Lampiran I

FORM KRONOLOGIS PESERTA KEJADIAN TRAUMA

Nama :

No Kartu :

No Telp :

Alamat :

Status Pekerjaan :

Tanggal dan Jam Kejadian :

Lokasi Kejadian :

Rincian Kronologis :

Dengan ini saya menyatakan bahwa informasi yang saya sampaikan diatas adalah benar
dan saya bertanggungjawab mutlak secara hukum jika dikemudian hari terbukti
keterangan saya tersebut adalah keterangan palsu.

Bayung Lencir, …………………………….. 20

Materai
6000

( )
NB : Materai digunakan hanya untuk pasien rawat inap