No. Anggota: ..................................................

*diisi oleh sekretariat

Sekretariat : Graha Arda, Lt.2 Jl. HR Rasuna Said Kav B-6, Jakarta 12910,
Tlp / Fax : 021-520 1146 l Email: sekretariat@perhumas.or.id
http://www.perhumas.or.id

FORMULIR KEANGGOTAAN PERHUMAS

isi dengan huruf CETAK / fill in with BLOCK Letters
01 Nama sesuai KTP/Paspor/KTM :
Name based on ID …………………………………………………………………………………………………………
Card/Passport/Student Card
02 Tempat / Tanggal lahir
Place/Date of Birth : ................................../......... / .....… / …………… (DD/MM/YYYY) L/M P/F

03 Alamat Rumah :
Home Adress …………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………
:
Telp / Fax: ……………………….....................… HP : ……….…................…………............

Email (Personal) :………………………………………………………………………….

04 Pendidikan Terakhir :
Educational Background ………………………………………………………………………………………………………..

05 Nama Instansi / Perusahaan :

………………………………………………………………………………………………………..
06 Alamat Instansi / Perusahaan :
Address of Institution/Company …………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………
:
Telp / Fax : …………..................……………………..………………………………………....

Emai(office) : …………………………………………..……………………………………………
07 Bidang Instansi/Perusahaan :
Field of Institution/Company …………..................……………………..………………………………………............................
08 Status Pembayaran Tunai / Cash Transfer / Transferred

Tgl Transfer :……………………………… No.Rek Pengirim : …………………………………

Transfer Date (MM/DD/YYYY) Sender Account Number

Jakarta.. .…… / ………..……. / …………

Pemohon/Aplicant

(Nama & tanda tangan / Name & Signature)

SYARAT KEANGGOTAAN
1. Melampirkan fotokopi Identitas diri yang masih berlaku berikut 2 (dua) lembar pasphoto ukuran 4X6 (berwarna)
2. Melunasi iuran anggota sebesar:
MAHASISWA = Rp. 200.000,- (Dua Ratus Ribu Rupiah)/tahun atau Rp. 400.000,- (Empat Ratus Ribu Rupiah)/3 tahun.
UMUM Rp. 400.000 (Empat Ratus Ribu Rupiah)/tahun atau Rp. 1.000.000,- (Satu Juta Rupiah)/3 tahun
3. Transfer ke rekening nomor 121.000.455555.7 atas nama PERHUMAS Bank Mandiri Cab Kebon Sirih. Bukti transfer di kirim e-mail ke
membership@perhumas.or.id / sekretariat@perhumas.or.id / perhumasindonesia@gmail.com
/abp.180315