut hasil
monitoring UKM
3. Dokumentasi hasil monitoring dan tindak lanjut UKM

PEMERINTAH KABUPATEN KLATEN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KEBONARUM
Alamat : Jl. Nila Pluneng Kebonarum
DINKES
Klaten Telp. (0272) 3356211
PUSKESMAS
KAB. KLATEN
KEBONARUM
 Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Puskesmas (KMUP)

Kritera 5.6.2

Penanggung jawab UKM Puskesmas menunjukkan akuntabilitas dalam

mengelola dan melaksanakan UKM Puskesmas, dan memberikan
pengarahan kepada pelaksana sesuai dengan tata nilai, visi, misi, dan
tujuan Puskesmas.

1. SPO pengarahan kepada pelaksana UKM

2. Bukti pelaksanaan kajian UKM
3. Bukti pelaksanaan tindak lanjut UKM
4. Dokumentasi hasil kajian dan pelaksanaan tindak lanjut UKM
5. Bukti pelaksanaan pertemuan penilaian kinerja UKM

PEMERINTAH KABUPATEN KLATEN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KEBONARUM
Alamat : Jl. Nila Pluneng Kebonarum
DINKES
Klaten Telp. (0272) 3356211
PUSKESMAS
KAB. KLATEN
KEBONARUM

Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Puskesmas (KMUP)

Kritera 5.6.3
 Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan
pertemuan penilaian kinerja secara periodik.

1. Hasil penilaian kinerja UKM

2. Kerangka acuan penilaian kinerja UKM
3. SPO pertemuan penilaian kinerja UKM
4. Bukti pelaksanaan pertemuan UKM
5. Bukti tindak lanjut, laporan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/kota

PEMERINTAH KABUPATEN KLATEN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KEBONARUM
Alamat : Jl. Nila Pluneng Kebonarum
DINKES
Klaten Telp. (0272) 3356211
PUSKESMAS
KAB. KLATEN
KEBONARUM

Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Puskesmas (KMUP)

Kritera 5.7.1

Hak dan kewajiban sasaran ditetapkan dan disosialisasikan kepada sasaran

serta semua pihak yang terkait, dan dilaksanakan dalam pelaksanaan
UKM Puskesmas
.
1. SK hak dan kewajiban sasaran upaya UKM Puskesmas
2. SPO sosialisasi hak dan kewajiban sasaran UKM

PEMERINTAH KABUPATEN KLATEN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KEBONARUM
Alamat : Jl. Nila Pluneng Kebonarum
DINKES
Klaten Telp. (0272) 3356211
PUSKESMAS
KAB. KLATEN
KEBONARUM

Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Puskesmas (KMUP)

Kritera 5.7.2

Ada aturan yang jelas yang mengatur perilaku Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana dalam proses pengelolaan dan pelaksanaan
kegiatan. Aturan tersebut mencerminkan tata nilai, visi, misi, dan tujuan
Puskesmas serta tujuan dari masing-masing UKM Puskesmas.

1. SK aturan, tata nilai, budaya dalam pelaksanaan upaya UKM Puskesmas

2. Bukti tindak lanjut UKM