DINAS KESEHATAN KABUPATEN LAMPUNG SELATAN

UPT PUSKESMAS RAWAT INAP PENENGAHAN

Jl. Lintas Sumatera km. 59 Desa Pasuruan Kode Pos 35591

VISUM ET REPERTUM
Nomor : LP /B-81 / II/2019/LPG/LAMSEL/PENENGAHAN

Pro Justitia
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : dr. ADE NURJANAH
SIP : 503/1013/SIP/DU/IV.03/VIII/2018
Jabatan : DOKTER PUSKESMAS PENENGAHAN
KEC. PENENGAHAN, KAB. LAMPUNG SELATAN

Berdasarkan surat permintaan Visum et Repertum tanggal 31 Oktober 2018 nomor LP/
/IX/2018/LPG/LAMSEL/SEK PNGH, yang ditandatangani oleh WAHYU ADI TAMA, AIPTU NRP.
74010406 selaku penyidik----------------------------------------------------------------------------------------
Menyatakan bahwa, pada tanggal 31 Oktober 2018 pukul 21.30 WIB di Puskesmas Penengahan
Kecamatan Penengahan, oleh dr.Ade Nurjanah telah diperiksa seorang pasien :--------------------------------

Nama : ERNAWATI Binti ABDUL JABAR

Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 56 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Kebangsaan : Indonesia
Alamat : Desa Suka Baru RT 03 RW 01 Kec.Penengahan Kab.Lampung Selatan

Dengan hasil pemeriksaan fisik sebagai berikut :

1. Korban datang dalam keadaan sadar dengan keadaan umum baik-----------------------------------------
2. Pada dahi kanan bagian atas terdapat luka terbuka ukuran lima koma nol sentimeter kali nol koma
lima sentimeter kedalaman nol koma lima sentimeter, tepi tidak rata, disertai darah dengan jumlah
sedikit berwarna merah segar-----------------------------------------------------------------

Kesimpulan :----------------------------------------------------------------------------------------------------------
Korban adalah seorang perempuan 56 tahun datang dalam keadaan sadar dengan keadaan umum baik
berdasarkan pemeriksaan ditemukan satu luka terbuka pada dahi kanan bagian atas-----------

Cedera tersebut disebabkan oleh benda tumpul dan cedera tersebut tidak menimbulkan penyakit, cacat
atau halangan dalam menjalankan aktivitas sehari-hari.--------------------------
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN LAMPUNG SELATAN
UPT PUSKESMAS RAWAT INAP PENENGAHAN
Jl. Lintas Sumatera km. 59 Desa Pasuruan Kode Pos 35591

VISUM ET REPERTUM
Nomor : LP / / X/2018/LPG/LAMSEL/SEK PNGH

Demikianlah pernyataan ini dibuat dengan sungguh-sungguh dengan mengingat sumpah jabatan untuk
dapat dipergunakan oleh berwenang sebagaimana mestinya.---------------------------------

Penengahan, 31 Oktober 2018

Dokter Puskesmas Penengahan
Kecamatan Penengahan,

dr. ADE NURJANAH

SIP: 503/1013/SIP/DU/IV.03/VIII/2018