PROPOSAL

PENCAIRAN DANA

Oleh :

Nama : Rahmi Astuti

Nim : 1520101

STKIP : ADZKIA PADANG

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN GURU SEKOLAH DASAR

SEKOLAH TINGGI KEGURUAN ILMU PENDIDIKAN

ADZKIA PADANG

2016
 Padang, 17 Agustus 2016
Nomor :
Kepada Yth,
Lampiran : 1(Satu) Berkas
PASNAS
Perihal : Permohonan
Di
Padang

Dengan hormat,
Saya mendo’akan bapak agar selalu berada dalam keadaan sehat wala’fiat dan sukses
dalam menjalankan aktivitas sehari-hari. Amin ya robala’lamin.
Saya yang bertanda tangan dibawah ini adalah:

Nama : Rahmi Astuti

Tempat / tgl lahir : Inderapura/26 Agustus 1996
Pekerjaan : Mahasiswi program studi pendidikan guru sekolah dasar
SEKOLAH TINGGI KEGURUAN ILMU PENDIDIKAN STKIP
ADZKIA PADANG SUMATRA BARAT
Agama : Islam
Hp : 082386864892
Dengan ini memberitahukan kepada Bapak bahwa saya pada saat ini terdaftar sebagai
mahasiswi program studi pendidikan guru sekolah dasar S1 STKIP ADZKIA
PADANG sumatra barat pada semester 3. Dalam menjalani perkuliahan mengalam
kesulitan biaya, maka dengan ini memohon kepada Bapak agar sekiranya dapat
memberikan Beasiswa Bantuan pendidikan kepada saya untuk keperluan studi di
kampus yang sedang saya jalani.
Dengan surat permohonan ini saya buat, besar harapan saya sekiranya Bapak
mempertimbangkan permohonan ini.

Permohonan

(RAHMI ASTUTI)
 SURAT PERNYATAAN

BELUM PERNAH MENERIMA BANTUAN SOSIAL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RAHMI ASTUTI

Alamat : Inderapura, hilalang pesisir selatan

Jabatan :-

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : RAHMI ASTUTI

Alamat : Inderapura, hilalang pesisir selatan

Belum pernah menerima Bantuan Sosial sejenisnya, untuk kegiatan atau sarana yang
sama pada tahun sebelumnya, baik berupa uang, jasa maupun barang dari pemerintah
provinsi Sumatra Barat. Demikian pernyataan ini dibuat guna keperluan pencairan
dana Bantuan Sosial dari pemerintah provinsi Sumatra Barat Tahun Anggaran..... dan
apabila dikemudian hari terbukti pernyataan kami ini ternyata tidak benar, maka kami
sanggup mengembalikan bantuan yang kami terima ini ke Rekening kas umum
Daerah Provinsi Sumatra Barat dan bersedian meneriman sanksi sesuai peraturan
yang berlaku.

Padang, 17 Agustus 2016

Pemohonan

(RAHMI ASTUTI)
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Saya yang bertanda tangn dibawah ini :

Nama : RAHMI ASTUTI
Umur : 20
Jabatan dalam organisasi : Anggota PMI
No KTP/SIM : 1301016608960004
Alamat : Inderapura, hilalang pesisir selatan
Dalam rangka mempergunakan dan mempertanggung jawabkan penerimaan bantun
sosial dari Gubernur Sumatra Barat, dengan ini menyatakan bahwa saya:
1. Saya akan bertanggung jawab sepenuhnya terhadap penggunaan dana bantuan
Gubernur Sumatra Barat sesuai ketentuan yang berlaku.
2. Isi dan penjelasan didalam usulan atau proposal dan dokumen lainnya
termasuk nomor rekening Bank sepenuhnya menjadi tanggung jawab pengaju
atau penerima bantuan.
3. Saya bersedia memenuhi kewajiban saya untuk menyiapkan surat pertanggung
jawaban (SPJ) selengkapnya dan memberikan laporan penggunaan dana
bantuan kepada Gubernur cq. Bendarahara pengeluaran atau bantuan DPKD
Provisi Sumatra Barat, paling lambat 1(satu) bulan setelah bantuan diterima.
Bila saya tidak dapak memenuhi, saya bersedia dituntut sesuai ketentuan
perundang-undang yang berlaku oleh pejabat yang berwewenang.
4. Surat pernayataan ini dibuat rangka 3(tiga) dengan perincian sebagai berikut:
a. Lembaran pertama bermaterai Rp. 6000,- untuk Gubernur cq. Bendaraha
pengeluaran atau bantuan DPKD Provinsi Sumatra Barat.
b. Lembaran kedua untuk membuat pernyataan bertanggung jawab
c. Arsip
5. Apabila dikemudian hari terjadi kekeliruan diluar dari pernyataan tersebut
diatas akan menjadi tanggung jawab sepenuhnya bagi sipenerima bantuan.

Demikianlah surat pernayataan bertanggung jawab ini dibuat untuk dapat

dipergunakan seperlunya.
Padang, 17 Agustus 2016

(RAHMI ASTUTI)
 FAKTA INTEGRITASI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : RAHMI ASTUTI

Umur : 20

Jabatan dalam Organisasi : Anggota PMI

No KTP/SIM : 1301016608960004

Alamat : Inderapura, hilalang pesisir selatan

Dalam rangka mempergunakan dan mempertanggung jawabkan penerimaan Bantuan

Sosial dari Pemerintah Provinsi Gubernur Sumatra Barat, dengan ini menyatakan
bahwa saya:

1. Tidak akan melakukan pratek KKN

2. Akan melaporkan kepada pihat yang berwajib/berwenang, apabila
mengetahui ada indikasi KKN didalam proses penggunaan dana hibah
yang diberikan oleh pemerintah Daerah
3. Dalam mempergunakan Dana Bantuan Sosial ini, saya berjanji akan
melaksanakannya secara bersih, secara optimal untuk memberikan hasil
kerja terbaik dari penggunaan Dana Bantuan Sosial ini sesuai dengan yang
ada dalam Rencana Anggaran Biaya (RAB)
4. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam fakta
Integritas ini, saya bersedia dikenalkan sanksi moral, Administrasi serta
dituntut ganti rugi dan pinada sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undang yang berlaku.

Padang, 17 Agustus 2016

(RAHMI ASTUTI)
LAMPIRAN ANGGARAN DANA SELAMA SATU TAHUN

NO URAIAN SATUAN (RP) JUMLAH (RP)

1. Uang semester 1 tahun RP. 2.120.000 RP. 4.240.000

2. Uang study tour RP. 150.000 RP. 1.800.000

3. Perlengkapan (beli buku + RP. 800.000 RP. 7.200.000

uang saku )
4. Uang kas + HIMA RP. 75.000 RP. 900.000

JUMLAH RP. 3.145.000 RP. 6.290.000

Padang, 17 Agustus 2016

Pemohonan

(RAHMI ASTUTI)
LAMPIRAN ANGGARAN DANA SELAMA SATU TAHUN

NO URAIAN SATUAN (RP) JUMLAH (RP)

1. Uang semester 1 tahun RP. 3.500.000 RP. 6.500.000

2. Uang study tour RP. 400.00 RP. 4.800.000

3. Perlengkapan (beli buku + RP. 1.800.000 RP. 21.600.000

uang saku )
4. Uang kas + HIMA RP. 300.000 RP. 3.600.000

JUMLAH RP. 6.000.000 RP. 12.000.000

Padang, 17 Agustus 2016

Pemohonan

(RAHMI ASTUTI)